Введение. Актуальность медико-биологической и социально-экономической проблем лечения пациентов с острым панкреатитом (ОП) обусловлено продолженным неуклонным ростом этой патологии [1]. В структуру высокой летальности вносит свою лепту и проблема разобщенности квалифицированной помощи на уровне ЦРБ и на уровне специализированных отделений клинических больниц. Это настоятельно диктует необходимость межгоспитальной транспортировки в специализированные центры по лечению ОП.
Специалисты, занимающиеся межгоспитальной транспортировкой пациентов, справедливо считают, что вопросы адекватного обезболивания наряду со стабилизацией системной гемодинамики и волемического статуса приобретают ведущее значение. По психологическому напряжению больного и медперсонала, степени риска и возможности развития внезапных осложнений, транспортировка сопоставима с оперативным вмешательством [9]. Факторы длительной транспортировки приводят к усилению и прогрессированию болевого синдрома, запуску многочисленных порочных кругов кардио-респираторных нарушений, тем самым повышая риск осложнений [3].
Общеизвестно, что органы и системы стареющего организма претерпевают морфологические и функциональные изменения, существенно влияя на фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных препаратов. Поэтому вопрос аналгетического обеспечения у возрастных пациентов представляется чрезвычайно сложным, т.к. применение традиционных методов аналгетического обеспечения у геронтологических больных по многим позициям весьма затруднительно [8]. Анализ современных литературных источников продемонстрировал, что наиболее распространенной методикой обезболивания, до 60 %, в большинстве отечественных и зарубежных клиник является системное введение опиоидных аналгетиков «по требованию» [5,6]. Необходимо отметить, что недостаточный уровень обезболивания при таком варианте аналгезии сопровождается вегетативными и психологическими стрессовыми реакциями организма, что ухудшает результаты межгоспитальной транспортировки [7].
Известно, что введение наркотических аналгетиков у возрастных больных может сопровождаться такими побочными эффектами, как избыточная седация, тошнота, рвота, угнетение дыхания, когнитивные нарушения. Это приводит к необходимости снижения дозы, а, следовательно, неадекватному обезболиванию. Доказано, что центральные аналгетики обеспечивают модуляцию боли на супраспинальном и сегментарных уровнях, но не проявляют защитного спинального эффекта [2]. Поэтому нейроаксиальные методы аналгезии имеют преимущества перед опиоидными аналгетиками в обеспечении адекватной антиноцицептивной защиты [4]. Отправной точкой исследования послужила возможность использовать способ постоянной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина в ретроплевральное пространство при межгоспитальной транспортировки геронтологических больных с ОП.
Цель работы: оценить эффективность применения длительной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина со скоростью 6–8 мл/час (12–16 мг/час) в левое ретроплевральное пространство при межгоспитальной транспортировке геронтологических больных с острым панкреатитом.
Материалы и методы. За период 2008–2012 гг. в стационар госпитализировано 232 пациента с острым панкреатитом, из них 77 пациентов – старше 60 лет. Межгоспитальная транспортировка проведена у 26 возрастных больных. Все транспортируемые пациенты, в зависимости от метода аналгезии на этапе межгоспитальной транспортировки, были распределены на две сопоставимые группы.
У пациентов I группы (n=14, 53,8 %), аналгетическая составляющая межгоспитальной транспортировки обеспечивалась рутинным использованием комбинации наркотических и ненаркотических аналгетиков «по требованию». Мужчин – 8 (57,1 %), женщин – 6 (42,9 %). Средний возраст составил 71,1±2,1 лет. Время пребывания в ЦРБ от 28 до 52 часов. Время транспортировки от 50 минут до 4-х часов. Среднее время транспортировки – 150,6 мин.
Аналгетическая составляющая у пациентов II группы (n=12, 46,2 %) была представлена ретроплевральной аналгезией методом постоянной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина со скоростью 6–8 мл/час (12–16 мг/час). Катетеризация ретроплеврального пространства выполнялась по стандартной методике. К моменту необходимости проведения транспортировки все пациенты имели абсолютные или относительные противопоказания к применению эпидуральной аналгезии: прием антикоагулянтов и антиагрегантов – 7 (58,3 %) больных, клинические признаки тромбофлебита глубоких вен голени – 2 (16,7 %), информированный отказ от катетеризации эпидурального пространства – 3 (25 %) пациента. Мужчин – 7 (58,3 %), женщин – 5 (41,7 %). Средний возраст составил 69±3,4 лет. Время пребывания в ЦРБ от 25 до 49 часов. Время транспортировки от 50 минут до 4-х часов. Среднее время транспортировки – 168,5 мин.
На всех этапах межгоспитальной транспортировки (до транспортировки, начало транспортировки, во время транспортировки, конец транспортировки) в обеих группах регистрировались параметры системной гемодинамики (частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД)), степень насыщения гемоглобина кислородом (SрО2).
