Доступность медицинской помощи является важнейшей проблемой организации здравоохранения, повышения качества жизни населения, в особенности сельского [9]. Основные медицинские ресурсы сконцентрированы в городах даже в тех странах, где большинство проживает в сельской местности. Некоторые страны до сих пор испытывают трудности при обеспечении транспортной доступности организаций здравоохранения, использования средств связи, практически все государства сталкиваются с проблемой дефицита врачей и других медицинских работников в сельских и отдаленных районах. Как правило, сельское население живет в более бедных условиях, чем городское, что приводит к ухудшению здоровья и снижению производительности труда [21].
На протяжении советского периода развития здравоохранения, периода становления медицинского страхования и современных реформ в здравоохранении проблемы доступности медицинской помощи сельскому населению не потеряли своей актуальности. В.Ф. Капитонов, В.М. Новиков, характеризуя здравоохранение села на рубеже XX–XХI вв., убедительно доказывают, что сельское население в меньшей степени обеспечено медицинской помощью, как по объему, так и по качеству. Крайне незначительны объемы профилактической работы, низка доступность специализированной медицинской помощи [8]. Для повышения доступности сельского здравоохранения этого периода И.М. Водяненко с соавт., К.Ю. Лакунин предлагали четко определить состав медицинской помощи, которую государство может бесплатно предоставить населению в рамках системы обязательного медицинского страхования [2,10].
Сельскому здравоохранению России свойственны специфические характеристики, требующие определённых подходов в модернизации. Особенностями сельской жизни являются низкая плотность населения, большая территориальная протяженность и плохое дорожно-транспортное сообщение с соседними районами и областными центрами [18]. В селах больше, чем в городах, лиц старше 75 лет; одиноких престарелых; инвалидов и безработных. Социально-экономические условия жизни сельских жителей хуже, чем городских. По сравнению с горожанами уровень жизни, общая и санитарная культура, уровень медицинской активности у сельских жителей значительно ниже. Сельские жители в полтора раза реже городских посещают амбулаторные учреждения, а госпитализируются лишь при неотложных проблемах здоровья, отказываясь от плановой госпитализации из-за трудностей бытового характера (уход за детьми, наличие подворья, сезон сельскохозяйственных работ и пр.) [5,7,16].
И.Ю. Юрова к особенностям организации медицинской помощи жителям сельской местности, обусловленным спецификой сельского труда и быта, относит отсутствие точного времени амбулаторного приема, когда прием больных нудно проводить с учетом сезонности сельскохозяйственных работ, в отсутствие врача прием может осуществлять фельдшер; вызовы на дом обслуживает врач лишь в селе, где расположена участковая больница; вызовы на дом в другие населенные пункты сельского врачебного участка обслуживает фельдшер; в работе врача выделяется один профилактический день в неделю; дежурство врача в стационаре возможно с правом пребывания дома и обязательной информацией персонала о своем местонахождении на случай оказания неотложной помощи [21].
Л.В. Шаманова, Т.П. Маслаускене к особенностям сельского здравоохранения относят неравномерный характер расселения сельских жителей; отсутствие возможности реализации права выбора врача медицинской организации; дефицит врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, врачей и средних медицинских работников, подготовленных к проведению целевой профилактики, при относительном профиците врачей специалистов, слабую лечебно-диагностическую базу, низкий уровень диагностики и лечения больных, низкая материально-техническая оснащенность; невысокий уровень развития информационных технологий, дефицит санитарного транспорта, неудовлетворительное состояние транспортных коммуникаций и большой радиус обслуживания; преобладание среди сельских жителей пенсионеров [19].
Сельское население составляет 26 % населения страны или 37,2 млн человек. В четверти субъектов Российской Федерации сельские жители составляют 40 % населения. Продолжается процесс измельчания сельских поселений. В период между Всероссийскими переписями населения 1989 г. и 2010 г. сельские территории утратили 9,2 тыс. сельских населенных пунктов. К 2010 г. оставалось немало лечебно-профилактических учреждений сельских муниципальных образований, не укомплектованных врачебными кадрами, что снижало уровень доступности врачебной помощи для сельского населения и требовало разработки единой государственной стратегии развития здравоохранения села [6,19].
