Цель исследования: улучшить результаты лечения больных критической ишемией нижних конечностей путем оптимизации прогнозирования, профилактики и медикаментозной терапии синдрома острого повреждения желудка.
Материал и методы исследования
С 2011 по 2014 год проводили проспективное исследование, в работу которой внесены анализы 186 пациентов, наблюдавшихся на лечении в сосудистом отделении Ульяновской областной клинической больницы, где располагается клиника кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета. Средний возраст больных составил 59,2+4,4 лет.
Согласно цели из всех пролеченных больных 128 пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) составили группу сравнения (ГС), критерием включения которой стало то, что больным не проводилась профилактика стрессовых язв. В группу исследования (ГИ) вошли 58 пациентов, которым проводилась профилактика стрессовых язв, включающих применение ингибитора протонной помпы «омепразол» в дозировке 40 мг 1 раз в сутки.
Обследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проводилось только сразу после поступления в стационар в дооперационном периоде с обследованием после операции. Обе группы сравнимы по возрасту, факторам риска и гастроэнтерологическому анамнезу. Для всех обследуемых больных свойственно пренебрежение рекомендациями по диете и режиму питания. В группе сравнения больные, у которых в процессе данного исследования выявлялись признаки состоявшегося кровотечения или продолжающегося, исключали из данной группы. Пациентам с состоявшимся кровотечением назначали в больших дозах внутривенное болюсное введение омепразола 80 мг, затем 8 мг/час в течение минимум 72 часов, в дальнейшем, в зависимости от степени угрозы развития рецидива геморрагии, 40 мг peros 1 раз в сутки. У больных при продолжающихся кровотечениях проводили эндогемостаз инъекционным или механическим способом. Далее всем пациентам назначали в больших дозах внутривенное болюсное введение омепразола 80 мг, затем 8 мг/час в течение минимум 72 часов, в дальнейшем, в зависимости от степени угрозы развития рецидива геморрагии, 40 мг peros 1 раз в сутки.
Результаты исследования
После проведенного анализа полученных данных, при сопоставлении больных с СОПЖ в послеоперационном периоде в группе сравнения и исследования, исходя из результатов при анализе данных различных методов обследования и данных профилактики и лечения СОПЖ, был оптимизирован протокол профилактики синдрома острого повреждения желудка. Дополнительно, для достоверности результатов исследования и выявления различий между оптимизированным и неоптимизированным протоколом профилактики лечения СОПЖ, провели проспективное исследование. В 2014 году создали группу оптимизированной профилактики СОПЖ из 52 больных и сравнили их с группой исследования. Группы сравнимы по возрасту, факторам риска и гастроэнтерологическому анамнезу. Согласно цели из всех пролеченных 52 больных с КИНК составили группу оптимизированной профилактики СОПЖ (ГП), критерием включения которой стало то, что больным проводилась полная профилактика стрессовых язв по дополненным факторам риска, включающих применение ингибитора протонной помпы «омепразол» 2 раза в сутки. При наличии рефлюкс-эзофагита или дуоденогастрального рефлюкса дополнительно назначали мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды.
Всем 128 больным с критической ишемией нижних конечностей, которые входили в группу сравнения, после выполнения операции на 3-5 сутки, провели эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. В группе сравнения у 128 больных КИНК, по данным ФГДС, изменения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявлены у 28 (21,9 %) пациентов, из них острые язвы выявлены у 4 (3,1 %) больных, и эрозии - у 24 (18,8 %) (табл. 1).
Таблица 1
Результаты обследования больных в первые дни госпитализации
|
№ |
Показатель |
Группа сравнения (n=128) |
Группа исследования (n=58) |
р |
|
1 |
Острая язва |
4 (3,1%) |
2 (3,4%) |
1 |
|
2 |
Всего эрозий |
24 (18,8%) |
10 (17,2%) |
1 |
|
3 |
Поверхностная эрозия |
16 (12,6%) |
6 (10,3%) |
0,808 |
|
4 |
Глубокая эрозия |
8 (6,25%) |
4 (6,9%) |
1 |
|
5 |
рак «insito» |
1 (0,8%) |
- |
1 |
|
6 |
Полип желудка |
1 (0,8%) |
1 (1,7%) |
0,527 |
|
7 |
Рефлюкс-эзофагит или дуоденогастральный рефлюкс |
24 (18,8%) |
9 (15,5%) |
0,681 |
|
8 |
Н.pylori -тест положительный |
93 (72,7%) |
40 (69%) |
0,603 |
|
9 |
Отсутствие клинических проявления язвенно-эрозивных поражений |
14 (10,9%) |
6 (10,3%) |
1 |
Таким образом, синдром острого повреждения желудка, а именно - повреждение слизистой оболочки выявлено у 28 (21,8 %) больных в группе сравнения и 12 (20,6 %) больных в группе исследования, что статистически неразличимо (р=1).
