Ишемическая болезнь сердца и фибрилляция предсердий в структуре смертности, статистические данные
Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре смертности взрослого населения России - 55% от общего числа умерших [34, 16], среди основных нозологий можно выделить ишемическую болезнь сердца (ИБС) и фибрилляцию предсердий (ФП), которые также часто сочетаются друг с другом. Фибрилляция предсердий также является одним и самых частых и распространенных во всем мире нарушений сердца, в США ФП страдает около 2,4 миллион человек. Полагают, что к 2050 г. число больных ФП может составить более 5,6 миллионов [2].
ИБС и ФП грозят пациентам рядом ментальных «катастроф»: церебральными инсультами, кардиоцеребральными эмболиями, транзиторными ишемическими атаками.
Факторы кардиоваскулярного риска, роль психоэмоциональных воздействий
В течение многих лет концепция профилактики кардиоваскулярных заболеваний основывалась на контроле над различными факторами риска, такими как артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, ожирение и курение [27]. Факторы кардиоваскулярного риска (КВР) принято разделять на модифицируемые и немодифицируемые [26]. К немодифицируемым относят возраст, мужской пол, наследственность. К основным модифицируемым факторам КВР можно отнести артериальную гипертензию, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, избыточную массу тела, курение, гиподинамию, избыточное потребление алкоголя, нарушение обмена мочевой кислоты, загрязнение воздуха, психоэмоциональный стресс [29].
Психоэмоциональные воздействия входят в число основных факторов риска ИБС и ФП, наряду с социальными (стресс на работе и в семейной жизни, низкий социально-экономический статус, социальная изоляция и недостаток социальной поддержки) [29], детерминирующими психологическими характеристиками личности и психическими расстройствами (тревога, депрессия), являются предикторами психодинамических и когнитивных расстройств у данной группы пациентов [8].
Быстрый рост смертности в России в начале 90-х гг., в том числе и от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), совпал с политическими и экономическими преобразованиями в стране, связанными с воздействием на население психосоциальных факторов риска. Исследование, проведенное в одном из районов Москвы на двух случайных выборках в 1989 и 1994 гг., показало заметный рост психосоциального напряжения [6]. Спустя почти 20 лет ситуация принципиально мало изменилась, так как новые времена влекут новые стрессы [19].
Остаётся признать, что быть вне влияния окружающего исторически-социального напряжения невозможно, поэтому, вероятно, психоэмоциональный стресс трудно признать полностью модифицируемым фактором риска. И сам сердечно-сосудистый больной, находясь под такого рода постоянным воздействием, претерпевает изменения, которые могут влиять на другие факторы кардиоваскулярного риска [31 ,47, 5].
Взаимосвязь факторов кардиоваскулярного риска
Проводившиеся исследования демонстрировали взаимосвязи липидного обмена, отмечает R.M. Carney, K.E. Freedland, S.A. Eisen et al. (1995), уровня воспаления, нарушение работы свертывающей системы крови и эндотелиальной функции, указывают S. M. Consoli (1993), T.G. Allison, D.E.Williams, T.D. Miller (1995), с выраженностью депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с ИБС и ФП [10]. К последствиям действия депрессии и тревоги на организм пациента относят гиперреактивность гипоталамо-гипофизарной системы [22], приводящую к гиперкортизолемии, и инсулинорезистентности, гиперпродукции стероидов, повышению артериального давления (АД), увеличению частоты сердечных сокращений, снижению вариабельности сердечного ритма, спазму коронарных артерий, повышению свертываемости крови, прогрессированию атеросклероза и а также усиливается повреждение клеток эндотелия сосудов [32]. Выше перечисленные изменения являются факторами развития и прогрессирования ССЗ.
Среди факторов, предрасполагающих к развитию когнитивных нарушений у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического генеза, можно также выделить возраст, сопутствующие заболевания, образование, низкий уровень альбумина, натрия и калия в плазме крови, гипергликемию [35]. К факторам повреждающим головной мозг пациентов с ХСН относятся повторные кардиоцеребральные эмболии [36], гипоперфузия [1], чему способствуют уровень САД ниже 130 мм рт.ст. [45], величина фракции выброса левого желудочка, как правило, менее 30% [18].