Так, одно из направлений реформирования здравоохранения предполагало организацию первичного звена по принципу врача общей практики, что должно было привести к улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов, изменению ориентации на профилактику заболеваний и укреплению здоровья [1]. Доказано, что особенно актуален переход сельских врачебных участков на общую врачебную практику в отдалённых районах и в районах с невысокой численностью населения [12].
А.В. Юргель предлагал реализовать комплекс мероприятий в области здравоохранения, направленных на укрепление первичной медико-санитарной помощи в сельской местности, включая развитие сети ФАПов и врачебных амбулаторий с учетом установленных критериев физической доступности доврачебной и врачебной помощи; массовое внедрение института врача общей практики в сельской местности; формирование квалифицированного кадрового потенциала здравоохранения, в т.ч. создание экономических условий для привлечения молодых специалистов; повышение квалификации, подготовку и переподготовку кадров; внедрение в практику первичного звена здравоохранения сельской местности и удаленных районов телекоммуникационных технологий; внедрение стандартов оказания медицинской помощи; проведение диспансеризации населения и других профилактических мероприятий; создание систем, заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов здравоохранения (развитие рынка страховых услуг). При анализе данных мониторинга оказания медицинской помощи, проводимого Росздравнадзором во всех федеральных округах, установлено, что пациенты, проживающие в труднодоступных и удаленных районах, имеют более низкое качество жизни, уровень оказания медицинской и лекарственной помощи, чем жители городов и населенных пунктов городского типа [20].
Для совершенствования работы участковых врачей и врачей общей практики обосновывалось совершенствование выездных видов специализированной помощи; реорганизация сельских участковых больниц; укрепление и модернизация материально-технической базы амбулаторно-поликлинических учреждений, особенно участковой службы, необходимость пересмотра системы финансирования медицинской помощи сельским жителям (обязательное медицинское страхование + бюджет). Внедрение этих методов в практику было призвано значительно повысить качество и эффективность работы участковых врачей и врачей общей практики [19,1].
На качество медицинской помощи значительно влияет наличие кадров, их количество, качество и подготовка. Особенно это ощущается в сельской местности. Низкая зарплата, отсутствие перспектив – все это делает работу в селе малопривлекательной для специалистов. Таким образом, чем дальше находится населенный пункт, тем ниже возможность оказания медицинской помощи [3].
За последнее десятилетие реализован национальный проект «Здоровье» (стартовал в 2005 г.), программа модернизации здравоохранения (2012 г.), долгосрочные региональные программы развития здравоохранения (до 2015 г.), но всего 35,4 % граждан нашей страны довольны качеством медицинского обслуживания. В реформенный период сохранялась неблагоприятная медико-демографическая ситуация – рост заболеваемости, особенно социально значимыми болезнями, инвалидности, смертности, естественной убыли населения, а также увеличивающийся разрыв между потребностями населения в медицинской помощи и финансовыми ресурсами – особенно ощутимы в сельских регионах. Разрушение сельскохозяйственной инфраструктуры, изменение видов хозяйственных связей, существовавших ранее между различными территориями, привели к высокому уровню безработицы на селе, снижению жизненного уровня, деформации социальной структуры населения, росту численности социально-дезадаптированной популяции [6]. В 2005–2007 г. констатируется сокращение занятости населения и рост безработицы в сельской местности [13]. Все эти неблагоприятные факторы обострили ситуацию с доступностью сельской медицины. По данным анкетирования, проведенного А.А. Калининской и Л.М. Маликовой, сегодня врачебная помощь территориально доступна только 49 % селян, для 40 % – труднодоступна, 9 % – практически недоступна (2 % респондентов не смогли ответить на вопрос). Результаты этих исследований свидетельствуют о низком уровне доступности медицинской помощи, что обуславливает плохое состояние здоровья сельского населения и стойкую тенденцию к его ухудшению [7, 11].
