Введение. Необходимость скорейшего возвращения лиц опасных профессий к своим служебным обязанностям требует поиска и разработки новых современных объективных скрининговых методов диагностики функционального состояния организма [1-3]. Лишь своевременно выявленная форма вегетативной дисфункции (ВД) позволяет осуществлять целенаправленную дифференцированную немедикаментозную коррекцию, основанную на стимуляции собственных адаптационно-компенсаторных возможностей организма [4; 5].
Традиционные методы диагностики вегетативных дисфункций достаточно архаичны (индекс Кердо), субъективны и трудоемки, поскольку основаны на использовании многочисленных психологических тестов, опросников и таблиц [6]. До настоящего времени мировым стандартом объективной оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) считается метод спектрального анализа волновой структуры ритма сердца [7], позволяющий регистрировать наличие ВД, хотя и без учета ее конкретной формы [8]. Дифференциальная диагностика различных форм ВД трудна, но необходима для выбора корригирующих методик комплексной медицинской реабилитации. В последнее время в этот комплекс предложено включать методики с биологической обратной связью (БОС), которые позволяют обучать навыкам саморегуляции психоэмоционального состояния путем управления физиологическими функциями собственного организма пациента с помощью компьютерных программ [9-13].
Целью исследования явилась разработка дифференцированных комплексов немедикаментозной коррекции различных форм вегетативных дисфункций с применением метода аппаратного биоуправления.
Материал и методы исследования. Изучены результаты клинического и нейрофизиологического обследования 195 пациентов (средний возраст 39,8±0,5 года), проходивших медицинскую реабилитацию по поводу различных вариантов ВД. Методом случайной выборки они были разделены на основную (ОГ) и контрольную (КГ) группы по 75 человек и две группы сравнения: № 1 «плацебо» (25 человек) и № 2 (20 человек), где проводились недифференцированные методики аппаратного биоуправления. Оценка длительности сохранения эффекта БОС-терапии была проведена у 20 пациентов ОГ. Диагноз ВД устанавливался по результатам психологического тестирования и вариабельности ритма сердца с определением спектральных показателей: VLf, Lf, Hf, Тр, Lf/Hf, отражающих основные закономерности, характерные для ВД, а именно снижение общей вариабельности сердечного ритма (Tp), снижение мощности спектра в диапазоне очень низких частот (VLf-компонент), повышение мощности спектра в диапазоне низких частот (Lf-компонент) и индекса вагосимпатического взаимодействия (Lf/Hf). Для уточнения конкретной формы ВД использовался вегетативный резонансный тест (ВРТ), который позволяет по динамике электрокожной проводимости, отражающей симпатоадреналовую активность ВНС, измеренной в репрезентативной точке, оценивать уровень психических и психовегетативных нагрузок, а также состояние функциональных резервов организма (ФРО) [14]. Пациенты основной группы были разделены на 3 подгруппы (по 25 человек) в соответствии с клиническим вариантом ВД: астено-вегетативный (I), астено-цефалгический (II) и астенический (III).
Наряду с комплексной базисной терапией, со второго дня пребывания в стационаре им выполнялись дифференцированные методики биоуправления на психофизиологических комплексах «Бослаб» и «Реакор». При астено-вегетативном варианте проводили сочетание электромиографического (ЭМГ), температурного (Т) тренинга и ЧСС-тренинга (по частоте сердечных сокращений), общий курс состоял из 12 ежедневных процедур. При астено-цефалгическом варианте проводили ЭМГ-тренинг, общий курс составил 10 процедур, ежедневно. При астеническом варианте – сочетание сеансов ЭМГ-тренинга и игровых режимов на АПК «БОС-пульс», общий курс составил 10 ежедневных процедур. В группе контроля пациенты получали только стандартную базисную терапию, в группе сравнения № 1, наряду со стандартной базисной терапией, пациентам прикрепляли «отключенные» датчики аппарата биоуправления, в группе сравнения № 2 проводились недифференцированные методики аппаратного биоуправления.
