Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ВАРИАНТА АНАЛЬГОСЕДАЦИИ С СОХРАНЕННЫМ СОЗНАНИЕМ В АМБУЛАТОРНОЙ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ

Мясникова В.В. 1, 2 Сахнов С.Н. 1, 2 Битюков Ю.В. 1 Дереза С.В. 1 Кузнецов И.В. 1
1 КФ ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Федорова Минздрава России»
2 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России
Аннотация. Использование опиатов в качестве компонента упреждающей анальгезии связано с риском развития пролонгированной депрессии дыхания, брадикардии, миоза, затрудняющего работу хирурга, а также тошноты и рвоты, повышающих риск офтальмологических осложнений. Нами предложен альтернативный вариант упреждающей анальгезии на базе нефопама. Проведено проспективное сравнительное исследование эффективности схем упреждающей аналгезии и седации при катарактальных и антиглаукоматозных операциях. Исследованы параметры гемодинамики, газообмена, эффективности седации и обезболивания в трёх эквивалентных группах пациентов с анальгоседацией на базе нефопама и кеторолака (1-я группа), нефопама и парацетамола (2-я группа) и трамадола (3-я группа); дополнительно во всех группах вводился дроперидол в дозе 1,25 мг. Выявлено, что анальгетический эффект нефопама (в дозе 10 мг) в сочетании с перфалганом или кеторолаком сравним с эффектом трамадола. Предложенные дозы дроперидола хорошо нивелируют симпатомиметические эффекты нефопама. Анализ частоты критических инцидентов выявил достоверно меньшее количество таких осложнений, как брадикардия, окулокардиальный синдром и артериальная гипертензия в группах с применением нефопама.
нефопам
трамадол
упреждающая анальгоседация
амбулаторная офтальмохирургия
1. Морган-мл. Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. Книга 1-я / Д.Э. Морган-мл., М.С. Михаил / под ред. академика РАМН А.А. Бунатяна, к.м.н. А.М. Цейтлина; пер. с англ. – СПб.: ЗАО «Изд-во БИНОМ», 2001. – 232 с.
2. Гаджимурадов К.Н., Хагвердиев Ф.Т. Обеспечение безопасности пациентов при витреоретинальных операциях / К.Н. Гаджимурадов, Ф.Т. Хагвердиев // Вестник проблем биологии и медицины. – 2015. – Вып. 3. – Т.2. (123). – С.17-22.
3. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунатяна, В.М. Мизикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1104 с.
4. Stubhaug A. et al. Methylprednisolone and ketorolac rapidly reduce hyperalgesia around a skin burn injury and increase pressure pain thresholds. Acta Anaesth. Scand. 2007. 51, pp. 1138–1146.
5. Тахчиди Х.П., Сахнов С.Н., Мясникова В.В. и др. Анестезия в офтальмологии. М.: МИА, 2007. – С.90-91.
6. Хмельницкий И.В., Горбачев В.И., Маньков А.В., Горбачева С.М. Особенности анестезиологического пособия в амбулаторной практике // Вестник интенсивной терапии. – 2015. – № 2. – С.50-56.
7. Laulin J.-Petal. Theroleofketamineinpreventingfentanylunducedhyperalgesiaandsubsequent acute morphine tolerance. // Anesth. Analg. 2002. 94, pp. 1263–1269.
8. Charles S., Fanning G.L. Anesthesia considerations for vitreoretinal surgery /Edited by Moster M.R., Azuara-Blanco A. Ocular Anesthesia // Оphthalmol. Clin. N. Am., Vol. 19 (2006), Issue 2, pp. 239-243.
9. Saïas T., Gallarda T. Paradoxical aggressive reactions to benzodiazepine use: a review (French) // Encephale (2008) 34 (4): 330–6. DOI:10.1016/j.encep.2007.05.005. PMID 18922233.
10. Rosland J.H., Hole K. The effect of nefopam and its enantiomers on the uptake of 5-hydroxytryptamine, noradrenaline and dopamine in crude rat brain synaptosomal preparations // J. Pharm. Pharmacol. 1990; 42(6): 437-8 DOI: 10.1111/j.2042-7158.1990.tb06587.x.
11. Novelli A., Diaz-Trelles R., Groppetti A., et al. Nefopam inhibits calcium influx, cGMP formation, and NMDA receptor-dependent neurotoxicity following activation of voltage sensitive calcium channels // Amino Acids. 2005. Vol. 28, Issue 2, pp. 183–191.
12. Delage N., Maaliki H., Beloeil H., et al. Median Effective Dose (ED50) of nefopam and ketoprofen in postoperative patients: a study of interaction using sequential analysis and isobolographic analysis. Anesthesiology. 2005. 102, pp. 1211-16; Girard P, Coppe M-C, Verniers D, et al. Synergie de linteraction nefopam- ketoprofene. 49e Congres National d'Anesthesie et de Reanimation - SFAR 2007 (poster).
13. Овечкин А.М., Политов М.Е. Послеоперационное обезболивание с точки зрения доказательной медицины / А.М. Овечкин, М.Е. Политов // Вестник интенсивной терапии. – 2016. – № 2. – С.51-60.
14. Баландин В.В., Горобец Е.С. Опыт мультимодальной безопиоидной аналгезии после высокотравматичных онкологических операций в области головы и шеи / В.В. Баландин, Е.С. Горобец // Вестник интенсивной терапии. – 2016. – № 2. – С.70-73.
15. Tramoni G., Viale J.P., Cazals C., et al. Morphine-sparing effect of nefopam by continuous intravenous injection after abdominal surgery by laparotomy // Eur J. Anaesth. 2003. 20, pp. 990-92.

