Введение
Актуальность проблемы пищеводно-желудочного разрывно-геморрагического синдрома (синдрома Маллори - Вейсса) остается довольно значимой и по сей день, несмотря на достижения современной медицины [1,2,6]. Разрывно-геморрагический синдром относится к числу неотложных состояний в абдоминальной хирургии [4,6]. Несмотря на значительные успехи в эндоскопическом лечении гастродуоденальных кровотечений, известные традиционные способы местного гемостаза не дают желаемых результатов [1,7]. Анатомическая локализация источника кровотечения при синдроме Маллори - Вейсса сопряжена с определенными техническими трудностями оперативного гемостаза, прежде всего сложностью ушивания стенки пищевода из гастротомической раны, наличием множественных дефектов и обширной интрамуральной гематомы. Надежность гемостаза обеспечивается использованием оптимального для данного вида кровотечения способа его остановки [5]. Применяя современные эндоскопические технологии, можно осуществить гемостаз, дать прогноз риска рецидива кровотечения. Неприменение методов эндоскопического гемостаза приводит к необходимости хирургического лечения 7,8-46,2 % больных с СМВ [5,8].
Рецидивы кровотечения при СМВ отмечаются в 20-30 % наблюдений, послеоперационная летальность составляет 10-17 %, общая - 0,4-1,8 %. Эндоскопическое оборудование открывает новые возможности лечения таких больных, поэтому продолжается поиск новых и модернизация уже известных методик остановки кровотечения при синдроме Маллори - Вейсса путем комбинированного воздействия на очаг кровотечения различных способов эндоскопического гемостаза с параллельным применением общих мероприятий гемостатического, антисекреторного, кровезамещающего действия.
Возникает необходимость дальнейшего изучения действенности применяемых методов эндоскопических вмешательств, которые позволяют осуществлять гемостаз и профилактику рецидивов внутриполостных кровотечений на всех этапах лечения. Это позволит значительно снизить процент экстренных операций и улучшить конечные результаты лечения больных с синдромом Маллори - Вейсса.
Цель настоящего исследования. Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма у больных с синдромом Маллори - Вейсса.
Материал и методы исследования
В исследование вошло 332 пациента с СМВ, госпитализированных в НХЦ МЗ КР в период 2009-2012 гг. Мужчины в группе составили 87,9 %, женщины - 12,1 %. Возрастной состав исследуемой группы пациентов с СМВ был следующим: в возрасте 21-60 лет было 83,7 %; лица до 20 лет - 3,1 %, старше 60 лет - 13,2 %. За последние 12 лет СМВ был причиной кровотечений в 28,7 % наблюдений, причем за последние 3 года прослеживалась отчетливая тенденция к росту количества таких наблюдений. Необходимо также отметить, что большинство больных (84,9 %) были госпитализированы в состоянии алкогольного опьянения. Данное обстоятельство является отягощающим в плане организации экстренной диагностики, выбора более сложных методов интенсивной терапии.
Особенностью больных с СМВ является также высокая частота сопутствующих заболеваний - до 88,6 %, причем у 37,6 % выявлено 3 заболевания и более: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (41,1 %), заболевания печени (хронический гепатит, цирроз) и желчных путей (54,3 %), хронический панкреатит (45,4 %), хронические гастриты, язвенная болезнь желудка (по 26,1 %), заболевания сердечно-сосудистой системы (43,4 %). Необходимо отметить особенности СМВ в последние годы - нередкое сочетание нескольких причин кровотечения: с варикозным расширением вен пищевода и желудка, эрозивным эзофагитом и гастритом, язвой кардиального отдела желудка. В такой ситуации возникают особые сложности в диагностике ведущей причины кровотечения и соответственно в выборе способа гемостаза.
Результаты исследования и их обсуждение
Диагностические мероприятия на этапе госпитализации при СМВ осуществлялись в следующей последовательности. После оценки степени тяжести кровопотери больным выполнялась эзофагогастроскопия. Ее выполнение нередко усугубляет состояние больного за счет возобновления уже остановившегося кровотечения, появления новых разрывов (судорожные позывы к рвоте во время эндоскопии) или увеличения уже имеющегося разрыва пищевода. Поэтому больным с клинической картиной СМВ такое исследование необходимо выполнять после введения противорвотных препаратов и внутривенной седатации.