Психодинамические изменения у пациентов с ИБС, ФП, ХСН
У пациентов с ИБС, ФП, ХСН установлены изменения психодинамических особенностей личности.
Современные исследования в области взаимосвязи кардиологических заболеваний и психологических особенностей личности к настоящему времени обнаруживают два подхода к проблеме взаимосвязи индивидуально-типологических свойств личности и развития ССЗ [20].
Первый подход предполагает признание того, что изменение личности и преобладание каких-либо ее свойств, происходит под непосредственным воздействием болезни и зависит от тяжести и течения патологического процесса, по мнению ряда авторов П. Клерссон (1994), С.ДЖ. Манн (1998), Л.В. Шпак (1999) и др. У пациентов с ИБС после перенесенного инфаркта миокарда развиваются депрессивные состояния [23, 17], пациенты с пароксизмальными нарушениями ритма, как правило, страдают тревожно-фобическими расстройствами[13], у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий чаще выявляют депрессивные расстройства [10], появление агрессивности в поведении у пациентов с ИБС [20]. Пациенты с ХСН ишемического генеза страдают всеми выше перечисленными изменениями, которые также снижают приверженность к лечению данных пациентов [15].
Второе направление основано на результатах исследований [10, 20, 23, 3] показавших, что определенные свойства личности могут способствовать формированию патологии различных органов и систем, в том числе вести к развитию ССЗ. В структуре личности кардиального больного следует отметить роль факторов, которые усиливают вероятность появления ССЗ: враждебность, агрессивность, экстраверсию, интроверсию, нейротизм, дружелюбие и открытость новому опыту [20].
К наиболее изученным типам личности пациента с ИБС относится коронарный тип А (M. Friedman, R. Roseninan 1960-1974) и тип Д (J. Denollet, 1995). Главными чертами типа А у пациента считаются честолюбие и трудолюбие, которые приводят к потребности в постоянном признании, несмотря на чрезмерные эмоциональные и физические нагрузки. Наличие черт личности типа Д приводит к тому, что пациенты постоянно копят негативные эмоции (отрицательная аффективность) и неэффективно делятся своими переживаниями с окружающими (социальное ингибирование), таким образом копят стресс «внутри себя». Данные пациенты наиболее подвержены развитию «саморазрушения», вследствие врожденной гиперреактивности симпатико-адреналовой системы на эмоционально-напряженные ситуации и наличия «тревожного» стиля жизни, который моделируют сами больные.
Психологические особенности у пациентов с ИБС, ФП, ХСН и методики для их обследования
Для исследования особенностей психики пациентов с ИБС и ФП используется психометрический метод с применением международных валидизированных шкал [7, 3, 12, 50]. Оцениваются отдельные симптомы: тревога, депрессия, соматизация и параметры: качество жизни пациентов [33], самооценка болезни и здоровья [13].
Среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией распространен алекситимический профиль личности [28,3]. Алекситимия (от греческого ἀ- - приставка с отрицательным значением, λέξις - слово, θυμός - чувство, буквально «без слов для чувств») - психологическая характеристика личности. Включает следующие особенности: затруднение в определении и описании (вербализации) собственных эмоций и чувств других людей; затруднение в различении эмоций и телесных ощущений; снижение способности к символизации, в частности к фантазии; фокусирование преимущественно на внешних событиях, в ущерб внутренним переживаниям; склонность к конкретному, утилитарному, логическому мышлению при дефиците эмоциональных реакций. Данная особенность дополнительно затрудняет ответы на вопросы тестов и опросников, может приводить к искажению результатов обследования. Кроме того большинство текстов валидизированных методик переведены с иностранных языков, что может затруднять их использование в многонациональных регионах. Вероятно, для таких пациентов целесообразно применение дополнительных методов диагностики психосоматического статуса личности, к примеру, проективные техники, включая арт-терапевтические методики. К таким методам относиться тест, предложенный Максом Люшером [11], применявшийся успешно у пациентов с сердечно-сосудистой патологией [21]. Цветовые стимулы, предложенные автором, понятны людям разного пола, возраста, национальности и вероисповедания[11], удобны в многонациональных регионах, в РФ в том числе. Методика Люшера выявляет не только осознанное отношение испытуемого к цветовым эталонам, но и его неосознанные реакции, что позволяет считать этот метод глубинным. Тест определяет выраженность тревожного и депрессивного компонентов, усредненное преобладание тонуса отделов вегетативной нервной системы, акцентуацию личности на конкретной проблеме, обычно на состоянии здоровья. Пациент, находящийся в стационаре, вовлечен в процесс осознания своей болезни, как социально-биологического конструкта, трансформирующего его жизнь в целом. Тест Люшера просто и быстро позволяет получить дополнительную информацию о состоянии пациента, удобен в комбинации с другими тестами. Методика не утомительна и понятна для пациента, поэтому задействовать ее в рутинной практике доктору, по нашему мнению, достаточно легко и информативно. Тест может быть задействован для уточнения характера ситуационных изменений, что позволит следить за психологической динамикой на фоне проводимого курса основной терапии в стационаре.