Одной из основных задач анестезиологии является создание максимально комфортных условий работы для хирурга при условии наиболее эффективной защиты пациента от всех неблагоприятных факторов операции, включая и не связанные непосредственно с хирургической травмой [1]. Наиболее актуальной эта проблема является в амбулаторной хирургии, когда ранняя послеоперационная реабилитация пациента не только улучшает прогноз, но и приносит значительный экономический эффект. Специфической особенностью офтальмохирургических операций является высокая доступность и эффективность наиболее безопасных регионарных и местных методов анестезии [2]. В связи с этим, на первый план в работе анестезиолога в офтальмологии выступает задача защиты пациента от психологического стресса периоперационного периода при сохранённом сознании. Реализуется эта задача концепцией упреждающей аналгезии и седации [3]. Упреждающая аналгезия и седация предупреждает сенситизацию путей проведения боли и болевых центров, благодаря чему сокращается последующее восприятие боли. Введение 1-й дозы НПВС за 20–30 мин до кожного разреза считается оптимальным для обеспечения предупреждающей анальгезии [4]. Однако получасовой интервал ожидания эффекта медикаментов в условиях высокопоточных технологий оказания хирургической помощи, как в МНТК «Микрохирургии глаза», будет увеличивать продолжительность работы операционного стола с прогрессирующей задержкой последующих операций. Предварительное же введение НПВС в отделении может оказаться малоэффективным вследствие слабопрогнозируемого времени вызова пациента в операционную [5, 6].

Практически каждый внутривенный анестетик и внутривенный гипнотик имеют определённые недостатки и нежелательные эффекты, что создаёт необходимость поиска рациональных комбинаций ЛС, позволяющих получать оптимальный результат. Классический стандарт внутривенных анестетиков – морфин, как и все опиаты, несмотря на высокий анальгетический эффект, может вызывать пролонгированную депрессию дыхания, брадикардию, особенно опасные у пожилого контингента пациентов; миоз, затрудняющий работу хирурга, а также тошноту и рвоту, повышающие риск осложнений при полостных офтальмохирургических вмешательствах. Кроме того, после первоначальной активации антиноцицептивной системы опиоидами затем вызывается стойкая активация ноцицептивной системы, что способствует формированию отсроченной гипералгезии.  Воздействие на μ-опиатные рецепторы инициирует активацию NMDA-рецепторов за счет удаления блокирующих ионов Mg2+ из их рецепторных каналов [7]. Стандарт внутривенных гипнотиков – бензодиазепины – у пожилых пациентов опасны плохо управляемым гипнотическим эффектом, который в сочетании с антероградной амнезией может привести к  внезапному пробуждению пациента при непреднамеренном «углублении» седации с двигательной активностью во время операции, что чревато грозными осложнениями при полостных вмешательствах [5, 8]. Расположение бензодиазепиновых рецепторов вблизи ГАМК-рецепторов способствует повышению активности тормозящего нейтротрансмитгера (ГАМК) при применении бензодиазепинов. Немаловажным является и известный риск «бензодиазепиновых» психозов [9]. Учитывая вышеизложенное, в нашей практике у пожилых пациентов мы практически отказались от бензодиазепинов и морфина, как в премедикации, так и во время анальгоседации, в пользу трамадола. Трамадол относится к анальгетикам смешанного механизма действия (опиоидный и неопиоидный компоненты), седативный эффект этого препарата (особенно в сочетании с суберапевтическими дозами дроперидола) в большинстве случаев оказывается достаточным для создания комфортных условий для пациентов во время оперативного вмешательства.

