Цель исследования. Изучить современное состояние проблемы (на основе литературных данных) особенностей и клинических проявлений нарушений сердечного ритма и проводимости у людей пожилого и старческого возраста.
Материал и методы. Изучены литературные данные по поисковым словам - нарушения сердечного ритма и проводимости у лиц пожилого и старческого возраста, синдром старческой астении и нарушения сердечного ритма, заболевания сердца у гериатрических больных за 2010-2013 год в компьютерных базах данных, PubMed, Cardioportal , Vestar.
Результаты и обсуждение
Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы
Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы заключаются в следующем. У гериатрических пациентов отмечается уменьшение влияния нервной системы на сердце, увеличение чувствительности его к катехоламинам, ацетилхолину, которые провоцируют аритмию; изменения электролитного баланса с уменьшением концентрации ионов калия в миозитах; уменьшение количества бета-адренорецепторов в сердце. У лиц старческого возраста снижается сократительная способность миокарда из-за прогрессирующего кардиосклероза, очаговой дистрофии мышечных волокон, увеличении содержания соединительной ткани, ригидности миокарда и межтканевой асимметрии, что приводит к частым нарушениям ритма и проводимости именно у лиц старческого возраста [10].
Происходит снижение активности синусового узла. Наряду с замедлением сердечного ритма, с возрастом уменьшается выраженность дыхательной аритмии, ограничивается диапазон максимального учащения частоты сердечного ритма при физических нагрузках. Последнее связано как с ослаблением симпатических влияний, так и с ухудшением функционального состояния синусового узла, что обусловлено дегенеративными изменениями пейсмекерных клеток, уменьшением их количества и снижением способности генерировать импульсы возбуждения. У людей в возрасте 75 лет и старше в синусовом узле сохраняется всего лишь 10 % функционирующих клеток [11].
Также при старении развиваются нарушения автоматизма в синусовом и атриовентрикулярном узлах, а также уровень их взаимодействия, что является одним из ведущих механизмов развития аритмий в старости. Нарушение функции возбудимости и проводимости у лиц пожилого и старческого возраста проявляется в виде экстрасистолии, пароксизмальной формы мерцания предсердий, атриовентрикулярных, синоатриальных и внутрижелудочковых блокад, синдрома слабости синусового узла, а также комбинированных сердечных аритмий. После 60 лет выявляются дегенеративные изменения в миокарде, в клетках атриовентрикулярного соединения, в волокнах общего ствола и особенно левой ножки пучка Гиса [10,11].
Недавние исследования в этой области геронтологов [6,7,12,13,14,19] позволили добавить к вышеизложенным аспектам некоторые данные.
У здоровых лиц при старении в миокарде левых отделов сердца возникают морфофункциональные изменения: увеличиваются размеры левого предсердия со снижением его функциональных возможностей, нарушается диастолическая функция левого желудочка, изменяется вегетативная регуляция ритма сердца, возникает относительная симпатикотония, что создает предпосылки для развития гетерогенности миокарда.
У больных пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и суправентрикулярными нарушениями ритма выявлены выраженные нарушения расслабления миокарда левого желудочка, что свидетельствует о наличии диастолической дисфункции, ремоделирования миокарда левого желудочка [6,7,12,13,14,19].
Современные исследования также обращают большое внимание на мозговые натрийуретические пептиды как на предикторы не только хронической сердечной недостаточности, но и нарушений ритма у лиц пожилого и старческого возраста. Это диктуется тем, что при хроническом растяжении миоцитов происходит увеличение выработки натрийуретических пептидов в миокарде желудочков, мозговые натрийуретические пептиды тесно коррелируют с размерами, функцией и массой левого желудочка. Поэтому эти пептиды являются также строгими прогностическими маркёрами развития сердечно-сосудистых осложнений, таких как нарушения ритма и проводимости, у лиц пожилого и старческого возраста [15,17].
Клинические особенности нарушений сердечного ритма и проводимости у лиц старческого возраста. Вопросы диагностики
К пациентам пожилого и старческого возраста требуется особое внимание. У таких пациентов чаще бывают не общеизвестные указания на перебои в деятельности сердца или сердцебиения, а общие симптомы, сопровождающие аритмию-слабость, утомляемость, беспокойство, головокружение, чувство неуверенности, т.е. признаки, которые сам больной и его окружающие считают скорее проявлением старости, чем нарушением сердечного ритма. У пожилых людей наблюдается склонность к медленно нарастающим, вялотекущим патологическим процессам. По последним данным, нередко пациенты предъявляют жалобы на ощущение онемения, зуда, покалывания, жжения, холода, чувство давления в области сердца в сочетании с одышкой, а также страх удушья и развития инфаркта миокарда [8,11]. Все эти данные весьма затрудняют диагностику аритмий у таких пациентов при первичном знакомстве пациента с врачом.
Проводя физикальное обследование, необходимо определить функциональное состояние сосудов головного мозга. Дело в том, что аритмии у пожилых людей нередко сопровождаются коронарной, а также сердечной и цереброваскулярной недостаточностью вследствие уменьшения сердечного выброса и снижения артериального давления. Аритмии часто бывают преходящими у лиц старческого возраста. В таком случае выявить их помогает суточное мониторирование ЭКГ [3].
Выделяют группы особенно опасных аритмий у лиц старческого возраста [4,16]:
1) аритмии, приводящие к тяжелым расстройствам центрального или периферического кровообращения: фибрилляция или асистолия желудочков;
2) аритмии, способные вызвать развитие «аритмического» коллапса или острой сердечной недостаточности у лиц старческого возраста с обширными (чаще постинфарктными) кардиосклеротическими изменениями, хронической аневризмой сердца, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией: пароксизмы желудочковой тахикардии; тахисистолические формы мерцания и/или трепетания предсердий.
