Это послужило поводом для проведения данного исследования, задача которого - изучение особенности тиреоидного статуса пациентов с фибрилляцией предсердий в зависимости от выявленных отклонений показателей красной крови.
Материалы и методы исследования. В исследование включено 160 пациентов с сочетанием ИБС, артериальной гипертонии и ХСН, у 103 пациентов фиксировалось нарушение ритма в виде фибрилляции предсердий. Все пациенты проходили лечение в условиях стационара, из них женщин - 104 (65%), мужчин - 56 (35%). Поводом для госпитализации послужили: дестабилизация артериальной гипертонии, наличие нестабильной стенокардии. Возраст пациентов составил от 50 до 85 лет (средний возраст 67,9 (±8,4) лет). Критерии включения: возраст 50 лет и старше, совместное наличие ИБС, АГ и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Критерии исключения: заболевания ревматической природы, перенесенный инфекционный миокардит, установленные ранее и клинически манифестные гипотиреоз, тиреотоксикоз и аутоиммунный тиреоидит, злокачественные новообразования, состояния и заболевания, которые очевидно могли осложниться анемией.
Диагноз ИБС включал в себя острые и хронические формы заболевания: нестабильную стенокардию, стенокардию напряжения II - III функциональных классов, перенесенный более 2-х месяцев назад инфаркт миокарда, ишемическую кардиомиопатию (ИКМП). ХСН фиксировалась при наличии характерных симптомов (одышка, утомляемость и ограничение физической активности, наличие отеков н/конечностей), оценивалась по классификации NYHA, функциональный класс уточнялся с помощью пробы с 6-минутной ходьбой. В исследовании учитывались любые формы ФП: пароксизмальная, персистирующая и постоянная. Наличие ФП у пациентов подтверждалось данными ЭКГ. Все пациенты получали консервативную терапию, основанную на рекомендациях ESC и ВНОК, в зависимости от формы заболевания.
Пациенты были разделены на 2 группы. В группу исследования вошли 103 человека с ФП, в группу сравнения - 57 человек без клинически значимых нарушений ритма. Длительность аритмического анамнеза в группе исследования в среднем составила 6,4 года (±8,2 года).
Пациенты с ФП и без таковой были сопоставимы по функциональному классу ХСН, принимаемой диуретической терапии.
У всех обследуемых проведено определение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, определялся уровень свободного трийодтиронина (Т3св), свободного тироксина (Т4св), тиеотротропного гормона (ТТГ), антител к тиреопероксидазе (Анти ТПО), С-реактивного белка высокой чувствительности (СРБвч). Использовали гематологический анализатор Beckman coulter Act 5 diff (США), иммунохемилюминесцентную систему IMMULITE 2000 (США).
В зависимости от наличия у пациентов анемического синдрома (по критериям ВОЗ) каждая группа была разделена на две подгруппы.
Кроме того, выделялись пациенты со «сгущением» крови. Как критерий гемоконцентрации использовался уровень гематокрита >42% для женщин и >48% для мужчин [14].
Обработка результатов проводилась с использованием программ Microsoft Excel 97-2003, Statistica 6.0. Распределение данных проверялось на нормальность, применялось математическое ожидание (M), доверительный интервал, стандартное отклонение. В случае ненормального распределения данных для оценки выборки использовались медиана и квартили. Для сравнения выделенных групп применялся однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), а также таблицы сопряженности и критерии Хи-квадрат и Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение. Средний уровень гемоглобина у пациентов составил 134,3 г/л, средний уровень эритроцитов - 4,66*1012/л. В целом в 16% случаев у первично обследуемых пациентов выявлена анемия (по критериям ВОЗ), что вполне соответствует описанному в современной литературе, распространению анемии у пациентов с ИБС, которое составляет от 10% до 30% [2]. В исследуемой группе пациентов (с ФП) анемия отмечена в 14% случаев, в контрольной группе пациентов (без нарушения ритма) - в 20%. Таким образом, при первичном анализе полученных данных, очевидно, что у пациентов с нарушением ритма анемический синдром встречается несколько реже. При детальном анализе оказалось, что средний уровень показателей красной крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит) в группе пациентов с ФП превышал верхнюю границу нормы. Среднее количество лейкоцитов, тромбоцитов было в пределах нормальных значений и существенно не различалось между группами пациентов, результаты представлены в табл. 1.
