Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – это термин, используемый для описания клинических особенностей течения инфекций, передающихся половым путем, и условно-патогенной микрофлоры за исключением микобактерий туберкулеза [1,3]. При восходящем распространении инфекции в значительной степени в воспалительный процесс вовлекается эндосальпинкс. Анатомически трубы соотносятся с маткой медиальнее и яичником, покрытым брюшиной, латеральнее, что способствует распространению воспаления. Воспаление может проявляться в виде острого сальпингита или салпингооофорита, но при отсутствии своевременного лечения процесс может перейти в абсцесс малого таза. Интратубарные спайки, возникающие вследствие воспалительных заболеваний органов малого таза, могут приводить к бесплодию либо быть причиной внематочной беременности. Помимо этого, хронизация острого процесса с развитием спаечной болезни может приводить к нарушению менструальной функции, выкидышам, привычному невынашиванию беременности, неразвивающейся беременности, нарушению внутриутробного развития плода, мертворождению [2]. Настоящую распространенность ВЗОМТ оценить трудно из-за обилия стертых форм. Однако по данным ряда авторов 20 % женщин с ВЗОМТ в анамнезе страдают от бесплодия, у 20 % пациенток развивается синдром хронических тазовых болей, и у порядка 10 % пациенток наступает внематочная беременность [1,2].
Частота возникновения бесплодия после перенесенного эпизода воспалительных заболеваний органов малого таза коррелирует с тяжестью поражения труб, оцениваемой лапараскопически. Трубно-перитонеальное бесплодие возникает у 3 % женщин с небольшим поражением труб, у 13 % женщин с умеренным поражением и 29 % женщин с тяжелым поражением труб, выявляемым при лапароскопии [9]. Частота возникновения трубно-перитонеального бесплодия значительно увеличивается при рецидивирующем характере течения воспалительных заболеваний органов малого таза. Так, по данным ряда авторов, трубно-перитонеальное бесплодие наступает у 8 % женщин, перенесших один эпизод воспалительных заболеваний органов малого таза, у 20 % женщин с двумя верифицированными эпизодами в анамнезе и у 40 % женщин с тремя и более эпизодами ВЗОМТ [8].
Этиологической причиной восходящей инфекции может быть ряд возбудителей и микроорганизмов. Neiserria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, микоплазменная инфекция – частые возбудители воспалительных заболеваний органов малого таза. В последние две декады исследователи разных стран отмечают увеличение частоты выявления специфического возбудителя заболеваний, передающихся половым путем – Chlamydia trachomatis над частотой выявления Neisseria gonorrhoeae в странах Скандинавии и разных регионах Соединенных Штатах Америки. В ряде эпидемиологических исследований, проведенных в Европе и Северной Америке, приводятся убедительные данные о более частом выявление антител к Chlamydia trachomatis у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, по сравнению с женщинами, страдающими от бесплодия без поражения маточных труб [8]. Micoplasma genitalium может быть причиной восходящей инфекции и воспалительных заболеваний органов малого таза как сама по себе, так и в ассоциации с другими микроорганизмами. У 60 % женщин при обнаружении ДНК Micoplasma genitalium методом полимеразной цепной реакции в мазках, взятых с шейки матки, данный возбудитель также определяется при исследовании биоптата эндометрия. В недавних серологических исследованиях показано, что антитела к Мicoplasma genitalium определяются у порядка 22 % женщин, страдающих от трубно-перитонеального бесплодия, в сравнении с 6 % процентами женщин с выявленными антителами к Micoplasma genitalium без поражения труб при сальпингографии [6,8]. Micoplasma hominis может быть причиной лихорадки у матери в раннем послеродовом периоде и после абортов. Однако ее роль в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза доказана только в микробных ассоциациях, равно как и биоваров Ureaplasma spp. Бактериальный вагиноз в сочетании с возбудителями заболеваний, передающихся половым путем, при восходящем пути инфицирования также способствует развитию воспалительных заболеваний органов малого таза, что может приводить к трубно-перитонеальному бесплодию [8].
Введение внутриматочных спиралей, частые раздельные диагностические выскабливания и оперативное прерывание беременности – способствующие факторы распространения инфекции в полость матки [6].
При воспалительных заболеваниях органов малого таза нет специфических проявлений, часто заболевание протекает бессимптомно [6]. При лапароскопии возможно оценить распространенность и стадию процесса. Но из-за инвазивности применение лапароскопии ограничено, а также оперативное вмешательство само по себе является риском возникновения и распространения спаечного процесса. Воспалительные заболевания органов малого таза у порядка 15 % пациенток могут являться причиной появления спаек в гепатобилиарной области, известных как синдром Фиц-Куртиса. При этом не разработана специфическая терапия спаечной болезни [8,9].
Многие исследователи обращались к проблеме поиска эффективных методов предотвращения развития спаечного процесса. В ряде работ доказана эффективность интраоперационного применения барьерных материалов [4,5,7]. В проведенном мета-анализе 28 исследований, включающих порядка 5191 пациентов, доказано эффективное снижение клинических проявлений спаек в малом тазу при интраопеарационном применении геля, содержащего гиалуронидазу [5].
Некоторые исследователи сравнивает особенности хирургических техник или эффективность использования разных источников энергии с целью уменьшения развития спаечного процесса [4, 7]. Намного меньше данных доступно при анализе современной литературы по эффективности неинвазивных методик профилактики развития спаечной болезни.
Необходимо комплексное воздействие на сформировавшийся фиброзный процесс, а также на воспалительные реакции, стимулирующие его формирование для лечения патологических состояний, сопровождающихся разрастанием соединительной ткани [1,3]. С этой целью при воспалительных заболеваниях уже несколько десятилетий применяются протеолитические ферменты врачами различных специальностей.