3) к группе особо опасных следует отнести и аритмии, сопровождающиеся приступом стенокардии или другими признаками острой коронарной недостаточности. Они часто расцениваются как предвестники прединфарктного состояния и заканчиваются развитием инфаркта миокарда [1,4,16].
Не следует забывать, что у лиц старческого возраста аритмии чаще могут способствовать возникновению тромбозов или тромбоэмболий как в момент появления нарушений ритма, так и в момент его нормализации [16]. На что также следует обратить особое внимание при подборе терапии.
Помимо этого, аритмии могут вызывать у лиц старческого возраста острое развитие или усугубление клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии. Их возникновение обусловлено либо тромбоэмболией в сосуды головного мозга, либо кардиоцеребральным синдромом. Наиболее частые проявления этого синдрома - ощущения «провалов», кратковременная потеря сознания, нарушения координации при движении и падения. К возникновению синкопальных состояний обычно приводят: нарушения ритма при синдроме слабости синусового узла с синоатриальной блокадой, сочетание нарушений ритма и атриовентрикулярной проводимости II-III степени с приступами Морганьи - Адамса - Стокса, несостоятельность электрокардиостимулятора, приводящая к брадикардии менее 45-50 в минуту [2].
Таким образом, представленные материалы обращают внимание на то, что из-за наличия полиморбидности у данной группы пациентов, следует тщательно обследовать пациента не только по сердечно-сосудистой патологии, а также и по сопутствующим заболеваниям и осложнениям, следует проводить длительное наблюдение таких пациентов во время назначенной терапии и без неё. Следует учитывать, что некоторые нарушения ритма и проводимости являются для такой группы пациентов предиктором краткосрочной смертности, чего может и не наблюдаться в молодом возрасте.
Синдром старческой астении и его влияние на нарушения сердечного ритма и проводимости
Синдром старческой астении (frailty) представляет собой характеристику состояния здоровья пациента пожилого и старческого возраста, которая отражает потребность в уходе. В свою очередь, развитие данного синдрома обусловлено возрастом, полом, уровнем образования, социально-экономическими условиями жизни. При развитии синдрома старческой астении поражаются костно-мышечная система, иммунная система, нейроэндокринная система и проявляются нарушения в виде развития мальнутриции, саркопении, снижения метаболического индекса и физической активности [9].
У лиц пожилого и старческого возраста наблюдаются похудание, нарушение походки, снижение мышечной силы и развитие выраженной саркопении, развитие когнитивных расстройств и снижение мотивации, утрата прежних жизненных интересов, низкий уровень двигательной активности, что важно учитывать при общем осмотре и опросе и может наводить на мысли о наличии данного синдрома. Однако диагностика синдрома старческой астении осуществляется на основе специализированного гериатрического осмотра, в ходе которого выясняются сведения о личности пациента, выявляются гериатрические синдромы, оценивается состояние стабильности и степени возрастных изменений походки, выявляется функциональный потенциал с применением опросников и шкал, выявляется степень инволютивных изменений основных органов и систем, также оценивается психический статус, изучается социальный статус. Специализированный гериатрический осмотр основан на применении опросников и шкал [5,9].
Данный синдром, а также его диагностику следует учитывать при нарушениях сердечного ритма и проводимости у лиц пожилого и старческого возраста. У многих лиц старческого возраста, имеющих в анамнезе аритмии, выявляется синдром старческой астении. Развитие синдрома связано со снижением резервных возможностей организма, приводя тем самым к более частым обострениям имеющихся нарушений ритма и проводимости, в частности, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, наиболее часто встречающаяся у лиц старческого возраста, при наличии синдрома старческой астении, как правило, перетекает в постоянную форму. Обусловлено это также и тем фактором, что при развитии данного синдрома имеет место высокая степень резистентности к терапии. Также врачу следует учитывать и обратную взаимосвязь, проявляющуюся в том, что такие заболевания, как инфаркт миокарда, инсульт, нарушения сердечного ритма и проводимости, хроническая сердечная недостаточность и другие способны манифестировать синдром старческой астении или ухудшить его течение, а также прогноз в отношении восстановления функций и жизни [5,9,18].
Заключение. Превалирование общей симптоматики, склонность к медленно нарастающим, вялотекущим патологическим процессам, преходящий характер аритмий, наибольшая вероятность развития тромбозов, немотивированное нарастание проявлений энцефалопатии, а также длительное динамическое наблюдение - всё это важно учитывать врачам любой специальности, столкнувшимся с пациентами пожилого и старческого возраста. Наличие сердечной и цереброваскулярной недостаточности, ухудшение дисциркуляторной энцефалопатии могут наводить врача на мысли о наличии аритмии у таких пациентов. Немаловажным является обследование у гериатрических больных с аритмиями сосудов головного мозга на выявление тромбоэмболий или церебро-васкулярной недостаточности, выявление кардиоцеребрального синдрома, приводящего к потерям сознания, проведение суточного мониторирования ЭКГ для выявления преходящих аритмий, то есть полный комплексный подход к таким пациентам необходим. Также повышенное внимание у таких пациентов стоит обращать на причины возникновения нарушений ритма сердца и проводимости, так как от этого будет зависеть дальнейшая тактика ведения. Синдром старческой астении, а также его диагностику следует учитывать при нарушениях сердечного ритма и проводимости у лиц пожилого и старческого возраста. У многих лиц старческого возраста, имеющих в анамнезе аритмии, выявляется синдром старческой астении, что важно учитывать при подборе терапии.
Рецензенты:
Павлова Т.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой патологии ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», г. Белгород;
Трофимова С.В., д.м.н., профессор, генеральный директор ЗАО «Древо жизни. Клиника предиктивной медицины», г. Санкт-Петербург.