Целью настоящего исследования явилось изучение гендерных различий факторов риска развития рестеноза КА после их стентирования у пациентов с ИБС на фоне ожирения.
Материал и методы исследования
В исследование было включено 110 пациентов: 68 мужчин (54,4±9,1 лет) и 42 женщины (56,2±7,5) с ИБС: стенокардией напряжения II-III функционального класса в период подготовки к ЧКВ. Из исследования были исключены пациенты с сахарным диабетом 2 типа и тяжелой сопутствующей патологией. ЧКВ со стентированием одной или двух КА выполнялась в плановом порядке стентами без лекарственного покрытия «SINUS» (Россия).
До проведения ЧКВ со стентированием всем пациентам проводились лабораторные исследования, включающие исследование сыворотки крови натощак с определением общего холестерина (ОХС), триглециридов (ТГ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), глюкозы. Уровень лептина, адипонектина, интерлейкина-6 (ИЛ-6) и фактора некроза опухоли α (ФНО-α) сыворотки крови определялся методом иммуноферментного анализа. Проводилась оценка степени артериальной гипертонии (АГ) с определением цифр систолического и диастолического артериального давления (САД, ДАД) согласно рекомендациям ВНОК, 2010. Антропометрические измерения включали определение индекса массы тела (ИМТ) по формуле вес (кг)/рост (м²). При показателях ИМТ≥30 кг/м² диагностировалось общее ожирение различной степени тяжести (ВОЗ, 1997, ВНОК, 2009). С помощью определения окружности талии (ОТ) оценивалось абдоминальное ожирение, которое у женщин диагностировалось при показателе ОТ≥80 см, у мужчин при ОТ≥92 см. (ВНОК, 2009). Нагрузочные тесты проводились методом велоэргометрии на аппарате Burdick (Siemens, Германия).
Эпикардиальное ожирение оценивалось с помощью трансторакальной ЭХОКГ в В-режиме на аппарате Vivid 5 (GE, США). Регистрировались три сердечных цикла в парастернальной позиции по длинной и короткой оси левого желудочка. Измерялась толщина эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ) за свободной стенкой правого желудочка в конце систолы в области атриовентрикулярной борозды в миллиметрах [5].
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы STATISTICA 6.1. Для каждой из непрерывных величин, имеющих нормальное распределение, приведены среднее (М) и стандартное отклонение (SD), для величин с ненормальным распределением, приведены медиана (Мед) и верхняя и нижняя квартили (ВКв; НКв). Различия в величине количественных признаков оценивались с помощью t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна - Уитни (для признаков с нормальным или ненормальным распределением значений, соответственно). При проведении частотного анализа использовался тест Пирсона хи-квадрат. Методом однофакторной бинарной логистической регрессии анализировалась связь изучаемых признаков с развитием рестеноза. Статистически значимыми связи и различия считали при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
В течение наблюдения, в среднем 11,4±1,3 месяцев, 26 мужчинам и 23 женщинам в связи с возобновлением болевого синдрома в грудной клетке или появлением признаков ишемии миокарда на ЭКГ при нагрузочных тестах была проведена повторная КАГ. У 19 мужчин (28 %) и 18 женщин (44 %) был выявлен рестеноз, который определялся как значимое сужение просвета сосуда более чем на 50 % в месте вмешательства (данные пациенты составили группу «Р+»). Пациенты с отсутствием клинических проявлений стенокардии и имевшие отрицательные результаты нагрузочных тестов за период наблюдения были отнесены в группу без рестеноза - «Р-».
Рестеноз в нашем исследовании определялся на 16 % чаще у женщин (44 %), чем у мужчин (28 %) (р=0,108). Наши данные подтверждаются другими исследованиями, проведенными ранее. Так, в одном из них принадлежность к женскому полу ассоциировалась с худшим прогнозом после ангиопластики [2]. В другом исследовании смертность через 6 месяцев после ангиопластики составила 1,29 % у женщин и 0,52 % у мужчин, рестенозы также возникали чаще у женщин, чем у мужчин (29,3 % и 27,6 % соответственно) [8]. Результаты анализа изучаемых факторов риска у мужчин и женщин в зависимости от наличия или отсутствия рестеноза представлены в таблице 1 и таблице 2.
