Учитывая нарастающее количество диагностируемых пороков мочевыделительной системы, угрожающих по развитию хронической почечной недостаточности в детском возрасте, актуальным аспектом современной детской урологии является их пренатальное выявление, определение прогноза и тактики постнатальных лечебных мероприятий.
Синдром мегацистис плода первого триместра гестации является хорошо известным маркеров патологии мочевыделительной системы, который в литературной дискуссии имеет неоднозначную трактовку, а соответственно противоречивые тактические рекомендации. Авторы большого количества публикаций по данной теме оценивают данный признак преимущественно как прогностически неблагоприятный, угрожаемый по перинатальным потерям вследствие декомпенсированных пороков мочевыделительной системы, ассоциированных с дисплазией почечной паренхимы [11, 27]. С другой стороны, Sebire N. и Sahid S. сообщают о самостоятельной спонтанной регрессии синдрома мегацистис и рождении здоровых детей [17, 18, 33]. Это, по-видимому, происходит из-за того, что формирование гладкомышечной мускулатуры и иннервации мочевого пузыря не заканчивается к 13 неделе гестации [13, 19, 30] и продолжается в дальнейшем, что дает надежду на саморазрешение проблемы в последующие недели внутриутробного развития плода.
Неоднозначность литературных данных заставляет нас подробно и целенаправленно обсуждать данную проблему в кругу детских урологов и врачей пренатальной диагностики, осознавая сложность и ответственность при принятии решения при проведении пренатального консультирования детским урологом как в случаях пролонгирования течения беременности, так и при ее прерывании.
Синдром мегацистис плода является наиболее ранним и чрезвычайно значимым ультразвуковым маркером патологии мочевыделительной системы плода. Ввиду того, что закладка мочевого пузыря происходит на 5 неделе внутриутробного развития, его ультразвуковая визуализация возможна в 80% при ультразвуковом исследовании в 11, и в 100% при ультразвуковом исследовании в 13 недель беременности [3, 9 ]
Об увеличении мочевого пузыря в 11 -13 недель гестации говорят при превышении его продольного размера более 7-8 мм [1, 2, 6, 8, 9, 16, 17]. При этом, также изменяется соотношение продольного размера мочевого пузыря к копчиково-теменному размеру более 10,4% при средних нормальных показателях 5,4% [4, 38] .
Частота выявления синдрома мегацистис первого триместра беременности составляет 0,02% - 0,19% [4, 17].
Причинами развития синдрома мегацистис являются нарушения уродинамики обструктивного или функционального характера. К обструктивным относятся клапаны задней уретры у плодов мужского пола и атрезия уретры у женского. К функциональным причиным обструкции относят синдром prune belly, синдром мегацистис-мегауретер-микроколон.
Работы Лиштван Л.М. с соавт. [4] подтверждают разнообразие причин, вызвавших развитие синдрома мегацистис у плода. При патологоанатомическом исследование 8 абортусов 10-13 недель гестации авторы выявили неоднородную морфологическую картину увеличенного мочевого пузыря: в 6 случаях стенка пузыря была утолщенной, а в 2 - истонченной. Мышечные слои имели или нормальное трехслойное строение, или были представлены хаотично расположенными мышечными волокнами с избыточным разрастанием соединительной ткани, или полностью отсутствовали. Эпителиальная выстилка пузыря в одних случаях была многослойна и формировала неглубокие складки, в других - резко уплощенная.
По мнению Эсетов М.А [11], при диагностике синдрома мегацистис в первом триместре беременности ни повышение качества визуализации при УЗИ плода, ни внедрение в практику высокоразрешающей трансвагинальной эхографии, ни возможность цифровой обработки изображения не позволяли ответить на вопрос о причинах его развития. Диагноз при этом в ранние сроки гестации устанавливался лишь по отдельному эхографическому признаку ввиду того, что в ранние сроки еще отсутствуют патогномоничные признаки, позволяющие дифференцировать патологические состояния . Попытки Robyr R. С соавт. [15] провести дифференциальную диагностику между атрезией, стенозом и клапанами уретры в 24 случаях синдрома мегцистис первой половины беременности имели ошибочный результат в 67% случаев. Необходимо учесть, что синдром мегацистис-мегауретер-микроколон, как правило встречается у плодов женского пола, а синдром prune-belly и обструктивные состояния - у мужского.
Во втором и третьем триместрах гестации становится возможным идентифицировать симптом «замочной скважины», патогномоничный для клапанной обструкции уретры [22], дилатацию кишечника, которая говорит в пользу синдрома мегацистис-мегауретер-микроколон [21, 22, 23], истончение передней брюшной стенки, характерное для синдрома prune-belly.
Расширение верхних мочевых путей, как следствие нарушений уродинамики нижних мочевых путей и внутрипузырной гипертензии в первом триместре гестации является необязательным признаком [6, 27]. Выявление данных признаков в более поздние сроки существенно отягощает прогноз.
Наиболее неблагоприятным исходом обструктивного состояния мочевого пузыря является формирование кистозной дисплазии почечной паренхимы (приемущественно IV типа по Поттеру), которая подтверждается рядом авторов [4, 10] и является причиной почечной декомпенсации. По данным Лиштван Л.М. с соавт. [4], при патологоанатомическом исследовании 8 абортусов 10-13 недель гестации с синдромом мегацистис, в 5 случаях выявлена кистозная дисплазия почек, что неизбежно привело бы к перинатальным потерям при пролонгировани беременности.