Выраженным противофиброзным действием обладает препарат Лонгидаза c широким спектром фармакологических свойств, присущих лекарственным средствам с гиалуронидазной активностью. Терапевтический эффект Лонгидазы, как ферментного препарата, высок благодаря пролонгированному действию, стабилизации фермента, повышению устойчивости к действию ингибиторов, наличию других фармакологических свойств, привнесенных в препарат носителем: хелатирующих, антирадикальных, противовоспалительных.
Цель исследования
С целью оценки эффективности применения Лонгидазы в комплексной терапии больных с трубно-перитонеальным бесплодием проводилось исследование у женщин с достоверно установленным диагнозом хронического воспалительного заболевания внутренних половых органов, осложненного спаечным процессом органов малого таза. В исследовании приняли участие 52 женщины возрасте от 20 до 38 лет.
Материалы и методы исследования
Для постановки диагноза всем пациенткам проводилось комплексное обследование, включающее опрос, сбор анамнеза, оценку объективного и гинекологического статусов, общеклинический анализ крови, мочи. Дополнительно проводилась оценка лабораторными методами диагностики воспалительных заболеваний, включающие: микробиологические исследования мазков, ДНК-диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), ультразвуковое исследование органов малого таза, гистеросальпингография. Для контроля эффективности проводимой терапии пациенткам проводилась повторная гистерасальпингография и контрольная ПЦР-диагностика мазков.
Результаты исследования и их обсуждение
У большинства пациенток, вошедших в исследование, отмечались частые инфекционные заболевания в детском и пубертатном возрасте, длительный характер течения заболевания органов малого таза (1 год и более), частые рецидивы, нарушения менструальной функции и бесплодие. Помимо бесплодия при поступлении в стационар, основные жалобы у пациенток были на болезненные менструации, диспареунию, хронические тазовые боли.
При бактериологическом исследовании отделяемого из цервикального канала было выявлено присутствие смешанной флоры, представленной в основном факультативными анаэробами в различных ассоциациях с преобладанием стафилококков, стрептококков, энтерококков. Мазки у всех пациенток до начала лечения были с III и IV степенью чистоты. При ДНК-диагностике методом ПЦР слизи цервикального канала у 74 % пациенток была выявлена Chlamydia trachomatis, у 70 % – Mycoplasma genitalis, у 64 % – Ureaplasma urealiticum, у 51 % – Gardnerella vaginalis, у 19 % – Mycoplasma hominis (рис. 1). Таким образом, у всех обследованных больных выявлена смешанная инфекция, в большинстве случаев, представленная возбудителями заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), и условно-патогенными микроорганизмами.
Рис. 1. Частота встречаемости возбудителей заболеваний, передающихся половым путем, у пациенток, вошедших в исследование
Для проведения эффективного сравнительного исследования методом случайной выборки нами были сформированы две группы больных, не различающихся по возрасту, длительности заболевания и клинической картине, сопоставимые по условиям проживания и труда.
В 1-ю группу вошло порядка 28 пациенток с длительностью заболевания от 1 года до 11 лет. В этой группе проводилась базисная антибактериальная терапия, с учетом характера выявленных возбудителей, в сочетании с Лонгидазой. Препарат Лонгидаза назначался данной группе по 1 свече – 3000 MEperrectum по схеме: 10 раз через два дня в сочетании с базисной антибактериальной терапией. Во 2-й группе, представленной 24 пациентками, проводилась только антибактериальная терапия выявленных специфических возбудителей. Помимо вышеперечисленного применялись также немедикаментозные методы лечения физическими факторами. Применялся ультразвук в импульсном режиме, оказывающий фибринолитический эффект, а также обладающий десенсибилизирующим и вазотропным действием.
Включение препарата Лонгидазы в схему комплексной терапии способствовало улучшению микроcкопии мазков, что подтверждалось микробиологическими методами исследования.
При контрольном бактериологическом исследовании количество условно-патогенных микроорганизмов у пациенток первой группы уменьшилось почти в 2,7 раз, тогда как у пациенток во второй группе полимикробный пейзаж улучшился незначительно – в 1,1 раза. При контрольной ДНК-диагностике методом полимеразной цепной реакции обнаружено, что в 83 % случаев у пациенток первой группы была достигнута элиминация специфических возбудителей из шеечной слизи, тогда как у пациенток второй группы элиминация возбудителей достигнута лишь в 31 % случаев. Полученный результат можно объяснить улучшением биодоступности антибактериальных средств в сочетанном применении с препаратом Лонгидаза.
При проведении гистеросальпингографии проходимость одной или двух маточных труб до лечения определялась у 6 (21,4 %) и 4 (16,7 %) пациенток в двух группах соответственно. Окклюзия маточных труб имелась у 22 (78,6 %) и 20(83,3 %) пациенток в группах соответственно.
При контрольной гистеросальпингографии у 20 пациенток первой группы (71,4 %) были проходимы одна или две трубы, тогда как этот показатель во 2 группе составил лишь 58.3 % (у 14 пациенток). Окклюзия маточных труб после лечения была отмечена только у 8 пациенток первой группы (28,6 %). Во второй группе окклюзия обеих маточных труб наблюдалась у 10 (41,7 %) (рис. 2).
Рис. 2. Результаты гистерографического обследования пациенток до и после лечения
Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности препарата Лонгидаза в лечении фиброзирующих процессов в маточных трубах на фоне перенесенного воспаления. При рентгенологическом исследовании выявлено уменьшение спаечного процесса и окклюзии маточных труб.
Выводы
Перечисленные выше данные и доказанная на этапе клинических испытаний эффективность Лонгидазы позволяют считать выбор указанного средства в форме суппозиториев для профилактики и лечения спаечного процесса в малом тазу обоснованным.