Когнитивные особенности у пациентов с ИБС, ХСН, ФП и методики для их обследования
По мере увеличения продолжительности течения ИБС констатирована тенденция к нарастанию когнитивных расстройств (КР) [4, 11, 35, 46]. По классификации предложенной академиком РАМН Яхно H.H. в 2005г. когнитивные нарушения делятся по степени тяжести: на легкие, умеренные и тяжелые. Несомненно, является важным определять их на ранних додементных этапах.
У кардиологических пациентов существует тесная связь между когнитивным снижением и наличием ХСН [25]. Когнитивные нарушения приводят к социальным и поведенческим проблемам со снижением комплаентности и увеличением повторных госпитализаций [4, 12]. Когнитивный дефицит оказывает достоверное влияние на показатели смертности у больных с СН старше 65 лет и рассматривается как независимый фактор риска летального исхода при данном заболевании [8]. ХСН связана с появление у пациентов общего когнитивного снижения [12], включая дефицит памяти и внимания [9, 13], а также исполнительных функций [14]. Застойную ХСН признают фактором риска деменции у пожилых.
По данным E. Farina, E. Magni, F. Ambrosini et al. (1997) и Y. Miyasaka, M.E. Barnes, R.C. Petersen et al. (2007) в развитии когнитивного дефицита имеют значение нарушения сердечного ритма в основном ФП 1997 [31, 37]. В ряде работ было отмечено, что у лиц с ФП распространенность инсульта, коронарной патологии, заболеваний периферических артерий, когнитивных нарушений достоверно выше, чем без ФП [39, 40, 41, 43, 45]. Pullicino P.M., Wadley V. G., McClure L.A. et al. (2008) отметили, что обнаруженная ассоциация между ФП и когнитивными нарушениями не зависела от наличия инсульта, повышения АД, наличия сахарного диабета и предшествующего инфаркта миокарда [42].
Безусловно, своё наиболее негативное влияние сердечные аритмии проявляют у пациентов с предшествующей церебральной патологией. У больных с ФП отмечаются нарушения всех параметров когнитивных функций [40]. У пациентов с постоянной формой ФП наибольшие изменения констатированы со стороны внимания и вербальной памяти, в то время как при пароксизмальной форме - нарушения долговременной памяти. В их происхождении вероятна роль микроэмболизации или диффузного гипоксического повреждения в следствие гипоперфузии [41]. Развитие когнитивного дефицита предположительно также связано с образованием лакунарных инфарктов, число которых достоверно больше у больных с постоянной ФП [40]. Примерно у 25% больных с ФП при отсутствии неврологической симптоматики при томографии обнаруживаются признаки одного или более одиночных церебральных инфарктов [37]. По данным G.Ravaglia, P.Forti, F.Maioli et al., (2006) и P.M.Pullicino, V. G.Wadley, L.A.McClure et al, (2008) риск развития деменции возрастает при наличии у пациентов ФП [42, 44].
Когнитивные нарушения, несомненно, оказывают негативное влияние на развитие и течение кардиальной патологии. По данным A.Singh-Manoux, S. Sabia, M. Lajnef et al. (2008) у больных с болезнью Альцгеймера и умеренными когнитивными расстройствами без предшествующего анамнеза ИБС отмечается увеличение риска развития эпизодов ишемии миокарда и вентрикулярной аритмии по сравнению со здоровыми лицами [46]. K. M. Stanek, J. Gunstad, R. H. Paul et al. (2009) отмечают, что вариабельность сердечного ритма и депрессия интервала QT достоверно коррелирует со степенью когнитивного снижения [48]. Ряд психосоциальных факторов (неграмотность, депрессия и когнитивное снижение) определяют значительное повышение риска развития застойной ХСН [49].
