Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Многие клинические особенности пароксизмальной ФП хорошо изучены [2]; однако связь между временем суток, когда у пациентов чаще всего возникают пароксизмы фибрилляции, и различными клинико-анамнестическими параметрами пациентов исследована недостаточно подробно. Между тем многие сердечно-сердечные катастрофы происходят ночью [3], в свете чего наличие ночных пароксизмов имеет большую значимость; они могут быть либо провокаторами сердечно-сосудистых осложнений, либо следствием патологических состояний с ночной манифестацией. К таким состояниям очевидно можно отнести синдром обструктивного апноэ сна. Цель данного исследования  – изучить особенности клинико-анамнестических и кардиореспираторных характеристик у пациентов с ночными пароксизмами ФП.

Материалы и методы

В исследование были включены 114 больных, имеющих пароксизмальную фибрилляцию предсердий. Согласно рекомендациям ESC, пароксизмальной фибрилляция предсердий считалась в том случае, если ее приступы продолжались до 7 дней (в большинстве случаев до 48 часов). Обычно они купировались самостоятельно, однако, если кардиоверсия была успешно проведена в сроки до 7 дней, такая ФП тоже относилась к пароксизмальной [7].

Среди включенных в исследование было 59 мужчин, 55 женщин. Все они страдали артериальной гипертонией и хронической сердечной недостаточностью I–III функциональных классов, 88,6 % имели ИБС, 26,3 % перенесли инфаркт миокарда в анамнезе, 1,75 % ранее перенесли инсульт (без неврологического дефицита в настоящее время).

Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от того, в какое время суток у них преимущественно возникают пароксизмы ФП: с ночными, дневными пароксизмами аритмии и смешанным вариантом. В принципе, это соответствует известной классификации, разделяющей ФП на вагусную, адренергическую и неопределенную [2]. Из числа всех пациентов у 29 человек пароксизм ФП возникали преимущественно в ночное время.

По результатам сбора анамнеза и клинического обследования учитывались: длительность анамнеза ФП, ХСН и ИБС, функциональный класс ХСН, максимальное систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, а также сопутствующие заболевания с расчетом индекса коморбидности. В качестве максимального уровня САД и ДАД брались наиболее высокие показатели артериального давления, зарегистрированные у пациента за всю жизнь. [1]. Для определения коморбидности проводился расчет индекса Charlson. Для определения более четкой связи ФП с коморбидностью при расчете индекса не были учтены сердечно-сосудистые заболевания, имеющиеся у пациентов [6].

Всем пациентам выполнялись: суточное мониторирование ЭКГ с использованием 3х-канального ЭКГ-монитора Кардиотехника-04-3 (Инкарт, Россия) с целью регистрации ночных пароксизмов ФП, респираторный мониторинг на устройстве SOMNOCheckMicro (Weinmann, Германия) с целью выявления синдрома обструктивного апноэ сна и эхокардиография на установке Vivid 3 Provingmedtechnology (Generalelectric, США) для определения структурных и функциональных особенностей сердца. В ходе исследования мы сравнивали пациентов с преимущественно ночными и преимущественно дневными пароксизмами, то есть с «крайними» вариантами аритмии. Пациенты с неопределенным временем возникновения пароксизмов в анализ не включались.

Результаты исследования

Прежде всего исследовалась связь между временем суток, когда возникают приступы ФП, и различными клинико-анамнестическими особенностями кардиоваскулярной патологии.

Среди указанных параметров связь с ночными пароксизмами ФП была обнаружена у длительности анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний (таблица 1). У лиц с ночными пароксизмами ФП определено достоверное увеличение длительности анамнеза ФП и ХСН, а также тенденция к удлинению анамнеза ишемической болезни сердца. С другими оцениваемыми характеристиками, включая функциональный класс ХСН и перенесенный инфаркт миокарда, значимой связи обнаружено не было.

Таблица 1

Клинико-анамнестические особенности сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с преимущественно ночными и преимущественно дневными пароксизмами фибрилляции предсердий (Медиана, квартили)

Примечание*: различия значимы (р ˂ 0,05).

Обнаружена значимая взаимосвязь между наличием у пациентов ночной фибрилляции предсердий и синдрома обструктивного апноэ сна. При наличии обструктивного апноэ ночная фибрилляция предсердий обнаруживалась более чем в 2 раза чаще, чем у лиц, которые не имели нарушений дыхания во сне (Таблица 2).

Таблица 2

Распространенность СОАС среди пациентов с преимущественно ночными и дневными пароксизмами фибрилляции предсердий

Чтобы уточнить возможные механизмы, посредством которых обозначенные выше заболевания связаны с ночными пароксизмами фибрилляции предсердий, проанализирована зависимость между наличием ночной ФП и функциональными, а также структурными показателями сердца, определенными при проведении суточного мониторирования ЭКГ и доплер-эхокардиографии.