Таблица 1
Показатели общеклинического анализа крови у обследуемых пациентов в зависимости от пола и наличия ФП (M±SD)
|
Исследуемая нозология в зависимости от пола Исследуемый Показатель |
Синусовый ритм |
ФП |
Достоверность зависимости показателей, р* |
|||
|
Мужчины |
Женщины |
Мужчины |
Женщины |
ФП |
Пол |
|
|
n=20 |
n=37 |
n=36 |
n=67 |
|
|
|
|
Эритроциты*1012 /л |
4,34±0,63 |
4,55±0,54 |
4,96±0,63 |
4,71±0,51 |
<0,05 |
>0,05 |
|
Лейкоциты*109 /л |
6,83±1,4 |
6,87±1,86 |
7,74±2,31 |
6,81±1,51 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Тромбоциты*109 /л |
271,6±88,6 |
322,28±111,86 |
275,12±71,2 |
311,04±79,24 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Гемоглобин, г/л |
128,33 ±21,86 |
128,45±13,97 |
145,83±17,64 |
134,56±11,24 |
<0,05 |
<0,05 |
|
Гематокрит,% |
39,43±5,8 |
41,4±4,5 |
46,53±4,77 |
42,75±4,04 |
<0,05 |
<0,05 |
Примечание: ФП - зависимость показателя от наличия фибрилляции предсердий; Пол - зависимость показателя от пола.
Как и предполагалось, учитывая данные литературы, у пациентов с ФП средний уровень Т4св оказался выше, чем у группы контроля (без нарушений ритма). Несмотря на то что данный показатель не выходил за рамки нормальных значений, отличие статистически значимо, и в этом случае можно говорить об относительном повышении уровня Т4св в группе пациентов с ФП. Существенных отличий остальных исследуемых показателей (ТТГ, Т3св, антиТПО, СРБ) у пациентов с ФП и без таковой не выявлено. Вместе с тем в подгруппе пациентов с сочетанием ФП и анемического синдрома средние значения Т4св, Т3св, а также ТТГ оказались несколько выше, чем у пациентов имеющих ФП при нормальных показателях красной крови. Эти отличия для Т4св и ТТГ были статистически незначимы, и в данном случае уместно говорить лишь о тенденции к повышению уровня Т4св и ТТГ у пациентов с ФП и анемией. Однако зависимость показателей Т3св от наличия анемии оказалась достоверной. Средний уровень антител к ТПО у пациентов обеих групп оказался выше нормы, процент больных с повышением этого показателя составил 18,9%. Учитывая большую вариабельность показателя анти ТПО у пациентов, с целью исключения влияния крайних величин на средний показатель использовалась непараметрическая статистика. Данный вид статистического анализа показал достоверное увеличение уровня анти ТПО у пациентов в подгруппе с сочетанием анемии и ФП. В данной подгруппе медиана этого показателя составила 19 (9;98)МЕ/мл, в остальных подгруппах - 9 МЕ/мл.
Наряду с тиреоидными гормонами исследовался уровень с-реактивного белка. В подгруппе пациентов с анемическим синдромом при синусовом ритме данный показатель был выше нормы, но различия этого показателя среди групп пациентов статистически незначимы, полученные показатели изложены в табл. 2.
Таблица 2
Тиреоидные показатели и маркеры воспаления в зависимости от наличия мерцательной аритмии и анемического синдрома. M ± SD или Me (Q25;Q75)
|
Исследуемые показатели |
Синусовый ритм |
Фибрилляция предсердий |
Достоверность зависимости от факторов |
||||
|
Нет анемии |
Анемия
|
Нет анемии |
Анемия |
ФП |
А |
ФП+А |
|
|
Количество пациентов Показатель |
n=24 |
n=16 |
n=50 |
n=19 |
р |
р |
р |
|
ТТГ, мМЕ/л |
1,67 (1,0;2,9) |
1,34 (1,04;3,17) |
2,11 (0,96;2,93) |
1,77 (0,05;2,92) |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Т4св, пмоль/л |
15,35±2,84 |
14,45±2,36 |
17,38±4,84 |
22,57±16,65 |
<0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Т3св, пмоль/л |
4,62±0,71 |
4,25±0,79 |
4,47±1,09 |
5,50±2,54 |
>0,05 |
>0,05 |
0,05 |
|
Антитела к ТПО, МЕ/мл |
9 (9;167) |
9 (9;9) |
9 (9;9) |
19 (9;98) |
>0,05 |
>0,05 |
0,05 |
|
С-РБ, мг/л |
4,2 (1,0;8,23) |
9 (1,54;21,8) |
2,56 (1,16;6,72) |
5,09 (2,07;8,69) |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
Примечание: ФП-зависимость показателя от наличия фибрилляции предсердий; А- зависимость показателя от наличия анемии; ФП+А-зависимость показателя от сочетанного влияния факторов фибрилляции предсердий и анемии.
У пациентов, имеющих гемоконцентрацию, отмечена тенденция к снижению ТТГ, как при наличии ФП, так и при ее отсутствии (р>0,05); уровень Т4 достоверно зависел от наличия ФП, показатели Т3 существенно не отличались у пациентов всех подгрупп. Особого внимания заслуживают выявленные изменения анти ТПО, самый высокий уровень которого отмечен у пациентов с ФП, однако при сочетании ФП с гемоконцентрацией имеется значительное снижение показателе анти ТПО (р<0,05), у больных ИБС, имеющих синусовый ритм напротив гемоконцентрация сопровождается увеличением показателей анти ТПО (табл. 3).