Таблица 1. Сравнительная характеристика факторов риска групп «Р+» и «Р-» у мужчин
Фактор риска |
мужчины (n=68) |
p |
|
«Р+» (n=19) |
«Р-» (n=49) |
||
Возраст, лет (М±SD) |
53,8±6,3 |
55,0±6,5 |
0,894 |
ИМТ, кг/м2(М±SD) |
34,81±3,68 |
33,35±2,67 |
0,129 |
ОТ, см, Мед (НКв;ВКв) |
97(95;100) |
95,31(93;98,5) |
0,037 |
тЭЖТ,мм, (НКв;ВКв) |
8(5;10) |
4,3(3;6) |
0,001 |
сАД,мм.рт.ст(М±SD) |
135,26±15,11 |
137,5±21,08 |
0,686 |
дАД,мм.рт.ст(М±SD) |
83,68±8,3 |
82,91±8,7 |
0,775 |
ОХС, ммоль/л(М±SD) |
5,22±0,80 |
5,23±1,20 |
0,802 |
ХСЛПВП, ммоль/л(М±SD) |
1,06±0,29 |
1,08±0,28 |
0,878 |
ХСЛПНП, ммоль/л(М±SD) |
3,15±0,94 |
3,75±1,02 |
0,765 |
ТГ,ммоль/л, (НКв;ВКв) |
2,01(1,2;2,4) |
1,60(1,3;2,4) |
0,482 |
Глюкоза, ммоль/л(М±SD) |
5,22±0,80 |
5,28±0,85 |
0,948 |
ФНО - α, пг/мл, (НКв;ВКв) |
4,8(3,7;6,1) |
5,54(4,17;7,46) |
0,184 |
ИЛ -6, мг/мл, (НКв;ВКв) |
8,0(4,3;10,87) |
4,14(3,13;6,15) |
0,002 |
Лептин,нг/мл, (НКв;ВКв) |
16,9(8,9;24,5) |
10,75(7,4;17,2) |
0,044 |
Адипонектин, мкг/мл, (НКв;ВКв) |
7,7(4,4;12,3) |
12,44(6,88;20,2) |
0,016 |
Примечание: ИМТ - индекс массы тела; ОТ - окружность талии; тЭЖТ - толщина эпикардиальной жировой ткани; сАД - систолическое артериальное давление; д АД - диастолическое артериальное давление; ОХС - общий холестерин; ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности; ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ТГ - триглицериды; ФНО -α -фактор некроза опухол-альфа; ИЛ-6 -интерлейкин-6.
Было выявлено, что мужчины в группе «Р+» и группе «Р-» не отличались по возрасту. Возраст женщин с рестенозом был на 7 лет старше (61,2±7,1), чем в группе женщин без рестеноза (54,0±6,7). Причем при анализе анамнестических данных 84 % женщин в группе «Р+» (n=10) находились в состоянии менопаузы 8,1±1,1 лет. У женщин в группе «Р-» климактерический период наблюдался только у 26 % пациенток (р=0,032). Таким образом, женщины, имевшие неблагоприятный прогноз после стентирования, исходно имели дисгормональные изменения, связанные с возрастом. Эстрогены оказывают кардиопротективный эффект через прямое неметаболическое влияние на эндотелий сосудов. При дефиците эстрогенов происходит повышение эндотелина-1 и тромбоксана А2, снижение содержания гормона роста и синтеза простациклина, что влечёт за собой вазоконстрикцию и повышение риска сердечно-сосудистых осложнений. При изучении гендерных различий было обнаружено, что средний возраст мужчин в группе «Р+» был на 8 лет моложе (53,8±13,9), чем у женщин с рестенозом (61,2±7,1) (р=0,012). В одном из ранее проведенных исследований также было показано, что женщины, перенесшие ЧКВ, были старше мужчин, и у них чаще встречалась стенокардия напряжения III-IV функционального класса и АГ [2].
Таблица 2. Сравнительная характеристика факторов риска у женщин в группах «Р+» и «Р-»
Фактор риска |
женщины (n=42) |
p |
|
«Р+» (n=18) |
«Р-» (n=24) |
||
Возраст, лет (М±SD) |
61,2±7,1 |
54,0±6,7 |
0,008 |
ИМТ, кг/м2 (М±SD) |
35,04±3,60 |
32,59±2,30 |
0,055 |
ОТ, см (М±SD) |
93,41±3,96 |
88,37±4,03 |
0,001 |
тЭЖТ, мм (НКв;ВКв) |
8,5(6;10) |
4,3 (3;6) |
0,001 |
CАД, мм.рт.ст. (НКв;ВКв) |
145(135;150) |
140(130;160) |
0,576 |
ДАД,мм.рт.ст. (НКв;ВКв) |
85(70;100) |
80(70;100) |
0,573 |
ОХС, ммоль/л (М±SD) |
5,2±0,84 |
5,28±1,07 |
0,772 |
ХСЛПВП, ммоль/л (М±SD) |
1,00±0,19 |
1,13±0,26 |
0,322 |
ХСЛПНП, ммоль/л (М±SD) |
3,51±1,01 |
3,62±1,08 |
0,765 |
ТГ, ммоль/л (М±SD) |
2,33±0,71 |
1,68±0,65 |
0,011 |
Глюкоза, моль/л (М±SD) |
5,44±0,95 |
5,38±0,84 |
0,737 |
ФНО α, пг/мл (НКв;ВКв) |
5,7 (4,24;8,55) |
4,54(3,24;7,6) |
0,091 |
ИЛ -6, мг/мл (НКв;ВКв) |
8,0(5,21;8,77) |
4,54(3,24;7,60) |
0,075 |
Лептин,нг/мл (НКв;ВКв) |
24,3(14,9;34,0) |
13,6(11,8;18,4) |
0,009 |
Адипонектин, мкг/мл (НКв;ВКв) |
5,5(3,81;7,6) |
11,2(6,9;21,7) |
<0,001 |
Примечание: ИМТ - индекс массы тела; ОТ - окружность талии; тЭЖТ - толщина эпикардиальной жировой ткани; сАД - систолическле артериальное давление; дАД -диастолическое артериальное давление; ОХС - общий холестерин; ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности; ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ТГ - триглицериды; ФНО-α - фактор некроза опухоли-альфа; ИЛ-6 -интерлейкин-6.
Сравнительный анализ показателей ожирения продемонстрировал, что средние значения ИМТ у мужчин и у женщин не различались. Показатели ОТ в группе «Р+» у мужчин составили 97(95;100) см и были достоверно больше, чем у мужчин в группе «Р-», где он был 95,31(93;98,5), (р=0,037). Женщины в группе «Р+» имели более выраженное абдоминальное ожирение с ОТ 93,41±3,96, чем женщины с отсутствием ангиографической картины рестеноза с ОТ 88,37±4,03 (р=0,001).
При анализе показателя эпикардиального ожирения было выявлено, что как у мужчин, так и у женщин показатель тЭЖТ был в 2 раза выше в группах с рестенозом. Гендерных различий показателя тЭЖТ как фактора риска рестеноза выявлено не было, т.к. у мужчин средние показатели тЭЖТ в группе «Р+» составили 8(5;10) мм и были сопоставимы с показателями у женщин в группе «Р+» - 8,5(6;10). Кроме того, было обнаружено, что у мужчин в группе «Р+» были более высокие значения ИЛ-6. У женщин средние значения провоспалительных маркеров не отличались. При анализе нейрогуморальных факторов риска было выявлено, что у женщин так же как у мужчин в группе «Р+» были достоверно более высокие показатели лептина и более низкие показатели адипонектина.
Далее нами для оценки взаимосвязи изучаемых факторов риска с развитием рестеноза был проведен однофакторный бинарный регрессионный анализ, а также анализ гендерных различий предикторов (таблицы 3 и 4).
Таблица 3. Данные однофакторного бинарного логистического анализа предикторов наличия рестеноза у мужчин
Предикторы
|
ОШ (95% ДИ) |
χ2 |
р |
ИЛ 6 |
23,8 (17,1-34,9) |
28,52 |
0,001 |
Адипонектин |
4,33 (1,46-8,37) |
7,07 |
0,008 |
тЭЖТ |
4,21 (2,49-8,43) |
5,52 |
0,041 |
Лептин |
3,61 (2,0-7,7) |
4,98 |
0,047 |
ОТ |
2,31 (1,0-7,7) |
1,98 |
0,059 |
Было выявлено, что у мужчин наиболее значимую взаимосвязь с рестенозом показал провоспалительный маркер ИЛ-6. Так, в ранее проведенном исследовании у 36 пациентов с ОИМ и стентированием КА также было доказано, что повышение концентрации ИЛ-6 ассоциировалось с риском рестеноза при проведении контрольной КАГ через 12 месяцев после вмешательства [10].
Таблица 4. Данные однофакторного бинарного логистического анализа предикторов наличия рестеноза у женщин
Предикторы
|
ОШ (95 % ДИ) |
χ2 |
р |
Возраст |
78,0 (40,1-133,1) |
22,97 |
0,001 |
Адипонектин |
4,4 (1,2-8,8) |
15,11 |
0,001 |
Триглицериды |
8,9 (1,7-17,7) |
8,94 |
0,003 |
тЭЖТ |
4,11 (2,7-11,3) |
7,81 |
0,005 |
Лептин |
13,0 (7,1-20,2) |
5,32 |
0,021 |
ИМТ |
3,87 (2,1-7,8) |
4,13 |
0,051 |
ОТ |
2,64 (0,95-7,55) |
3,74 |
0,058 |
Наиболее значимое влияние на развитие рестеноза у женщин в отличие от мужчин оказывал возраст. Доказано, что эстрогены обладают ангиопротективным эффектом. Кроме того, в одном из исследований показано, что 17β-эстрадиол ингибировал пролиферацию и миграцию ГМК сосудов, одного из основных механизмов формирования неоинтимы при рестенозах [3].
Как у мужчин, так и у женщин информативным предиктором рестеноза был показатель эпикардиального ожирения - тЭЖТ.
Кроме того, у мужчин и у женщин предикторами рестеноза были такие нейрогуморальные факторы, как лептин и адипонектин. Полученные данные ещё раз доказывают важную роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ожирением именно нейрогуморальной активности висцерального жира, участвующих в том числе и в патогенезе рестеноза [1,6,9].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Точность стратификации риска развития рестенозов после ЧКВ у больных ИБС нередко зависит от степени изученности предоперационной клинической ситуации у больного. Пол, возраст, степень выраженности метаболических нарушений, а также наличие ассоциированных состояний, в том числе ожирения, метаболического синдрома и многих других может значимо увеличивать этот риск. Как у мужчин, так и у женщин с общим ожирением значимое влияние на развитие рестеноза оказывали степень эпикардиального ожирения, гиперлептинемия и гипоадипонектинемия. Основными факторами дополнительного риска рестеноза у женщин был возраст, а у мужчин - провоспалительная активность плазмы. На наш взгляд, врач должен информировать пациента о риске осложнений. Отсутствие готовности и мотивированности пациентов с высоким риском развития рестенозов на обязательную коррекцию факторов риска, регулярный прием двойной антиагрегантной терапии, адекватной дозы статинов и других препаратов может поставить вопрос о целесообразности вмешательства. Полученные нами данные позволяют рекомендовать ввести в протоколы дооперационного обследования больных изученные нами критерии дополнительного риска рестенозов как у женщин, так и мужчин.
Рецензенты:
- Попова Марина Алексеевна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры».
- Петрова Марина Михайловна, д.м.н., профессор, проректор по НЗ, зав. кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России.