У пациентов с ночной ФП обнаружена самая низкая средняя ЧСС в дневное и ночное время (таблица 3).

Таблица 3

Некоторые показатели функции сердца у пациентов с преимущественно ночными и преимущественно дневными эпизодами фибрилляции предсердий (Медиана, квартили)

Примечания: * – различия значимы (p< 0,05).

Исследование связей между ночными ФП и параметрами эхокардиографии показало достоверное статистическое влияние наличия ночных пароксизмов на индекс массы миокарда (при наличии ночных пароксизмов он был выше), а также на конечно-диастолический размер левого желудочка (данный показатель также был выше). Кроме того, ночная форма ФП была значимо связана со снижением фракции выброса. С остальными параметрами ассоциаций не обнаружено (Таблица 4).

Таблица 4

Эхокардиографические показатели сердца у пациентов с преимущественно ночными и преимущественно дневными эпизодами фибрилляции предсердий (Медиана и квартили)

Примечание*: различия значимы (р ˂ 0,05).

Обсуждение

Исходя из результатов изучения анамнеза, можно считать, что у пациентов с ночными вариантами ФП кардиальная патология возникла в более раннем возрасте, поскольку по возрасту группы с дневными и ночными пароксизмами не различались, а длительность ФП, ХСН и в некоторой мере ИБС была большей при «ночном» варианте. Подобная ситуация может иметь логическое объяснение с точки зрения существования у пациентов с ночной ФП заболевания, которое может быть предвестником или же одной из причин развития ночной аритмии. В качестве такого заболевания правомерно назвать синдром обструктивного апноэ сна.

СОАС характеризуется повторными эпизодами полной (апноэ) или частичной (гипопноэ) обструкции дыхательных путей, которые вызывают резкое падение сатурации крови. Частые десатурации влекут за собой различные патологические реакции со стороны многих систем органов, включая сердце.

СОАС имеет доказанную связь с наличием фибрилляции предсердий, которая развивается вследствие вегетативных и гуморальных расстройств во время эпизодов апноэ. Все аритмии, возникающие при синдроме апноэ сна, чаще проявляются в ночное время, нежели в дневное [9]. Притом наличие СОАС создает в организме и сердечно-сосудистой системе предпосылки к формированию ФП и может быть связано с более ранним началом этого расстройства. Следует отметить, что длительность анамнеза СОАС в нашем исследовании не фиксировалась, так как пациенты не знали о наличии у них этого расстройства до проведения обследования. В этой связи о предшествующем СОАС по отношению к ночным пароксизмам ФП можно говорить лишь предположительно.  

Выявленные нами удлинение анамнеза ХСН и тенденция к удлинению анамнеза ИБС при наличии у пациентов ночной ФП тоже может быть объяснена прежде всего с точки зрения одновременного присутствия у этих пациентов синдрома обструктивного апноэ сна. Как известно, СОАС стимулирует атеросклероз, артериальную гипертонию, ожирение и многие другие типичные факторы риска ишемической болезни сердца и ХСН [8,10].

Связь между ночными пароксизмами ФП и снижением средней ЧСС на протяжении ночи также можно обосновать наличием СОАС у пациента. Остановки дыхания во сне провоцируют развитие рефлекторной реакции (рефлекс Бецольдо – Яриша): замедление ЧСС в ответ на апноэ. Наряду со стойким расстройством симпатической и вагусной регуляции, характерной для синдрома апноэ, это способствует снижению ЧСС во сне.

Сохранение относительно низкой средней ЧСС днем могло быть обусловлено сохранением патологических изменений в сердечно-сосудистой системе, возникающих на протяжении ночи. Также не исключено, что исходная ваготония является предпосылкой как для ночной аритмии, так и для СОАС [4,5].

Ассоциация ночной ФП с увеличением ИММ, КДР ЛЖ, а также снижением ФВ отражает большую выраженность кардиальной патологии и большее ремоделирование сердца у пациентов, страдающих ночными пароксизмами ФП. В принципе, это совпадает с результатами анализа анамнестических показателей. В этом контексте тенденцию к брадикардии у больных с ночным вариантом аритмии можно рассматривать как индикатор нарушения функции синусового узла.

Заключение

Результаты исследования в целом свидетельствуют о наличии более тяжелой кардиальной патологии у тех больных, у которых пароксизмы аритмии возникают преимущественно ночью. Об этом свидетельствуют и более ранее возникновение кардиальной патологии, и признаки снижения сократимости левого желудочка, и тенденция к брадикардии в течение суток. Более значительную встречаемость у этих пациентов СОАС также можно рассматривать в данном контексте, при этом ночные пароксизмы фибрилляции предсердий и СОАС, скорее всего, взаимно отягощают друг друга.