Математический анализ проводили пакетом статистических программ SPSS 17.0 с использованием методов описательной статистики. Полученные результаты обрабатывались с использованием непараметрических критериев проверки гипотез (Манна-Уитни, Вилкоксона). При сравнительном анализе относительных показателей (в %) использовали точный критерий Фишера, а также критерий «хи-квадрат» (χ2). Уровень статистической значимости принят равным ≤0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. По данным ВРС у пациентов всех групп были выявлены изменения, характерные для вегетативной дисфункции. Так, результаты измерения общей вариабельности сердечного ритма, мощности спектра в диапазоне очень низких частот и индекса вагосимпатического взаимодействия подтвердили снижение контролирующих влияний вышележащих отделов ЦНС на вазомоторный центр ствола мозга и рост модулирующих воздействий симпатического отдела вегетативной нервной системы, что является объективным показателем наличия ВД [15]. Верификация полученных данных с помощью расчета традиционного вегетативного индекса (ВИ) достоверно (р>0,05) подтвердила наличие симпатикотонии у большинства лиц, входивших в исследование.
Результаты ВРТ зарегистрировали в исходном состоянии у пациентов разных групп различную степень психических и психовегетативных нагрузок (табл. 1) на фоне снижения функциональных резервов и повышения вегетативного отягощения разной степени выраженности. Так, низкие функциональные резервы наблюдались у 25,3% пациентов основной группы, у 18,7% пациентов контрольной группы, у 12,0% в группе сравнения № 1, у 14,0% в группе сравнения № 2.
Таблица 1
Исходные показатели вегетативного резонансного теста в группах
|
Показатели |
I подгруппа |
II подгруппа |
III подгруппа |
Контрольная группа |
Группа сравнения № 1 |
Группа сравнения № 2 |
|
М± m |
М± m |
М± m |
М± m |
М± m |
М± m |
|
|
Психовегетативная нагрузка, у.е. |
3,2±0,3 |
2,1±0,2 |
1,9±0,2 |
2,5±0,2 |
2,8±0,4 |
2,7±0,1 |
|
Психическая нагрузка, ст. |
2,2±0,2 |
3,1±0,3 |
2,2±0,2 |
2,7±0,2 |
2,8±0,3 |
2,8±0,2 |
Изучение особенностей исходного состояния психовегетативного статуса пациентов ОГ с разными формами ВД проводилось с использованием многомерного математического анализа. При этом из общего массива показателей комплексного обследования, который составил 93 признака, с помощью корреляционного анализа на основе рангового коэффициента Спирмена (R) было отобрано 24 значимых переменных признака, потенциально пригодных для факторного анализа (статистическая достоверность учитывалась при р<0,05). Результаты позволили сформировать факторные модели различных форм ВД за счет укрупнения основных значимых признаков в пять групп и установить особенности психовегетативного статуса для каждой формы ВД. Так, при астено-вегетативной форме было выявлено характерное доминирование психовегетативных нагрузок на фоне среднего и хорошего уровня ФРО; при астено-цефалгической форме – преобладание психических нагрузок и вегетативного отягощения на фоне среднего и хорошего уровня ФРО, при астенической форме – высокие психические нагрузки на фоне низкого уровня функциональных резервов. Полученные данные явились основой разработанного способа дифференциальной диагностики различных форм ВД (заявка на патент РФ) и предложенного трехэтапного алгоритма использования дифференцированных комплексов БОС-терапии. Первый этап заключается в диагностике вегетативной дисфункции, второй – в определении ее клинической формы (на основе оценки взаимоотношений психовегетативных и психических нагрузок с учетом адаптационных резервов организма), третий – в направленной коррекции выявленных функциональных нарушений с применением дифференцированных методик БОС-терапии.
Сравнительный анализ результатов лечения с учетом динамики клинико-лабораторных показателей в различных группах подтвердил эффективность предложенного алгоритма использования дифференцированных комплексов БОС-терапии [16]. Так, в конце курса реабилитации у пациентов основной группы, получавших дифференцированные методики БОС-терапии, выявлено статистически значимое улучшение гемодинамических показателей (р<0,05). Как видно из таблицы 2, было установлено достоверное отличие динамики среднего значения ЧСС и ВИ в основной группе (по критерию Манна-Уитни) по сравнению с контролем (р=0,004) и группами сравнения (р<0,05).