По клинико-анатомическим признакам мы используем классификацию Ш. В. Тимербулатова и соавт. [4], в которой выделяют следующие стадии синдрома Маллори -Вейсса:
I. Разрыв (трещины) слизистой нижней трети пищевода, кардиоэзофагеального перехода;
II Разрыв (трещина) слизистой, подслизистого слоя;
III. Разрыв (трещина) с вовлечением циркулярного мышечного слоя. Зона разрыва не спазмируется, не смыкается, наблюдается интенсивное кровотечение;
IV. Разрыв всех слоев пищевода, кардиоэзофагеального перехода, сопровождается пневмотораксом, пневмомедиастинумом, медиастинитом - при разрыве грудного отдела и перитонитом - при разрыве абдоминального отдела пищевода.
В отличие от классификации В. Bellmann выделение дополнительной стадии (III) считаем принципиально важным как с точки зрения клинико-морфологической оценки глубины повреждения стенки пищевода и желудка, так и для обоснования возможностей использования различных методов гемостаза. Как было отмечено выше, в диагностике СМВ основное значение имеет эндоскопическое исследование.
При СМВ диагностические мероприятия сводятся к установлению: 1) факта кровотечения; 2) продолжения или его остановки; 3) источника кровотечения. Эти вопросы, а также необходимость дифференцированного подхода к выбору из множества консервативных, эндоскопических, хирургических методов наиболее надежного способа требуют большей детализации эндоскопических критериев кровотечения по классификации J. Forrest. По аналогии с классификацией гастродуоденальных язвенных кровотечений В. Ю. Подшивалова [3] считаем целесообразным дополнение степени активности кровотечения при СМВ двумя характеристиками:
F-lc - фиксированный сгусток в области дна разрыва или по краю разрыва (разрывов) с подтеканием крови из-под сгустка;
F-ld - интенсивное кровотечение без возможности локализовать, визуализировать источник кровотечения.
По нашим наблюдениям, стабильность гемостаза и опасность возобновления кровотечения зависят от величины сосудов по краям разрывов: чем крупнее сосуды (>1 мм), тем вероятнее опасность рецидива. Риск повторного кровотечения велик при свежем рыхлом кровяном сгустке, а также при больших (>5 см) и множественных разрывах.
При эндоскопической картине остановившегося кровотечения (F-2a, F-2b, F-2c) или при эндоскопическом надежном гемостазе больных госпитализировали в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.
При осуществлении гемостаза придерживались следующих положений:
- Показания к хирургическому лечению (продольная гастротомия с ушиванием разрывов) устанавливали (3,7 %) при кровотечениях F-ld, при невозможности (неудачных попытках) эндоскопического гемостаза при F-la и рецидивах кровотечения при F-lc.
- Основными методами эндоскопического гемостаза явились: инфильтрационный - субмукозное введение этоксисклерола, этанола, разведенного адреналина - с обеих сторон трещины (до 4 точек). Доза 1 % этоксисклерола составляла от 2 до 15 мл, а при множественных трещинах - до 25 мл. При неуверенности в окончательном гемостазе дополнительно в края разрывов вводили один из инъекционных препаратов. Учитывая довольно высокий риск рецидива кровотечения при СМВ, для профилактики рецидива и при F-2a, F-2b применяли инфильтрационный метод.
Необходимо отметить, что тактика ведения больных при СМВ в различных клиниках разная и во многом зависит от принятой доктрины, решения организационных вопросов (например, наличие круглосуточной эндоскопической помощи), материально-технического оснащения эндоскопических отделений, накопленного клинического опыта диагностики и лечения и др.
Из общего числа больных консервативное лечение было проведено у 71,3 %, местное орошение раствором нитрата серебра у 14,3 %, препаратом «Капрофер» у 5,8 %, инфильтрационный метод у 49,1 %, хирургическое лечение - у 3,7 %. Местное орошение использовалось при кровотечениях активности F-1b и СМВ I и II стадий. Рецидивы кровотечения после хирургического лечения отмечены у 2 (15,3 %) из 13 больных, после местного орошения области разрывов - у 14,6 %. Общая летальность после использования всех способов лечения составила 3,4 %.
Заключение
Таким образом, выделение клинико-анатомических стадий синдрома Маллори -Вейсса и детализация степени активности кровотечения позволяют более дифференцированно выбрать методы лечения больных.
Рецензенты:Ниязов Б.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии ФУВ, Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации, г. Бишкек.
Алыбаев Э.У., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии, Кыргызская государственная медицинская академия, г. Бишкек.
Библиографическая ссылка
Сопуев А.А., Кудайбердиев А.Т., Овчаренко К.Е. ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ СИНДРОМЕ МАЛЛОРИ – ВЕЙССА // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=10484 (дата обращения: 19.04.2024).