Среди тестов для определения когнитивного дефицита можно выделить ряд широко применимых в различных медицинских исследованиях и не требующих существенных инструментальных пособий, в частности, mini mental state examination (MMSE) [краткая шкала оценки психического статуса]. Последняя в основном используется для выявления тяжелых нарушений, достигающих степени деменции [31]. Проведение теста занимает около 10-15 минут, чувствительность по выявлению УКР составляет всего 18% . Методика мини Ког [47], включающая тесты рисования часов и запоминания трех слов, также с успехом применялась у пациентов для выявления когнитивного дефицита, как правило, уже тяжелой степени. Более чувствительными для выявления умеренных когнитивных расстройств (УКР) являются следующие тесты: Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА-тест) [39], методика Векслера, корректурная проба, позволяющая многосторонне изучить показатели внимания и предложенная Benjamin Bourdon ещё в 1895 г. [5], а также некоторые другие. MoCa-тест объединяет задания из MMSE и мини Ког, оценивает различные аспекты когнитивной деятельности: «лобные» функции (тест соединения букв и цифр, беглость речи, обобщения и др.), номинативную функцию речи (называние животных), память, зрительно-пространственный праксис (часы, кубик). Его чувствительность достигает 90%, время выполнения около 10-15 минут, и в настоящее время является одним из рекомендуемых тестов для выявления УКР. На данном этапе диагностики пациентов с ИБС, ХСН, ФП не существует алгоритма для выявления синдрома УКР, проводится изучение эффективности различных нейропсихологических тестов для его выявления. У пациентов с АГ, ИБС, ХСН в исследованиях проводилось определение наличия УКР по шкалам ММSE, субтеста Векслера 5, Векслера 7, корректурной пробы Бурдона [5, 24].
По данным мультицентровых исследований средний балл по шкале MMSE после статистического согласования других параметров был на один балл ниже у больных с СН относительно пожилых больных с патологией сердца, но без СН [25], степень выраженности ХСН положительно коррелировала с тяжестью когнитивных расстройств [1].
Заключение
В соответствии с данными современной литературы у пациентов с ИБС, ХСН, ФП, на фоне соматической патологии развиваются когнитивные расстройства различной степени тяжести, включающие нарушение эмоциональной и ментальной сферы. В проведенных исследованиях удалось уточнить, что на фоне ФП и ХСН ишемического генеза или их сочетания психологические и КР утяжеляют состояние пациента, поэтому их раннее выявление и коррекция улучшает прогноз для пациента. На данном этапе диагностики пациентов с ИБС, ХСН, ФП не существует последовательного алгоритма для выявления синдрома УКР. Среди информативных методик тестирования когнитивного дефицита можно выделить тесты ММSE, субтесты Векслера 5, Векслера 7, корректурная проба Бурдона, MoCa-тест, методики могут использоваться как по отдельности, так и совместно дополняя друг друга. Нам представляется, что при оценке психологическиго статуса пациента (врожденные изменения личности: темперамент, характер, алекситимический профиль и приобретенные особенности тревога, депрессия, агрессивно-фобические расстройства и т.д.) целесообразно использовать также комбинацию психометрических методик, включающую в себя опросники, шкалы и проективные тесты, например тест Люшера.
Психоэмоциональный стресс, по нашему мнению, является в условиях современного мира плохо модифицируемым пролонгируемым предиктором психодинамических и когнитивных изменений у пациентов с ИБС, ФП, ХСН, утяжеляя воздействие других кардиоваскулярных факторов риска. Наследственные особенности личности пациента следует рассматривать как совокупность психодинамических и когнитивных параметров больного.
Рецензенты:
Олейников В.Э, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии Медицинского института Пензенского Государственного университета, г. Пенза;
Клочков В.А., д.м.н., заведующий лабораторией артериальной гипертонии, НИИ кардиологии ГБОУ ВПО Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов.