Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Высшие мозговые функции человека, их нормальное протекание и изменения, возникающие при патологических процессах, являются темой многочисленных исследований [1,2,3,4,5]. Оценка состояния когнитивной сферы, в настоящее время прочно вошла в арсенал развернутого неврологического обследования пациента. Широко распространены скрининговые нейропсихологические шкалы для выявления в условиях короткого тестирования наиболее заметных изменений высших мозговых функций (ВМФ) [M.F.Folsteinetal., 1975, B. Duboisetal., 1999, Shulman 1993, Z.Nasreddine MD etal., 2004]. Менее доступен по выполнению золотой стандарт диагностики когнитивных расстройств – развернутое нейропсихологическое тестирование, дающее наиболее полную картину нарушений ВМФ. В то же время, эта картина в основном имеет характер качественного описания и всецело зависит от уровня оценивающего нейропсихолога-рейтора. Поэтому создание методик объективной оценки когнитивных расстройств, имеющих измеряемый результат, высокую релиабильность показателей тестирования составляет важную задачу.

Дифференцированная оценка функций различных отделов коры – не менее важная задача, поскольку позволяет провести качественный и ранний диагноз различных по своей этиологии и патогенезу состояний от доброкачественного когнитивного снижения до тяжелой нейродегенеративной патологии, такой как болезнь Альцгеймера. В условиях патологии при очаговом поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушария) возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий [6]. При цереброваскулярной патологии первичные нарушения праксиса, гнозиса, памяти в целом менее характерны, чем при нейродегенеративных нарушениях топически ориентированных на выше описанные функциональные области [3, 4, 7]. Они наблюдаются в случаях, когда имеется нарушение кровообращения в задней мозговой артерии с поражением зоны стыка затылочной, теменной и височной долей головного мозга, что и приводит к нарушениям восприятия пространственных отношений, конструктивной деятельности.

В имеющихся валидизированных психометрических шкалах относительно мало внимания уделяется оценке зрительного гнозиса. Существующие способы оценки зрительного гнозиса в основном опираются на методы классического нейропсихологического обследования, такие как пробы на конструирование из кубиков Кооса [S.Kohs., 1923], исследующие особенности пространственного мышления, способность к анализу и синтезу пространственных структур; проба на изображение трехмерного объекта [6], исследующие сформированность зрительно-пространственных представлений и зрительно-моторной координации; пробы на запоминание невербализуемых фигур [Л.И. Вассерман с соавт., 1997], позволяющие оценить особенности зрительно-пространственной памяти; пробы на понимание сложных логико-грамматических конструкций [2]. Недостатком существующих методов является отсутствие объективной регистрации зрительного дефекта, трудно измеряемый характер результатов исследования [5]. Таким образом, оценка состояния зрительно-пространственных функций как при нормальном старении, так и при патологии головного мозга имеет важное дифференциально-диагностическое и прогностическое значение [5].

Цель исследования:разработать диагностический метод и оценить зрительный гнозису здоровых испытуемых и пациентов, перенесших инсульт, в среднем и пожилом возрасте с использованием метода трехмерного узнавания предмета.

Материалы и методы исследования:исследование проводилось на базе кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Центра неврологии и нейрореабилитации Сибирского клинического центра, ФГБУЗ ФМБА России.

В исследовании участвовали 58 испытуемых (31 женщина и 27 мужчин), среднего и пожилого возраста сохранным зрением, праворукие, уровнем образования не ниже среднего.Среди них I группа – лица с нормальным когнитивным статусом29 испытуемых (20 женщин и 9 мужчин), средний возраст (54,69±8,02), II группа – пациенты, в количестве 29 человек (18 мужчин, 11 женщин), средний возраст (63,93±6,99),перенесшие инсульт с нарушением высших мозговых функций в стадии умеренных когнитивных нарушений и легкой деменции.

Уровень когнитивных расстройств был подтвержден краткой шкалой оценки психического статуса (MMSE), [M.F.Folsteinetal., 1975],батареей лобной дисфункции (FAB) [B. Duboisetal., 1999], тестом рисования часов(CDT) [Shulman 1993], монреальской шкалой оценки когнитивных функций (MOCA) [Z.Nasreddine MD etal., 2004].

Оценка зрительно-пространственного и предметного восприятия проводилась с использованием авторского компьютеризированного метода трехмерного узнавания предметов.

В основе метода используется тестирование зрительного гнозиса в форме компьютернойпрограммы, содержащей задания различной сложности, исследующие предметный гнозис, пространственные представления и пространственное воображение. Оцениваемыми диагностическими критериями являлись:скорость узнавания предмета в различных проекциях, угол расположения в осях Х, Y, Z, в момент узнавания, фиксируемые с помощью компьютерной программы (рис 1.). Большое количество и разнообразие стимульного материала, предъявляемого в представленном методе, исключало случайный характер выявляемых изменений. В ходе тестирования обследуемому предъявлялись задания на узнавание как двухмерных, так и трехмерных объектов, оценивалось узнавание объектов различной частоты встречаемости в повседневной жизни.

 

а)                                                                               б)

Рис.1. Внешний вид компьютеризированной программы диагностики зрительного гнозиса, а – трехмерное изображение, б – плоскостное (двумерное) изображение

В ходе исследования пациенту на экране монитора предъявляются изображения предметов, которые оценивающий специалист-нейропсихолог медленно поворачивает поочередно в разных плоскостях, до того момента, пока не произойдет узнавание. Все диагностические объекты являлись предметами окружающей обстановки. Для анализа данных использовался пакет прикладных программ Statsoft STATISTICA 7.

Результаты и обсуждение

Изначально проведена сравнительная характеристика узнавания наиболее простых –плоскостных (двумерных) изображений (рис 1б.).

В результате выявлено, что узнавание плоскостных изображений здоровымилицами и пациентами, перенесшими инсульт, не имеет различий по угловым показателям, с уровнем p>0,05 по критерию Манна-Уитни.

Так, уздоровых лиц и пациентов,перенесших инсульт в среднем и пожилом возрасте, узнавание двухмерных объектов происходило практически сразу после предъявления, при минимальном значении угла поворота фигуры, стремящемся к 0 градусов по осям Х, Y, Z (рис. 2).

Рис.2.Проекция узнавания двумерногоизображения при углах поворота по осиХ 3°, по оси Y 6°, по оси Z 3° пациентом, перенесшим инсульт

Исследование же временны́х показателей (скорость узнавания) плоскостных объектов – привело к следующим результатам (таб.1).

 

Таблица 1

Сравнительная характеристика временных показателей узнавания предметов обстановки квартиры здоровыми и больными испытуемыми

в среднем и пожилом возрасте

Показатели времени (секунды)	Здоровые испытуемые	Больные перенесшие инсульт	Уровень р
	Me [25;75]	Me [25;75]
Ключ	3 [3;4]	3 [3;7]	0,92
Книга	3 [3;4]	6 [4;14]	<0,001
Розетка	4 [3;5]	12 [5;26]	<0,001
Сковорода	3 [2;4]	5 [4;8]	<0,001

*статистически значимыми считались различия при уровне p<0,05, критерий Манна-Уитни

 

Из таблицы 1 следует, выявлены статистически значимые различия скорости узнавания плоских двумерных предметов между I и II группами обследуемых. Больные, перенесшие инсульт, узнают простые плоскостные изображения на 1-8 секунд позднее,чем здоровые обследуемые соответствующего возраста. Поскольку пациенты, включенные в исследование, не имели непосредственного поражения затылочной коры, выявленные изменения могут объясняться нейродинамическими нарушениями зрительно-перцептивной деятельности.

Следующим этапом исследования была оценка узнавания трехмерных пространственных объектов испытуемыми I и II групп наблюдения (таб.2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика узнавания предметов обстановки квартиры здоровыми испытуемыми и пациентами, перенесшими инсульт

 

Вид узнаваемого предмета / плоскость узнавания	Здоровые испытуемые, значение углов узнавания	Пациенты перенесшие инсульт, значения углов узнавания	Уровень р
	Me [25; 75]	Me [25; 75]
Будильник / ось X	290 [285; 295]	305[286;317]	0,059
Будильник / ось Y	331[325; 346]	355[324; 358]	0,058
Будильник / ось Z	292[286; 298]	309[291; 358]	0,003
Дверь /ось X	26[20; 66]	281[46; 325]	0,007
Дверь / осьY	11[9;324]	353[60; 359]	0,004
Дверь / ось Z	26[21;74]	77[31; 360]	0,037
Диван / ось X	37[26; 58]	82[33; 321]	0,013
Диван / ось Y	9[4; 313]	309[299; 328]	0,006
Диван / ось Z	34[24; 63]	65[30; 87]	0,085
Лампочка / ось X	44[27; 56]	75[60; 323]	<0,001
Лампочка / ось Y	12[9; 351]	346[311; 356]	0,053
Лампочка / ось Z	47[34; 56]	68[32; 350]	0,004
Стол / ось X	37[24; 51]	296[65; 322]	<0,001
Стол / ось Y	9[7; 14]	358[312; 360]	<0,001
Стол / ось Z	36[24; 47]	307[65; 360]	<0,001
Телевизор / ось X	297[280; 360]	289[278; 325]	0,089
Телевизор / ось Y	303[290; 323]	325[307; 359]	0,006
Телевизор / ось Z	278[190; 285]	284[32; 360]	0,196
Холодильник / ось X	78[63; 308]	317[299; 339]	0,002
Холодильник / ось Y	317[232; 328]	354[340; 360]	<0,001
Холодильник / ось Z	84[66; 287]	349[283; 360]	<0,001

*статистически значимыми считались различия при уровне p<0,05, критерий Манна-Уитни

Таким образом, имелись статистически значимые различия угла узнавания трехмерных объектов пациентами и здоровыми лицами в разных осях представления.В целом, узнавание объемных изображений у пациентов, перенесших инсульт, происходило при большем значении угла обзора, чем у здоровых лиц в среднем на 49% по осиX, на 41% по оси Y и на 36% по оси Z.

Заключение

Таким образом, в результате нашего исследования создан оригинальный методоценки зрительно-пространственного восприятия с использованием трехмерного узнавания предметов. Установлено, что в норме узнавание плоскостных изображений происходит достаточно быстро, со 2-3 секунды предъявления, и при минимальном угле поворота фигуры(1-6 градусов). Сравнение узнавания предметов различной сложности здоровыми пожилыми лицами и пациентами, перенесшими инсульт, позволило выявить существенные различия.Получены данные, свидетельствующие о замедлении узнавания двухмерных объектов у пациентов, перенесших инсульт по сравнению со здоровыми лицами.

Получены объективные данные, свидетельствующие о снижении зрительного гнозиса при узнавании трехмерных объектов у пациентов, перенесших инсульт в сравнении со здоровыми лицами сходной возрастной категории. Этот факт может свидетельствовать о большей чувствительности предлагаемого метода оценки зрительно-пространственного гнозиса в сравнении с классическими «бумажными» тестами оценки оптико-пространственных функций, основанными на узнавании плоскостных объектов у пожилых пациентов.

Большое разнообразие стимульного материала, обеспечиваемого компьютеризированной программой позволяет подтвердить достоверность выявленных закономерностей. Метод оказался простым в использовании, за время применения побочных эффектов не выявлено.

Целью дальнейших исследованийявляетсяоценка реабилитационных возможностейпредлагаемогометода,у пациентов с очаговыми поражениями мозга.

Рецензенты:

Дмитренко Д.В., д.м.н., доцент кафедры медицинской генетики иклинической нейрофизиологии института последипломного образованияКрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-ЯсенецкогоМинздрава России, г.Красноярск;

Петрова М.М., д.м.н., проректор по научной работе КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО, г.Красноярск.