Таблица 2
Динамика гемодинамических показателей в исследуемых группах
|
Параметр |
Группа |
Достоверность отличий |
||||
|
|
основная группа |
контрольная группа |
группа сравнения № 1 |
1-2 |
1-3 |
2-3 |
|
Исходные данные |
||||||
|
САД, мм рт.ст |
130,2±1,8 |
128,9±2 |
125,2±2,3 |
0,369 |
0,200 |
0,652 |
|
ДАД, мм рт.ст |
84,5±1,3 |
83,1±1,3 |
80,8±2,4 |
0,391 |
0,134 |
0,355 |
|
ЧСС, уд. в мин. |
74,5±1,0 |
72,2±1,1 |
73,4±1,1 |
0,037 |
0,683 |
0,186 |
|
ВИ, ед. |
1,1±0,2 |
1,2±0,1 |
1,1±0,2 |
0,686 |
0,532 |
0,389 |
|
После лечения |
||||||
|
САД, мм рт.ст |
121,2±1,0 |
123,5±1,1 |
121,5±1,6 |
0,05 |
0,05 |
0,505 |
|
ДАД, мм рт.ст |
77,3±0,8 |
78±0,9 |
76,2±1,1 |
0,479 |
0,468 |
0,188 |
|
ЧСС, уд. в мин. |
73,4±0,9 |
70,1±0,7 |
69,7±1,3 |
0,004* |
0,051 |
0,744 |
|
ВИ, у.е.. |
1,0±0,2 |
1,1±0,2 |
1,1±0,2 |
0,001* |
0,001* |
0,325 |
* с учетом поправки Бонферрони уровень значимости принят 0,05/3=0,017.
В конце курса реабилитации у пациентов основной группы наблюдалось улучшение вегетативного и психоэмоционального состояния за счет снижения показателя психовегетативной нагрузки (рис. 1) в 2,2 раза по сравнению с контролем и группами сравнения (р<0,001).
Рисунок 1 - Динамика показателя психовегетативной нагрузки у пациентов основной, контрольной и групп сравнения в процессе реабилитации
· статистическая значимость p<0,05.
У пациентов ОГ также отмечалось снижение показателя степени психической нагрузки (рис. 2) в 1,8 раза по сравнению с контролем (р=0,003), группой сравнения № 1 (р>0,190) и группой сравнения № 2 (р>0,05).
Рис. 2. Динамика показателя психической нагрузки у пациентов основной, контрольной и групп сравнения в процессе реабилитации
* статистическая значимость p<0,05.
На фоне проведенной дифференцированной БОС-терапии во всех подгруппах ОГ была отмечена статистически значимая положительная динамика показателей спектрального анализа ВРС, в том числе повышение показателя общей мощности волн Тр в 1,5 раза во всех подгруппах ОГ, что указывало на рост функциональных резервов организма (табл. 3). Кроме того, в I и III подгруппах, по данным ВРС, наблюдалось статистически значимое снижение индекса вагосимпатического взаимодействия (р<0,05).
Таблица 3
Сравнительная динамика показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца у пациентов разных подгрупп основной группы
|
Показатели |
I подгруппа |
II подгруппа |
III подгруппа |
||||||
|
Исходн. |
14 день |
р |
Исходн. |
14 день |
р |
Исходн. |
14 день |
р |
|
|
VLF |
785,2±30,0 |
1165,9±28,6 |
0,061 |
559,5±14,3 |
757,1±11,3 |
0,049* |
328,2±5,9 |
643,9±21,5 |
0,144 |
|
LF |
1781,6±73,6 |
1839,5±44,4 |
0,05* |
1497,7±59,3 |
1965,9±61,7 |
0,004* |
1178,5±41,9 |
1065,1±21,5 |
0,088 |
|
HF |
1054,7±28,3 |
2348±49,2 |
0,006* |
1158,4±37,5 |
2114±46,1 |
0,007* |
755,6±15,1 |
1603,6±20,8 |
0,029* |
|
ТF |
3506,6±117,3 |
5134,3±106,9 |
0,002* |
3631,4±136,6 |
5271,1±138,1 |
0,001* |
2238,9±54,1 |
3300±57,9 |
0,014* |
|
LF/HF |
1,7±0,2 |
0,9±0,2 |
0,024* |
1,8±0,2 |
1,7±0,4 |
0,331 |
1,9±0,2 |
0,8±0,2 |
0,001* |
*статистическая значимость p<0,05.