Сложность прогностических решений при диагностике синдрома мегацистис в ранние сроки гестации также отягощается отсутствием такого важного признака, как маловодие, поскольку до момента функционирования МВС плода амниотическая жидкость является результатом продукции амниотических оболочек. Только позднее с 12-14 недели начинается процесс формирования и выведения плодом мочи, которая постепенно становится приоритетной в формировании околоплодной жидкости [12, 31, 36].
Учитывая, что с. мегацистис в 25-40% сочетается с хромосомной патологией [24, 25], существенную роль для принятия решения о пролонгировании или прерывании беременности играют результаты генетических исследований, кариотипирования плодного материала. Большинство авторов сходятся во мнении, что клапаны задней уретры, а также prune-belly синдром не являются генетически наследуемой патологией, однако, это не исключает возможность хромосомных поломок. В случае, если увеличение мочевого пузыря вызвано обструкцией, у плодов чаще встречаются трисомии в виде 47, XY + 13, 47, XY + 18, 47, XY + 21, моносомия 21 хромосомы [28, 33]. Имеются сообщения о наличии мутации гена beta4 нАХР и полиморфизм генов CHRNA3 и CHRNB4, характеризующих отсутствие роста мочевого пузыря и его сократимости, сочетающихся с медриазом, и выявленных в случаях с высокой перинатальной смертностью [20]. При синдроме prune belly выявлена мутация гена CHRM3, кодирующего рецептор ацетилхолина, а также генов HNF1B, ACTA2, кодирующих транскрипционный фактор и формирование клеточного скелета [37]. Liao A.W. констатирует в 25% случаев наличие трисомии по 13 и 18 хромосоме при увеличении размеров мочевого пузыря от 7 до 15мм у плодов 10-14 недель гестации [24].
Таким образом, в современной литературе отсутствуют сведения по верификации нозологической формы синдрома мегацистис, а тактика ведения беременности противоречива. Эти данные заставляют применять генетические исследования во всех случаях обнаружения синдрома мегацистис первого триместра гестации, принимать решение о прерывании беременности при наличии сочетанной генетической патологии и продолжать наблюдение плода при отсутствии таковой в надежде на спонтанное саморазрешение процесса или выявление дополнительных диагностических маркеров патологии МВС.
С развитием фетальной хирургии все больше сообщений появляется о проведении везикоцентеза, а также везико-амниотического шунтирования у плодов с синдромом мегацистис, однако наиболее многочисленны они во втором и третьем триместрах гестации. [14, 26]. Единичными являются публикации о внутриутробных вмешательствах первого триместра беременности [13, 32, 34, 35]. Так, Carroll S. G. M. с соавторами сообщают о 4 случаях везикоцентеза у плодов 14 недель гестации с нормальным кариотипом. В связи с прогрессирующим увеличением размеров мочевого пузыря в 2 случаях потребовалось везико-амниотическое шунтирование. В одном случае после выполнения везикоцентеза размеры мочевого пузыря более не прогрессировали в течение беременности. В 1 из 4 случаев беременность была прервана по желанию матери, а у 3 детей, рожденный после данных вмешаельств был выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс различной степени выраженности [35].
Внутриутробные вмешательства в первом триместре беременности при синдроме мегацистис малочисленны и неубедительны. Этому есть несколько причин. Во-первых, они сложны для выполнения из-за технических трудностей. Также отсутствуют убедительные данные о состоянии почечной паренхимы, ведь только сохранность и функциональная полноценность почечной паренхимы является обоснованием для выполнения фетальных вмешательств и пролонгировании беременности.
Таким образом, индивидуальное решение относительно тактики ведения беременности при синдроме мегацистис первого триместра гестации в каждом конкретном случае принимает во внимание множество составляющих, которые позволяют как обосновать прерывание беременности, так и ее продление.
Из проведенного анализа литературы следует, что первоначально рекомендации ведения беременной женщины определяются размерами мочевого пузыря: при размерах от 7 до 15 мм во всех случаях выполняют кариотипирование плодного материала в связи с наличием высокого процента сочетанной патологии. При положительном тесте на трисомию рекомендовано прерывание беременности. При нормальном кариотипе обоснованным является наблюдение за беременностью с измерением размеров мочевого пузыря. При нормалицазии последних, беременность пролонгируется.
При увеличении размеров мочевого пузыря плода от 15 до 30мм данная ситуация трактуется как обструктивное состояние анатомической или функциональной природы и выполняется прерывание беременности с последующим кариотипированием плодного материала, что важно для прогнозирования последующей беременности.
Показания к пролонгированию или прерыванию беременности при наличии синдрома мегацистис у плода требуют своего активного обсуждения, анализа исходов течения беременностей, выработки четких пренатальных объективных критериев, подтверждающих прогноз, что позволит обосновать единство тактики при решении данной проблемы на этапе антенатальной диагностики. [5, 7, 29].
Рецензенты:Архангельский С.М., д.м.н., профессор, главный врач ГУЗ «Перинатальный центр», г. Саратов;
Курмачова Н.А., д.м.н., заведующая отделением профилактики заболеваний репродуктивной системы человека с учебно-методическим центром репродуктивной медицины, ГУЗ «Саратовской областной центр охраны здоровья семьи и репродукции», г.Саратов.