В связи с более широким распространением амбулаторной хирургии внимание привлек новый неопиоидный анальгетик центрального действия – нефопам [RCP Acupan® (néfopam) – Révisionjuin 2007]. Его центральное обезболивающее действие основано на ингибировании обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина на уровне синапсов [10]. Анальгезирующая активность нефопама также объясняется возможным снижением высвобождения глутамата на пресинаптическом уровне и активацией NMDA-рецепторов на постсинаптическом уровне [11]. Сочетание его антиноцицептивных и антигипералгезических свойств с отсутствием свойственной опиатам способности вызывать депрессию дыхания, тошноту имиоз, делает нефопам препаратом выбора в «хирургии одного дня». Особую привлекательность для офтальмоанестезиологии имеет м-холиноблокирующее действие препарата, позволяющее хирургу значительно уменьшить дозу мидриатиков для достижения оптимального оперативного доступа (максимального расширения зрачка) и, следовательно, уменьшить риск развития токсических системных эффектов.

Синергическое действие нефопама и НПВС, в частности, кетопрофена, показано как в эксперименте, так и в клинике при мультимодальной анальгезии [12]. Однако в настоящее наряду с повышенной кровоточивостью, почечной патологией и язвенными поражениями ЖКТ, противопоказаниями к назначению НПВС считаются пожилой возраст пациентов, а также перенесенный ОИМ и АКШ в анамнезе. В то же время основной контингент пациентов в офтальмохирургии составляют люди в возрасте старше 65 лет, что значительно сужает показания к использованию НПВС в составе мультимодальной анальгезии [13, 14]. Исследование Tramoni G et al. (2003) показало очевидное преимущество сочетания нефопама с парацетамолом в составе послеоперационной анальгезии [15].

Цель работы: сравнение эффективности и безопасности анестезиологического пособия в офтальмохирургии при использовании нефопама в сочетании с НПВС или трамадола в качестве анальгетиков для упреждающей аналгезии и седации.

Материал и методы. Для доказательства эффективности и безопасности применения нефопама (акупана) в составе аналгоседации с сохраненным сознанием проведено проспективное сравнительное исследование течения анестезии в трёх группах пациентов, которым выполнялись антикатарактальные или антиглаукоматозные хирургические вмешательства на фоне субтеноновой регионарной анестезии.

В зависимости от методики анестезии пациенты были распределены на 3 группы:

- группа с использованием акупана и кеторолака (кетанова) (Ак+К), n = 47;

- группа с использованием акупана и парацетамола (перфалгана)  (Ак+П), n = 85;

- контрольная группа с использованием трамадола (Тр), n = 53.

Критериями включения в группу были: планируемая операция по поводу катаракты или глаукомы; возраст от 40 до 85 лет; соматический статус I-III по ASA. Критерии исключения: электрическая нестабильность миокарда в анамнезе, исходная артериальная гипертензия в операционной >180/100 мм рт. ст.; паркинсонизм или эпилепсия в анамнезе и хирургические осложнения, потребовавшие углубления анестезии. Группы однородны по полу, возрастному составу, длительности операции и сопутствующей патологии (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика пациентов

Характеристика

1-я группа (Ак+К)

2-я группа (Ак+П)

3-я группа (Тр)

Число пациентов

47

85

53

Возраст

68,9±8,2

70,2±6,3

69,8±7,8

Пол(м/ж)

19/28

32/53

19/33

Продолжительность операции (мин)

22,1±5,8

23,4±9,5

22,9±7,7

 

Основной сопутствующей патологией были ИБС, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия, ожирение и ХНЗЛ. 

Премедикация во всех группах проводилась пероральным назначением атаракса (гидроксизина гидрохлорида) 25 мг утром и вечером и лоратадина 10 мг утром накануне операции.

Пациентам 1-й группы (Ак+К) – 47 человек – внутривенно вводился акупан в сочетании с НПВС – кеторолаком 30 мг. Учитывая возрастной контингент пациентов и механизм действия акупана – ингибирование обратного захвата моноаминов, разовая доза препарата была уменьшена до 10 мг (0,12 мг/кг – стандартная для 1-ой и 2-ой групп), вторичный катехоламиновый эффект блокирован добавлением субтерапевтической дозы дроперидола – 1,25 мг (15 мкг/кг – стандартная для всех групп).

Во 2-ой группе (Ак+П) – 85 человек, учитывая известный синергизм при достижении центральной аналгезии [13], к 10 мг акупана добавлялся перфалган (парацетамол) в субтерапевтической дозе 100 мг (1,25 мг/кг).

Пациентам 3-й группы (Тр) – 53 человека – упреждающая аналгезия и седация обеспечивалась внутривенным введением наркотического анальгетика трамадола, обладающего свойствами агониста опиатных рецепторов, в дозе 100 мг в сочетании с дроперидолом 1,25 мг (при исходном АДс> 140 мм рт.ст.).

Во всех 3-х группах указанные препараты вводились внутривенно медленно за 10 минут до начала операции, для обеспечения аналгоседации перед проведением субтеноновной блокады 2 % раствором лидокаина.

При недостаточной анальгезии во время операции дополнительно вводился фентанил фракционно в дозе 50–100 мкг. Критериями назначения фентанила было развитие ОКС, жалобы пациента на боль, реже – нарастающая тахикардия. При выраженной тревожности на II-м этапе вводился элзепам в дозе 0,5 мгс последующим учётом потребности в добавочной аналгезии и седации в каждой группе. Критериями назначения элзепама было психомоторное возбуждение, явное напряжение пациента с повышением АД и жалобы на страх. Повышение АД купировалось дополнительным введением дроперидола – 2,5 мг.

Мониторировались показатели гемодинамики (среднее артериальное давление – САД, частота сердечных сокращений – ЧСС); оксигенации (насыщение Hb кислородом – Sat O2). Этапы исследования: I – исходные данные при поступлении в операционную; II – показатели после внутривенного введения анальгетиков и седативных препаратов в начале операции (при выполнении блокады); III – сразу после окончания операции. Анализировалась частота интраоперационных критических инцидентов (окулокардиального синдрома – ОКС; других нарушений ритма сердца; артериальной гипертензии; артериальной гипотензии; болезненности по ходу вены при введении препаратов). При поступлении в операционную и в конце операции оценивался уровень седации по шкале RASS, адаптированной к нашим условиям. По 5-балльной вербальной шкале оценки боли (Frank A. J. М., Moll J. М. H., Hort J. F., 1982) у пациентов оценивались болевые ощущения, связанные с операцией.

Обработка данных проводилась с помощью программы MS Excel. Для определения достоверности различий между группами оценивался характер распределения в выборке, использовался параметрический критерий Стьюдента или непараметрический критерий x2 (xи-квадрат), вычислялось значение вероятности совпадения.

Результаты и обсуждение

Показатели гемодинамики (табл. 2) в 1-й и 2-ой группах в момент начала операции были стабильными, с незначительной тенденцией к увеличению ЧСС на II-м этапе. К концу операции частота пульса в 1-й группе достоверно увеличилась на 13 %, что может быть связано с реализацией симпатомиметического эффекта акупана, хотя это и не подтверждается показателями 2-й группы. В 3-й группе, где внутривенная анальгезия обеспечивалась трамадолом, на II-м этапе зафиксировано достоверное повышение САД на 4,6 %, по сравнению с I-м этапом, к концу операции САД снизилось до исходных цифр. Показатели ЧСС в этой группе были стабильными с незначительной тенденцией к урежению ритма сердца к концу операции. Подобные изменения гемодинамики вероятнее объясняются пролонгированным «стрессом ожидания», чем реакцией на острую боль.

Таблица 2

Динамика показателей гемодинамики в исследуемых группах

Исследуемые показатели

САД, мм рт. ст.

ЧСС, мин-1

I этап

II этап

III этап

I этап

II этап

III этап

1-я группа (Ак+К)

109,4±11,7

105,8±9,9

102,6±11,8

72,7±6,2

75,8±6,4

82,6±8,9 ΔΔΔ

2-я группа (Ак+П)

107,2±7,4

109,7±11,2

103,1±11,4

75,7±5,8

76,3±9,3

73,3±8,9**

3-я группа (Тр)

107,6±7,0

112,4 ±12,5 Δ

106,1±10,6 ΔΔ

73,2±6,1

73,8±10,7

71,7±7,4*

Т-Тест

*-p1-3<0,05; **- p1-2<0,05; ?- pI-II<0,05; ΔΔ - pII-III<0,05; ΔΔΔ- p I-III<0,05

 

Достоверных различий в показателях оксигенации между группами и на разных этапах не было, а зафиксированная тенденция к снижению SatO2 в группе с трамадолом на II-м и III-м этапах не превышала критических значений и объяснялась известным эффектом угнетения дыхательного центра на фоне введения опиатов (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей газообмена в исследуемых группах

Исследуемые показатели

SatO2, %

I этап

II этап

III этап

1-я группа (Ак+К)

96,3±1,1

96,5±1,6

96,9±1,6

2-я группа (Ак+П)

96,3±1,0

96,4±1,6

97,0±1,4

3-я группа (Тр)

96,2±1,6

95,2±3,7

94,9±4,3

 

В 1-ой и 2-ой группах частота и спектр критических инцидентов практически не различались, преобладали реакции, характерные для вторичного симпатомиметического эффекта акупана – артериальная гипертензия, тахикардия, аритмии. Аритмии в большей части наблюдений характеризовались суправентрикулярной, реже – желудочковой экстрасистолией, носившей транзиторный характер и не требовавшей медикаментозного вмешательства. В одном случае у пациентки, скрывшей во время предоперационного осмотра наличие пароксизмальных нарушений ритма, развился пароксизм тахиформы мерцательной аритмии, купированный в течение 2-х часов парентеральным введением 600 мг амиодарона (кордарона). Операция успешно проведена на следующий день на фоне упреждающей анальгезии трамадолом. Выписана через 2 суток в удовлетворительном состоянии.

Частота критических инцидентов  в исследуемых группах представлена на рис. 1 и 2.

 

Рис. 1. Частота критических инцидентов в 1-й и 2-й группах

 

Рис. 2. Частота критических инцидентов в 3-й группе

 

Анализ частоты критических инцидентов в группе трамадола продемонстрировал характерные для опиатов ваготонические эффекты: брадикардию (11 %), практически не встречавшуюся в группах акупана (p<0,05); ОКС (4 %) (p<0,05), редкую желудочковую экстрасистолию, не потребовавшую медикаментозной коррекции (p>0,05).  Реже, чем в группе акупана (11 %), отмечалась болезненность по ходу вены при введении трамадола (4 %). Обращает внимание достоверно более высокая частота эпизодов артериальной гипертензии (p<0,05)  в группе трамадола (16 %), по сравнению с группами акупана (7 %), что, в сочетании с относительно невысокими показателями встречаемости тахикардии (13 % в 1-ой и 2-ой группах и 13 % в 3-ей группе, p>0,05), также может свидетельствовать о пролонгированном «стрессе ожидания». Артериальная гипотензия недостоверно чаще (p>0,05) фиксировалась в 3-й группе (3 %), чем в группе с введением акупана (1 %).