Таблица 3
Тиреоидные показатели в зависимости от наличия мерцательной аритмии и гемоконцентрации (ГК). M ± SD
|
Исследуемые показатели |
Синусовый ритм |
Фибрилляция предсердий |
Достоверность зависимости от факторов |
||||
|
Нет ГК ГК |
ГК
|
Нет ГК |
ГК |
ФП |
ГК |
ФП+ГК |
|
|
Количество пациентов Показатель |
n=22 |
n=22 |
n=20 |
n=66 |
Р |
р |
р |
|
ТТГ, мМЕ/л |
2,29±1,68 |
1,47±0,96 |
2,46±2,67 |
2,17±1,57 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Т4св, пмоль/л |
15,28±2,41 |
15,38±2,41 |
22,02±13,69 |
16,78±2,28 |
<0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Т3св, пмоль/л |
4,55±0,73 |
4,46±0,62 |
5,07±2,29 |
4,42±0,82 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Антитела к ТПО, МЕ/мл |
72,55±121,50 |
101,8±195,77 |
159,51±283,60 |
10,94±6,65 |
>0,05 |
>0,05 |
<0,05 |
|
С-РБ, мг/л |
9,55±10,74 |
2,96±2,28 |
6,98±6,32 |
6,33±7,97 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
|
Лейкоциты, *109/л |
6,78±1,75 |
6,84±1,83 |
7,21±1,88 |
7,06±1,99 |
>0,05 |
>0,05 |
>0,05 |
Примечание: ФП - зависимость показателя от наличия фибрилляции предсердий; ГК - зависимость показателя от наличия гемоконцентрации; ФП+ГК - зависимость показателя от сочетанного влияния факторов фибрилляции предсердий и гемоконцентрации.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что при ФП у пациентов отмечается относительно повышенная активность щитовидной железы. Данный факт является закономерным и объясняет частое развитие нарушений ритма на фоне тенденции к гипертиреозу. Однако при сочетании анемического синдрома и фибрилляции предсердий, судя по уровню гормонов, активность железы становится еще выше. В случае же сочетания нарушения ритма и гемоконцентрации имеются признаки снижения функциональной активности щитовидной железы. Конечно, установить причинно-следственные отношения между анемией, гемоконцентрацией, ФП и изменениями тиреоидного статуса на данном этапе не представляется возможным. Известная способность тиреоидных гормонов усиливать синтез эритропоэтина позволяет предположить первичное развитие анемии, и в последующем - компенсаторное увеличение уровня ТТГ, Т4св и Т3св. То есть повышение уровня гормонов, которое можно рассматривать как закономерный ответ на наличие анемического синдрома.
При этом тенденция к росту уровня ТТГ на фоне роста уровня Т3св, Т4св у пациентов с ФП и анемией, также как и снижение показателей ТТГ при снижении уровня Т3, Т4 может свидетельствовать о возможной автономности щитовидной железы.
Поскольку повышенная активность щитовидной железы в подгруппе больных с ФП и анемией ассоциировалась с повышением уровня анти-ТПО, то можно предположить, что это проявление одного процесса, в частности тиреоидита. Однако уровень СРБ у данной подгруппы пациентов существенно не отличался от среднего уровня пациентов других подгрупп. Таким образом, предположение, что у пациентов с сочетанием ФП и анемического синдрома воспалительные изменения в щитовидной железе более выражены, не получило веских доказательств. Повышение уровня антител к ТПО могло быть связано как раз с более высокой реакцией аутоиммунных механизмов на повышенную активность щитовидной железы.
Возможно и иное объяснение полученных результатов. Как известно, при анемии имеет место гипоксемия и, как следствие, в той или иной степени ишемия органов и тканей. Это, в свою очередь, приводит к нарушению их функций. И если рассматривать метаболизм тиреоидных гормонов, в основном их экскреция производится почками, которые относятся к той группе органов, которые реагируют на снижение концентрации кислорода в циркулирующей крови в первую очередь. И увеличение уровня гормонов в крови может быть связанно со снижением их утилизации в условиях анемии и более длительной циркуляцией их в периферической крови.
Заключение. Таким образом, у больных с кардиоваскулярной патологией сочетание фибрилляции предсердий и анемии ассоциируется с повышенной активностью щитовидной железы и отдельными признаками тиреоидита. При наличии гемоконцентрации отмечается снижение ее функциональной активности. Причинно-следственные связи между этими явлениями остаются не выясненными, однако взаимоотягощение в данном случае вполне вероятно.
Рецензенты:
Клочков В.А., д.м.н., заведующий научной лабораторией артериальной гипертензии ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения РФ, г. Саратов;
Довгалевский Я.П., д.м.н., заместитель директора по лечебной и инновационной работе ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения РФ, г. Саратов.