Проблема оценки удовлетворенности населения медицинской помощью выступает одним из элементов эффективности управления деятельностью персонала лечебно-профилактических учреждений [1, 8]. Удовлетворенность – это состояние консенсуса, согласия, совпадения ожидаемого пациентом и реального результата лечения и взаимоотношения с персоналом. Ориентация на динамику патологической симптоматики, как на единственный критерий удовлетворенности медицинской помощью, представляется в настоящее время слишком узкой концепцией. Доминирующим становится собственное видение пациента, как потребителя услуг системы здравоохранения [36]. В условиях поиска новых подходов к повышению качества оказания медицинских услуг, удовлетворенность пациентов медицинской помощью, является одним из показателей ее качества [35].
Проблема обеспечения качества психиатрической помощи сформировалась в настоящее время в самостоятельное направление психиатрии. Главной причиной столь повышенного внимания к ней является неудовлетворенность как больных, так и общества качеством этой помощи [31]. Родственники и больные придают большое значение взаимопониманию, уважительному отношению персонала, вежливости и терпению врача и другим характеристикам, относящимся к принятым в обществе отношениям между людьми.
Мнение потребителей психиатрической помощи должно быть обязательным компонентом интегрального критерия качества деятельности психиатрической службы или учреждения, поскольку является механизмом обратной связи, который считается необходимым для современных производственных или социальных систем [28, 33].
Оценка субъективной удовлетворенности является не только одной из характеристик результатов лечения, но и фактором, влияющим на дальнейший ход болезни в зависимости от положительного или отрицательного влияния на комплайенс пациента после выписки [5]. Важно учитывать, что субъективные оценки пациентов, отражающие улучшение самочувствия и удовлетворенность лечением, обусловлены идеологией и практикой психофармакотерапии, полнотой используемых методов психосоциального лечения [6]. При оценке врачом-психиатром качества психиатрического лечения показатели качества жизни все чаще рассматриваются как итоговые, позволяющие оценить результаты терапевтического вмешательства на уровень социального восстановления и психологического комфорта [38].
Таким образом, оценка помощи, оказываемой психиатрическими службами, должна быть основана на доказательной психиатрии [42]. При этом показатели качества жизни, рассматриваемые как итоговые, позволят оценить результаты терапевтического вмешательства на уровень социального восстановления и психологического комфорта [38].
Подходы к оценке удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи
Наиболее популярным методом изучения удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи в общесоматической и специализированной клинике является анкетирование [35]. В психиатрической клинике предлагается [16] изучать удовлетворенность пациентов качеством оказанной медицинской помощи по нескольким параметрам: удовлетворенность взаимоотношениями врач – больной, удовлетворенность бытовыми условиями и окружающей обстановкой, удовлетворенность результатами лечения, стигматизация и реакция на сферу психиатрии в целом.
Считается целесообразным проведение исследования удовлетворенности пациентов при завершении лечения, накануне выписки из стационара. Как наиболее рациональное предлагается самостоятельное заполнение пациентами специально разработанной анкеты, включающей максимально возможное число закрытых вопросов. Обязательным условием является полный охват выписывающихся из стационара больных (чтобы у пациента не было ощущения избирательности в подходе), гарантий сохранения анонимности ответов и предоставлении условия для индивидуальной работы с анкетой [29].
В настоящее время разработаны анкеты социологического опроса пациентов, их родственников [32]:
- «Опросник по оценке удовлетворенности оказываемой помощью пациента психиатрической больницы», позволяющий выяснить мнение пациентов о том, как проходила госпитализация, оценить удовлетворенность бытовыми условиями, взаимоотношениями с медицинским персоналом, режимом в отделениях стационара, узнать о причинах неудовлетворяющего респондента качества помощи.
- «Опросник по оценке родственниками пациентов доступности и качества медицинской помощи в психиатрической больнице»;
- «Опросник по оценке пациентами (родственниками пациентов) взаимоотношений с врачом-психиатром»;
- «Опросник по изучению мнения родственников пациентов об оплате медицинской помощи в психоневрологическом диспансере»;
- «Опросник по изучению мнения родственников пациентов об оплате медицинской помощи в психиатрическом стационаре»;
- «Опросник по оценке удовлетворенности медицинского персонала психиатрического учреждения качеством оказываемой в нем помощи», позволяющий выяснить мнение работников о деятельности психиатрического учреждения, качестве оказываемой в нем помощи, а также наметить пути по ее улучшению.
Факторы, влияющие на оценку качества психиатрической помощи
Анализ факторов, влияющих на удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи выявил три показателя. Во-первых, это медицинская составляющая – итоговый результат лечения. Во-вторых – маркетинговая часть: сам факт наличия, доступности и возможности получения медицинских услуг. И, в-третьих, само качество медицинского обслуживания [22]. Что касается квалификационных характеристик врачебного персонала, то наибольшее влияние на удовлетворенность медицинской помощью оказывали стаж работы, возраст врача, а также стиль его общения с пациентами [30].
При оценке удовлетворенности стационарной психиатрической помощью пациентов, страдающих депрессивными и невротическими расстройствами [15], учитываются факторы оценки больницы (территория больницы, комфортность палаты, объем психотерапии, внимание со стороны среднего персонала, возможность обследования, физиотерапевтические процедуры) и лечащего врача (эмоциональная поддержка, достаточная частота встреч, эмпатия, уважительное отношение, объяснение причин заболевания и действия лекарств, способность объяснять доступным языком).
Удовлетворенность оказанной психиатрической помощью складывается под влиянием множества факторов, в том числе гендерного. Существенное влияние на общую удовлетворенность оказываемой помощью для мужчин играет статус психиатрического пациента и возможность продолжения профессиональной деятельности после выписки из стационара. Для женщин более важными являются бытовые условия и окружающая обстановка. Однако субъективные оценки психически больных необходимо дополнять объективными данными, учитывать мнение не только самих пациентов, но и их ближайшего окружения, а также мнение специалистов в области психиатрии [4].
Некоторые авторы выделяют [49] пять критериев, при соблюдении которых пациенты психиатрических стационаров расценивали оказываемую им помощь как удовлетворительную: уважение достоинства пациента, уверенность его в безопасности лечения, быстрый эффект от проводимой терапии и поддержка со стороны микросоциального окружения. Тем не менее большинство пациентов отмечали, что качество оказанной им помощи было ниже, чем они ожидали [49]. Другие [45] указывают на шесть факторов, лежащих в основе оказания «идеальной» стационарной помощи психически больным: компетентность персонала, его отношение к пациенту, настроенность самого пациента на лечение, его желание содействовать лечащему врачу, содержание терапии, оказываемой пациенту, а также общая атмосфера в отделении. Кроме этих [51], важную роль играют и другие факторы (непрерывность и доступность медицинской помощи, влияние окружения пациента и стоимость лечения). При этом особое внимание [46] должно быть уделено взаимоотношениям между пациентом и персоналом больницы, а также соблюдению прав и привилегий пациента [48].
Существует точка зрения, согласно которой качество оказания психиатрической помощи в большей степени зависит от работы самих медицинских работников, чем от материально-технического обеспечения лечебного процесса [37, 43, 47]. Тем не менее при оценке удовлетворенности медицинской помощью наиболее низкие оценочные уровни были определены в отношении состояния помещений. Более трети пациентов, неудовлетворенных медицинской помощью, указали на продолжительное (более 1 часа) время ожидания приема врача, отсутствие медикаментов (необходимость материального участия самих пациентов), позднее (спустя 2–7 дней) получение специализированной консультации [8]. Негативную роль при оценке удовлетворенности играют также высокая стоимость лекарств, а также низкие материальные возможности пациента для получения платных медицинских услуг [1].
Неудовлетворительные взаимоотношения медицинского персонала и «потребителей помощи» нередки в психиатрии, сводятся к сетованию на некорректное, пренебрежительное поведение профессионала. Пациенты и их близкие могут быть амбивалентны и не готовы к активному партнерству. Однако зона ответственности за результат лечения все более смещается от врача к пациенту и его близким. Поэтому важно понимание и обучение последних навыкам активного управления болезнью и лечением на пути к выздоровлению: от понимания болезни и ее лечения до совладания с симптомами и достижения длительной ремиссии [19].
Значительно ухудшает качество жизни пациентов психиатрической клиники стигма психически больного. Из-за опасений, что констатация психической патологии повлечет за собой социальные ограничения, многие больные настойчиво отказываются от обращения за медицинской помощью в психиатрические учреждения [20, 23, 24, 25, 26]. В связи с этим часто наблюдается несвоевременное выявление психических нарушений, а значит, увеличение числа запущенных в отношении диагностики и лечения случаев [3, 20].
По одним данным [39, 44], пол, экономический статус и финансовое положение пациента не влияли на его оценку качества оказания психиатрической помощи. Установлено, что чем моложе был пациент, тем больше его удовлетворяло качество оказанной ему помощи, и наоборот. По другим данным [40], между возрастом пациента и его удовлетворенностью лечением существует иная зависимость. Так, средний возраст пациентов психиатрических клиник, удовлетворенных качеством оказанной им помощи, составил 45 лет, а средний возраст пациентов недовольных лечением – 37 лет.
Что касается влияния заболевания на субъективную удовлетворенность пациентов оказанной помощью, то было установлено [40], что пациенты с длительностью заболевания более пяти лет были более удовлетворены, чем с недавно возникшими расстройствами. Было выявлено, что пациенты с психотическим спектром расстройств были больше удовлетворены медицинской помощью, нежели пациенты с непсихотическими расстройствами.
На уровень удовлетворенности пациентов, находящихся на принудительном лечении, положительно влияет предоставление возможности получать социальную поддержку, участвовать в различных социокультурных мероприятиях, возможность реализовывать рабочий и учебный потенциал. У пациентов, активно посещающих психокоррекционные и другие социореабилитационные мероприятия, отмечался более низкий уровень враждебности, более высокая удовлетворенность от социальной поддержки [9].
Оценка пациентами качества полученной медицинской помощи
Низкий уровень оценки получил критерий доступности информационных материалов, а отрицательную – доступность разъяснения врачами рекомендаций при выписке. При этом оказалось, что в среднем мужчины больше удовлетворены работой приемного отделения, в отличие от женщин [34, 35]. По другим данным [17], только 36,9 % пациентов были удовлетворены качеством оказания медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях; большая же часть (52,4 %) были «скорее не удовлетворены» качеством оказанной медицинской помощи. Наиболее важными факторами, отрицательно влияющими на положительную оценку качества медицинской помощи, были высокая стоимость лекарств (40,2 %), наличие очередей (39,0 %) и большой объем (35,1 %) платных медицинских услуг [17].
Незначительная часть (28,3 %) респондентов считали, что оказываемая в стационаре психиатрическая помощь соответствовала индивидуальным нуждам больных, и только 35,0 % родственников были убеждены в пользе проводимого больным лечения [32]. Большинство (73,4 %) респондентов в связи с принятой системой районирования не имели возможности выбирать учреждение для лечения их больного родственника. Родственники и пациенты говорили о тесноте помещений, скученности больных в палатах, узком круге занятий для больных, плохом досуге, малом количестве культурных мероприятий, наличии смешанных палат – для тяжелых и не очень тяжелых больных, отсутствии комфорта и уюта в отделениях, недостатке нужных лекарств, низком санитарно-техническом состоянии помещений [32]. Наиболее высоко пациенты оценивали удовлетворенность теми характеристиками психиатрической помощи, которые связаны с межличностными отношениями в системе врач – больной [27].
Анализ удовлетворенности качеством психиатрической помощи пациентов молодого возраста с диагнозом «шизофрения» и их родственников показал, что удовлетворены работой психиатрической службы 46,7 % пациентов и 25,9 % родственников. Около половины пациентов и их родственников считали систему оказания психиатрической помощи стигматизирующей [18].
Нужды наиболее тяжелых современных психиатрических пациентов представлены широким рядом ситуативных потребностей в связи с госпитализацией. Для больных актуальны не только уменьшение «голосов» и бреда, депрессии, но и улучшение социальных связей и работоспособности, восстановление навыков самостоятельной жизни [14].
Профессионалы и пользователи нередко придерживаются почти диаметрально противоположных мнений относительно предпочтительности тех или иных сторон оказания психиатрической помощи [13]. Профессионалы отдают предпочтение дорогостоящим программам с групповым проживанием больных и значительным числом медицинского персонала, в то время как пользователи – обычному жилью с небольшим числом совместно проживающих и гибкой системой медико-социальной поддержки [41, 50].
Факторы улучшения качества психиатрической помощи
Важную роль в улучшении качества психиатрической помощи играет формирование адекватного общественного мнения о системе психиатрической, психотерапевтической, психологической и социальной помощи, что должно способствовать большему пониманию нужд психиатрии со стороны органов управления [7]. С целью повышения качества психиатрической помощи, улучшения условиях пребывания в стационаре и качества жизни в некоторых психиатрических стационарах активно внедряются для пользователей психиатрической помощи спортивные соревнования, трудовая терапия, художественное творчество, выставки, общение со священнослужителем. Кроме того, работает театральная студия, организация праздников, семейные клубы, широко используется библиотерапия [2]. Важное значения в улучшении качества психиатрической помощи имеет совместное обучение пациентов и их близких, что способствует уменьшению их социальной некомпетентности, отчуждения и самоизоляции [12].
Для улучшения качества психиатрической помощи большинство пациентов с шизофренией отмечают необходимость улучшения финансового и материального обеспечения психиатрических лечебных учреждений. Они указывают на недостаток лекарств, неудовлетворительное питание, скученность в палатах и неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия [5].
В аспекте качества оказания стационарной психиатрической помощи важное значение имеют бытовые условия пребывания пациентов: качественное питание, оборудованные места для курения, организация досуга, прогулки на свежем воздухе, изоляция от внешнего шума, возможность работы [14].
Факторами, способствующими повышению качества психиатрической помощи, оказываемой сестринским звеном, являются: подбор среднего звена медицинских кадров с учетом их личностных качеств; непрерывное обучение с акцентом на совершенствовании профессиональных навыков; участие в научных исследованиях с последующим выступлением на конференциях и внедрение современных реабилитационных программ для пациентов [11].
Ключевыми факторами удовлетворенности стационарных пациентов, страдающих депрессивными и невротическими расстройствами, являются работа медицинских сестер отделения, работа лечащего врача, комфортность палат, объем и качество психотерапевтической помощи, способность врача к эмпатическому слушанию, информированию пациентов о заболевании и его лечении [10].
Заключение
Таким образом, анализ литературных данных показал, что удовлетворенность качеством психиатрической помощи целесообразно рассматривать в системе: пациент – лечащий врач – родственники пациента. С целью улучшения качества оказания психиатрической помощи в условиях стационара, особенно для пациентов с тяжелыми формами психических расстройств, значительную часть времени проводящих в психиатрической клинике, целесообразно реализовать комплекс мероприятий: оборудовать места и проводить спортивные соревнования, организовать театральную студию, трудовую терапию, художественное творчество, выставки, организацию праздников, семейные клубы. Важное значение имеют обеспеченность медикаментами, удовлетворенность качеством лечения, сведение до минимума побочных действий лекарственных препаратов и достойные бытовые условия.