Результаты исследования Н.К. Гусевой с соавт. показали, что за 2005–2014 гг. в сельских муниципальных образованиях число медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, снизилось в 2,9 раз [15].
Обеспеченность сельского населения медицинской помощью по Российской Федерации с 2005 по 2012 год имела негативную тенденцию. За этот период сократилась на 27 % обеспеченность койками на 10 000 населения; 2,9 раза уменьшилось число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь; количество фельдшерско-акушерских пунктов сократилось на 7431, количество физических лиц среднего медицинского персонала, работающего на фельдшерско-акушерских пунктах, сократилось на 14 629 человек [15].
Анализ международного и отечественного опыта показывает, что организация медицинской помощи сельскому населению должна реализовываться в рамках комплексных программ, которые должны учитывать риски со стороны внешней среды, особенности развития региона и стратегические направления административных реформ. Формирование и реализация совместных, федеральных и региональных программ требуют соблюдения единства в решении проблем. При этом планирование коечной мощности медицинских организаций вне пределов крупных городов не учитывает особенностей расселения на определенной территории, поло-возрастного состава населения, особенностей в структуре заболеваемости, этапности при организации медицинской помощи, что порождает структурные диспропорции, влияющие на ее доступность для населения и качество [4].
Принятый 21 ноября 2011 года Федеральный закон № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации» определил, что одним из основных направлений совершенствования медицинской помощи населению является развитие первичной медико-социальной помощи на базе муниципальных учреждений [17].
Необходимость комплексного решения проблем села нашла свое отражение в реализации национальных проектов, приоритетные места в которых отводятся охране здоровья населения и повышению уровня жизни в сельской местности. Федеральная программа «Устойчивое развитие сельских территорий на 2014–2017 гг. и до 2020 г.» призвана решить задачу обеспечения комплексного развития сельских территорий, активизацию человеческого фактора и экономического роста; улучшения жилищных условий граждан, проживающих в сельской местности, в том числе молодых семей и молодых специалистов; комплексного обустройства населенных пунктов, расположенных в сельской местности, объектами социальной и инженерной инфраструктуры, в том числе развитие сети общеобразовательных учреждений, сети фельдшерско-акушерских пунктов и/или офисов врача общей практики, сети плоскостных спортивных сооружений, газификации и водоснабжения; грантовую поддержку местных инициатив граждан, проживающих в сельской местности [3].
Определены планируемые индикаторы и показатели Федеральной целевой программы «Устойчивое развитие сельских территорий на 2014–2017 годы и на период до 2020 года». Так, за время реализации Программы к 2020 г. планируется ввод в действие 858 офисов врача общей практики и фельдшерско-акушерских пунктов [7], несмотря на сокращения, только количества фельдшерско-акушерских пунктов почти на 7,5 тысяч единиц за 10 лет, предшествующих утверждению данного документа.
До настоящего времени недостаточно изучен объем и качество амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению на всех этапах ее оказания, состояние здоровья, качество диспансеризации сельского населения; объем и качество медицинской помощи на дому; качество доврачебной медицинской помощи; особенности организации скорой медицинской помощи сельскому населению. Необходимо разработать и обосновать новые организационные формы медицинской помощи сельскому населению в современных социально-экономических условиях [14].
Проведенный анализ литературных данных о результатах проводимых исследований по проблеме доступности медицинской помощи сельскому населению позволяет сделать следующие выводы:
– проблема доступности медицинской помощи сельскому населению в последнее десятилетие обострилась;
– существует две группы основных факторов, влияющих на доступность медицинской помощи населению: одна группа факторов связана с особенностями расселения на определенной территории, транспортной доступностью, особенностями сельского быта, другая – с особенностями организации медицинской помощи, обусловленными указанными факторами, недостаточным ресурсным обеспечением организаций здравоохранения;
– реализуемые в последнее десятилетие программы, направленные на повышение доступности и качества медицинской помощи, не привели к значимому положительному результату.