Всем пациентам в ходе обследования выполнялась суточная периферическая электрогастроэнтерография натощак и после принятия пищи внутрь (табл. 2).
Таблица 2
Показатели электрической активности желудка и ДПК пациентов из ГИ и ГС при базальном исследовании и пищевой стимуляции
|
Показатели ПЭГЭГ/ группы обследованных |
Pi/Ps |
Kritm |
P(i)/P(i+1) |
||
|
желудок |
12 п.к. |
Желудок |
12 п.к. |
желудок |
|
|
базальное исследование |
|||||
|
Нормальные показатели периферической электрогастроэнтеро-графии |
22,41±11,2 |
2,1±1,2 |
4,85±2,1 |
0,9±0,5 |
10,4±5,7
|
|
Группа сравнения (n=128): |
21,3±3,3 |
4,6±2,1 |
4,1±1,4 |
1,5±0,7 |
4,8±2,7 |
|
Острые язвы и эрозии (n=28) |
21,1±3 |
4,9±2,2 |
3,9±1,2 |
1,4±0,5 |
4,6±2,5 |
|
Группа исследования (n=58): |
23,4±3,4 |
3,4±1,9 |
4,7±1,5 |
1,1±0,5 |
6,5±3,2 |
|
Острые язвы и эрозии (n=12) |
23,0±1 |
3,7±1,4 |
4,5±,06 |
1,1±0,3 |
6,6±2 |
|
|
1 пищевая стимуляция |
||||
|
Группа сравнения (n=128): |
23,3±4,4 |
2,3±1,8 |
3,9±1,6 |
1,0±0,4 |
10,1±2,9 |
|
Острые язвы и эрозии (n=28) |
21,4±2,2 |
2,1±1,3 |
3,5±1,4 |
0,8±0,3 |
9,9±3,3 |
|
Группа исследования (n=58): |
22,5±3,7 |
2,2±1,1 |
4,6±1,4 |
0,8±0,5 |
10,1±4 |
|
Острые язвы и эрозии (n=12) |
22,4±0,4 |
2,2±0,6 |
4,4±0,8 |
0,9±0,2 |
9,9±0,8 |
Таким образом, нами обследовано состояние моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела ЖКТ больных в ГИ и ГС. На основании полученных данных мы пришли к выводу, что у больных с КИНК, не получающих профилактическое лечение, повышается активность двенадцатиперстной кишки выше относительно нормального показателя (4,6±2,1), а также снижается относительная сократительная активность желудка (4,8±2,7) и повышается сократительная активность двенадцатиперстной кишки (1,5±0,7), которая может привести к забросу дуоденального содержимого в желудок, особенно сильно проявляются данные изменения у больных с острыми язвами и эрозиями.
Всем пациентам выполнили исследование секреторной функции в трех точках: теле, антральном отделе, двенадцатиперстной кишке (табл. 3).
Таблица 3
Показатели уровня кислотности верхних отделов ЖКТ
|
Группы обследованных |
Группа сравнения (n=128): |
Группа исследования (n=58): |
p - |
Острые язвы и эрозии в ГС (n=28) |
Острые язвы и эрозии в ГИ (n=12) |
p - |
|
pH тела желудка |
1,8±0,3 |
4,8±0,3 |
<0,05 |
1,6±0,2 |
4,1±0,2 |
<0,05 |
|
pHантрального отдела желудка |
4,1±2 |
5,5±2 |
>0,05 |
3,8±1,6 |
5,3±1,5 |
>0,05 |
|
pH двенадцатиперстной кишки |
6,8±0,8 |
7,1±0,9 |
>0,05 |
6,7±0,8 |
6,8±0,8 |
>0,05 |
|
Индекс кислотонейтрализации |
0,43 |
0,87 |
- |
0,42 |
0,77 |
- |
|
Индекс дуоденальной ацидификации |
0,61 |
0,77 |
- |
0,56 |
0,77 |
- |
Таким образом, нами обследовано состояние моторики и кислотности верхнего отдела ЖКТ у больных с КИНК, и обнаружили, что эрозивно-язвенные заболевания желудка и ДПК, как проявление СОПЖ, протекают тяжелее у больных с критической ишемией нижних конечностей, у которых не проводили профилактику СОПЖ, из-за сниженного рН ≤ 2 верхних отделов ЖКТ, как фактора агрессии, и снижение защитных функций слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также нарушение моторики вышеуказанных отделов ЖКТ. Пациентам с изменениями слизистой оболочки в ГС (n=128) и ГИ (n=58) провели ультразвуковое дуплексное исследование брюшного отдела аорты, чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, подвздошных ветвей и бедренных артерий. У всех (186) пациентов отмечались атеросклеротические изменения брюшного отдела аорты в виде повышения плотности и толщины стенок, неровных контуров, наличие атеросклеротических бляшек.
С возрастанием стеноза более 60 % не было выявлено статистически значимого повышения риска развития синдрома острого повреждения желудка, а при стенозе брюшного отдела аорты 40 % RR составил 1,84, при стенозе от 40 %-60 % относительный риск составил 14,8. Отмечено, что имеется корреляционная положительная взаимосвязь между уровнем стеноза брюшного отдела аорты и степенью поражения верхнего отдела ЖКТ (r5=0,9; p>0,05) (табл. 4).
Таблица 4
Сравнение уровня стеноза брюшного отдела аорты и СОПЖ у больных из группы исследования и группы сравнения
|
Просвет сосуда брюшного отдела аорты |
СОПЖ у больных из группы исследования и группы сравнения |
|
Стеноз до 40 % (n=29) |
17 |
|
Стеноз от 40-60 % (n=26) |
22 |
|
Стеноз от 60-75 % (n=7) |
7 |
|
Стеноз более 75 % (n=3) |
3 |
|
Окклюзия (n=3) |
3 |
Провели осмотр чревного ствола, затем переходили к визуализации верхней брыжеечной артерии с использованием стандартной методики сканирования. Определяли диаметр верхней брыжеечной артерии у пациентов с КИНК 5,0 мм. Анализ кровотока характеризовался значительным снижением уровня конечной диастолической скорости, высоким периферическим сопротивлением. Исходя из результатов, полученных при анализе данных различных методов обследования и данных профилактики и лечения СОПЖ, были дополнены дополнительные факторы профилактики синдрома острого повреждения желудка (табл. 5).
Таблица 5
Оптимизированный протокол профилактики синдрома острого повреждения желудка
|
Фактор риска |
RR |
|
|
Острая дыхательная недостаточность |
15,6 |
|
|
Коагулопатия |
4,3 |
|
|
Гипотензия |
3,7 |
|
|
Сепсис |
2,0 |
|
|
Печеночная недостаточность |
1,6 |
|
|
Почечная недостаточность |
1,6 |
|
|
Энтеральное питание |
1,0 |
|
|
Глюкокортикойды |
1,5 |
|
|
ЛПИ менее 0,4 |
1,88 |
|
|
Стеноз в брюшном отделе аорты от 40-60% |
14,8 |
|
Выводы
У 53 % больных с критической ишемией нижних конечностей выявлен синдром острого повреждения желудка в послеоперационном периоде (14,1 %, эрозии 48,4 %), из них у 62,5 % пациентов, не получавших профилактическое лечение эрозивно-язвенных повреждений и у 33 %, получающих профилактическое лечение синдрома острого повреждения желудка (р<0,001). Риск развития синдрома острого повреждения желудка у пациентов с лодыжечно-плечевым индексом менее 0,4, составляет 1,882 (95 % ДИ 1,119 до 3,165), а у пациентов со стенозом брюшного отдела аорты от 40 %-60 % относительный риск составляет 14,8 (95 % ДИ 2,21 до 99,7).
Применение существующего протокола профилактики синдрома острого повреждения желудка сопровождается сохранением высокого риска развития эрозивно-язвенных повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов со стенозом брюшного отдела аорты (RR - 3,9, 95 % ДИ 1,16 до 13,48, p - 0,02) и лодыжечно-плечевого индекса меньше 0,4 (RR - 1,88, 95 % ДИ 1,11 до 3,16, p - 0,0171).
Оптимизация профилактики синдрома острого повреждения желудка у больных критической ишемией нижних конечностей снижает абсолютный риск развития эрозивно-язвенных поражений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта на 25,1 % (95 % ДИ 8,5 до 64,5 %) и позволяет получить эффект от лечения у каждого третьего пациента (NNT - 3 (95 % ДИ 3,0 до 10,0)); р = 0,003) в послеоперационном периоде.
Рецензенты:
Шапкин Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства Российской Федерации, г. Саратов;
Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.