При анализе субъективного ощущения боли достоверных различий не получено. Так, жалобы на неприятные ощущения в процессе операции предъявили 7 человек (5,3 %) из 1-й и 2-ой групп и 3 пациента (5,6 %) из 3-ей группы (p>0,05). Боль оценивалась как слабая или (однократно в 1-ой группе) как терпимая (табл. 4). Это подтверждалось низкой потребностью дополнительного введения фентанила – 3 (2,3 %) в группах акупана и 4 (7,5 %)  в группе трамадола (p>0,05). В основном фентанил вводился для купирования ОКС, и в большинстве случаев операция не сопровождалась типичными болевыми ощущениями у пациентов.

Таблица 4

Оценка пациентом боли по 5-балльной вербальной шкале

Уровень боли

Количество человек (%)

x2

Акупан (1+2-я группы)

Трамадол (3-я группа)

2

1 (1,1)

0

0,27

1

6 (7,1)

3 (5,8)

0,72

 

Оценка степени седации демонстрирует отсутствие достоверных различий между группами с применением акупана или трамадола (табл. 5). Однако дополнительное введение элзепама потребовалось только 1(1,2 %) пациенту в группе акупана, тогда как в группе трамадола таких пациентов было 17(20,0 %) (p<0,05).

Таблица 5

Уровень седации в течение операции по шкале RASS при обезболивании акупаном в сочетании с парацетамолом (2-я группа) и трамадолом (3-я группа)

Уровень седации по шкале RASS

Оценка седации при поступлении в операционную

x2

Оценка седации в конце операции

x2

Количество человек (%)

Количество человек (%)

Акупан

Трамадол

Акупан

Трамадол

2

0

1 (1,9)

0,06

0

0

-

1

12(14,1)

13 (24,5)

1,10

5 (5,9)

3 (5,7)

0,10

0

70 (82,4)

38 (71,7)

1,64

60 (70,5)

30 (56,6)

2,23

-1

3 (3,5)

1 (1,9)

0,20

19 (22,4)

16 (30,2)

0,69

-2

0

0

-

1 (1,2)

4 (7,5)

2,19

 

Признаки повышенной тревожности – двигательная активность, напряжение, повышение АД на II-м этапе, потребовавшие дополнительного введения элзепама, были не характерны для 1-ой и 2-ой групп. По окончании операции пациенты адекватно реагировали на окружающую обстановку, не были сонными, при этом уровень тревожности у них был явно ниже исходного. Из этого можно сделать вывод, что сочетание акупана с субтерапевтическими дозами дроперидола оказывает выраженный анксиолитический и атарактический эффект без значимого гипнотического компонента.

Выводы

Анальгетический эффект нефопама в сочетании с НПВС сравним с эффектом трамадола. Введение дроперидола нивелирует симпатомиметические эффекты нефопама. Сочетание субтерапевтических доз нефопама и дроперидола во время операции у пожилых пациентов обеспечивает достаточный анксиолитический эффект без значимого гипнотического и амнестического действия.

У пожилых пациентов в офтальмохирургической практике в качестве упреждающей анальгезии, достаточной для обезболивания дозой нефопама, является 10 мг (1/2 рекомендуемой дозировки). Уменьшенные дозировки нефопама, перфалгана и дроперидола, вероятно, уменьшают риск развития известных побочных эффектов этих препаратов.

Сочетание трамадола с малыми дозами дроперидола оказывает недостаточный седативный эффект и в 20 % случаев требует дополнительного введения бензодиазепинов, что является нежелательным, учитывая пожилой возраст пациентов и риск развития когнитивных нарушений.

Применение предложенного нами сочетания нефопама, перфалгана и дроперидола обеспечивает большую стабильность гемодинамики и более успешно предупреждает развитие окулокардиального синдрома. Пароксизмальные нарушения ритма в анамнезе следует считать противопоказанием для назначения нефопама.


Библиографическая ссылка

Мясникова В.В., Сахнов С.Н., Битюков Ю.В., Дереза С.В., Кузнецов И.В. ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ВАРИАНТА АНАЛЬГОСЕДАЦИИ С СОХРАНЕННЫМ СОЗНАНИЕМ В АМБУЛАТОРНОЙ ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 2.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26387 (дата обращения: 30.09.2020).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074