Положительная объективная динамика у лиц ОГ развивалась к 6-7-й процедуре и совпадала с коррекцией большинства субъективных проявлений ВД. Так, по данным шкалы САН улучшение показателей субъективного состояния пациентов было отмечено во всех группах, более выраженное в ОГ. Показатель «самочувствия» вырос в 1,4 раза с 5,6 до 7,8 (р<0,001), «активности» – в 1,3 раза с 5,9 до 7,9 (р<0,01), «настроения» – в 1,1 раза с 5,8 до 6,5 (р>0,05) по сравнению с группами контроля и «плацебо», где положительная динамика развивалась лишь к 8-9-10-й процедуре, была менее выраженной и недостоверной (р≥0,05).
Через 6 месяцев в изучаемой группе пациентов из числа ОГ была отмечена стабилизация гемодинамических показателей: САД сохранялось на уровне 127,4±2,6 мм рт.ст. по сравнению с «финишным» значением, ДАД – 80,0±1,8 мм рт.ст., вегетативный индекс – 1,1±0,1 у.е. (р>0,05).
Результаты проведенного вегетативного резонансного теста зарегистрировали у пациентов ОГ сохранение сбалансированного состояния психоэмоционального статуса (р>0,05), что также подтвердилось данными психологического тестирования. Через полгода у 11 из 20 пациентов ОГ, прошедших курс БОС-терапии, сохранялся средний уровень функциональных резервов, у 7 пациентов функциональные резервы держались на хорошем уровне.
В дальнейшем (спустя 6 месяцев) в изучаемой группе было отмечено нарастание показателя психовегетативной нагрузки (р<0,05). Эта тенденция подтверждалась и данными отрицательной динамики показателей спектрального анализа ВРС спустя 6 месяцев от начала реабилитации. Начал вновь повышаться (р<0,05) индекс вагосимпатического взаимодействия (2,2±0,5) на фоне снижения показателя общей мощности волн (Тр) – 1441,6±17,8 мс2/Гц, что свидетельствовало о росте симпатических влияний ВНС и возможном снижении ФРО. Выявленные тенденции свидетельствуют о целесообразности повторного проведения курсов комплексной реабилитации по разработанной методике с целью пролонгирования достигнутого эффекта и профилактики возможных рецидивов проявлений ВД.
Заключение. Разработанный нами способ экспресс-диагностики различных форм вегетативной дисфункции по состоянию психовегетативного статуса с использованием показателей ВРС, ВРТ и психологического тестирования подтвержден результатами многомерного математического анализа. Выявлено, что для астено-вегетативной формы характерно доминирование психовегетативных нагрузок на фоне среднего и хорошего уровня ФРО; для астено-цефалгической формы – преобладание психических нагрузок и вегетативного отягощения на фоне среднего и хорошего уровня ФРО; для астенической формы – высокие психические нагрузки на фоне низкого уровня ФРО.
Разработанные дифференцированные методики БОС-терапии в комплексе реабилитации и выбранный алгоритм действия позволяет статистически достоверно улучшить показатели функциональных резервов организма (в 1,5 раза), центральной гемодинамики (в 1,1 раза), оптимизировать баланс симпатических и парасимпатических влияний, стимулировать редукцию психовегетативных и психических нагрузок с возможностью достоверного сохранения достигнутых результатов в течение 6 месяцев (р<0,05). Через полгода целесообразно повторное проведение курсов комплексной реабилитации по разработанной методике с целью пролонгирования достигнутого эффекта и профилактики возможных рецидивов проявлений ВД.
Рецензенты:
Белова Анна Наумовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей врачебной практики и геронтологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России, г. Нижний Новгород.
Никольский В.О., доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии с курсом общей патологии и клинико-лабораторной диагностики ФГКОУ «Институт ФСБ России», г. Нижний Новгород.