Для оценки степени выраженности метаболического стесс-ответа на этапе окончания транспортировки и поступления в специализированный стационар определяли уровень кортизола в крови. Оценка адекватности и глубины аналгезии на этапах транспортировки в обеих группах проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Результаты. На фоне традиционной терапии болевого синдрома комбинацией наркотических и ненаркотических аналгетиков при межгоспитальной транспортировке геронтологических больных с ОП уровень субъективного комфорта (3 балла по ВАШ) не был достигнут ни на одном из этапов транспортировки (табл.1).
Таблица 1
|
Параметры |
Аналгетическая составляющая межгоспитальной транспортировки |
|||||||
|
Перед транспортировкой |
Начало транспортировки |
Во время транспортировки |
Окончание транспортировки |
|||||
|
I гр. (n=14) |
II гр. (n=12) |
I гр. (n=45) |
II гр. (n=49) |
I гр. (n=45) |
II гр. (n=49) |
I гр. (n=45) |
II гр. (n=49) |
|
|
Болевой синдром (балл) |
5,2±3,2 |
5,0± 2,7 |
4,6±1,4 |
2,3±0,9 |
4,3±0,7 |
2,1± 0,4* |
4,5±1,1 |
1,3±0,5* |
|
ЧСС (уд/мин) |
95,8±9,4 |
99,1±7,6 |
97,5±4,7 |
92,3±3,5 |
96,8±2,7 |
83,5±4,1* |
95,4±3,1 |
81,3±3,8* |
|
АД сист. (мм рт.ст.) |
159,2±14,3 |
155,3±17,4 |
158,2±6,8 |
127,4±8,9* |
152,4±11,3 |
118,3±4,2* |
149,7±3,9 |
116,2±8,3* |
|
АДдиаст. (мм рт.ст.) |
96,8±3,1 |
97,8±5,4 |
99,3±1,7 |
90,8±2,5* |
96,4±1,3 |
82,5±3,5* |
95,9±2,4 |
79,1±5,3* |
(*р < 0,05)
У второй группы пациентов уровень субъективного комфорта (3 балла по ВАШ) был достигнут во время и к концу транспортировки (табл.1).
Уже с этапа начала транспортировки выявлено снижение показателей ЧСС, систолического и диастолического артериального давления у пациентов второй группы на фоне постоянной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина в ретроплевральное пространство с развитием достоверной разницы показателей в процессе и по завершению транспортировки (таб.1).
Оценка динамики показателей SрО2 продемонстрировала у пациентов с нейроаксиальной аналгетической составляющей достоверно более высокие результаты во время и по завершении транспортировки в связи с более глубоким уровнем аналгезии на этих этапах (табл.1, рис. 1).
(*р < 0,05).
Рисунок 1. Динамика сатурации на этапах межгоспитальной транспортировки
Анализ показателей плазменной концентрации кортизола как индикатора эндокринно-метаболического компонента стресс-ответа на эндотоксикоз и межгоспитальную транспортировку продемонстрировал достоверно более высокие показатели (688,7±54,1 нмоль/л, р < 0,05) в группе пациентов, где аналгетическая составляющая была представлена традиционным применением комбинации ненаркотических и наркотических аналгетиков «по требованию», по сравнению с группой (457,4±42,8 нмоль/л), в которой нейроаксиальным компонентом эффективного обезболивания использовался метод постоянной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина в левое ретроплевральное пространство со скоростью 6–8 мл/час (12–16 мг/час).
Таким образом, применение постоянной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина в левое ретроплевральное пространство со скоростью 6–8 мл/час (12–16 мг/час) является методом выбора эффективного обезболивания и стабилизации витальных функций при межгоспитальной транспортировке геронтологических пациентов с острым панкреатитом при наличии абсолютных и относительных противопоказаний к применению эпидуральной аналгезии у данной группы пациентов.
Выводы
1. Постоянная инфузия 0,2 % раствора ропивакаина в левое ретроплевральное пространство со скоростью 6–8 мл/час (12–16 мг/час) позволяет эффективно достигать целевых параметров обезболивания у пациентов с острым панкреатитом на всех этапах межгоспитальной транспортировки.
2. Нейроаксиальная составляющая межгоспитальной транспортировки геронтологических больных с острым панкреатитом, представленная постоянной инфузией 0,2 % раствора ропивакаина в левое ретроплевральное пространство со скоростью 6–8 мл/час (12–16 мг/час), эффективно предупреждает негативные клинические проявления эндокринно-метаболического стресс-ответа, обладает выгодным соотношением между преимуществами и факторами риска, обеспечивает оптимальные условия межгоспитальной транспортировки геронтологических больных с острым панкреатитом.
Рецензенты:
Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.
Шапкин Ю.Г., д.м.н. профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ, г. Саратов.