Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Бережанская С.Б. 1 Тодорова А.С. 1 Лукьянова Е.А. 1 Каушанская Е.Я. 1 Черных А.Г. 1

---

1 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения РФ (отдел педиатрии)

С целью изучения изменений гемостаза выполнено тромбоэластографическое исследование у 177 новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы. В зависимости от неврологического статуса, данных нейросонограммы все дети были разделены на три группы: здоровые дети (I группа); дети со среднетяжелым поражением ЦНС без геморрагических проявлений (II группа); дети с тяжелым поражением ЦНС, с геморрагическими проявлениями (III группа). Показано, что большинство матерей II и III групп имели экстрагенитальную патологию, осложненное течение беременности и родов, с достоверно значимым повышением их у матерей III группы. Анализ показателей тромбоэластограммы у новорожденных II группы в динамике первого месяца жизни свидетельствовал о дисгармоничном соотношении параметров и формировании «коагуляционного синдрома». У новорожденных III группы наряду с гиперкоагуляционной направленностью гемостаза отмечались явления повышенного фибринолиза. Эти изменения нами были расценены как проявления дисфункции эндотелия с последующей дизрегуляцией системы гемостаза. Данные механизмы гемостаза следует расценивать как универсальные патогенетические факторы развития ишемически-геморрагических нарушений, определяющих развитие церебрального дефицита различной степени тяжести.

Статья в формате PDF

164 KB

новорожденные.

перинатальное поражение центральной нервной системы

тромбоэластография

гемостаз

1. Дементьева Г.М. Оценка физического развития новорожденных: пособие для врачей / Г.М. Дементьева. – М., 2000. – 25 с.

2. Кузьменко Г.Н. Клиническое значение нарушений регуляции функции эндотелия в развитии респираторного дистресс-синдрома у недоношенных / Г.Н. Кузьменко, В.В. Чемоданов, С.Б. Назаров // Педиатрия. – 2008. – № 1. – С. 22–27.

3. Кузьменко Г.Н., Назаров С.Б., Васильева Н.В., Попова И.Г., Ситникова О.Г. Особенности коагуляционного гемостаза у недоношенных новорожденных различных сроков гестации // Клиническая лабораторная диагностика. – 2010. – № 9. – С. 6.

4. Серебрийский И.И. «Глобальные» и «локальные» тесты системы гемостаза в диагностике гиперкоагуляционного синдрома / И.И. Серебрийский // Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией. – 2012. – № 12. – С. 27–34.

5. Смирнов И.Е. Эндотелиальная дисфункция при гипоксически-ишемических поражениях мозга у детей / И.Е. Смирнов, Л.Д. Шакина, Ю.В. Ровенская и соавт. // Российский педиатрический журнал. – 2010. – № 4. – С. 32–37.

6. Тоболин В.А. Клиническое значение показателей гемостаза в генезе заболеваний новорожденных раннего неонатального периода, родившихся у женщин с кардиоваскулярной патологией / В.А. Тоболин, А.Я. Ильина, А.Д. Макацария и соавт. // Педиатрия. – 2006. – №. 1. – С. 22–26.

7. Шабалов Н.П. Неонатология: т. 2. / Н.П. Шабалов. – М.: МЕД пресс-информ, 2009. – 768 с.

8. Gonzalez E. Coagulation abnormalities in the trauma patient: the role of point-of-care thromboelastography / E. Gonzalez, F.M. Pieracci, E.E. Moore et al. // Semin. Thromb. Hemost. – 2010. – V. 36 (7). – P. 723–37.

9. Poston L. Role of oxidative stress and antioxidant supplementation in pregnancy disorders / L. Poston, N. Igosheva, H.D. Mistry et al. // Am. J. Clin. Nutr. – 2011. – Dec; 94(6 Suppl). – 1980S-1985S. – Epub 2011. – May 25.

Введение. В комплексе патогенетических механизмов перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС существенная роль принадлежит изменениям в системе гемостаза, в числе которых наиболее угрожаемым является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), сопровождающийся тромбо-геморрагическими проявлениями смешанного генеза.

У детей из групп высокого перинатального риска исследования в этом направлении могут определить некоторые клинико-патогенетические аспекты особенностей адаптации сосудов, формирования дисфункции эндотелия, нарушений гемодинамики в зависимости от состояния системы гемостаза, что является обоснованием критериев прогноза состояния здоровья указанного контингента детей [2, 3, 7]. Особо значимы эти изменения для центральной нервной системы, поскольку в условиях хронической гипоксемии, которую испытывает плод при выраженных изменениях плаценты, нарушается морфо- функциональное состояние сосудисто-капиллярной сети мозга, способствующее изменениям нервных клеток [5, 6, 8, 9].

Для определения состояния гемостаза в настоящее время используют «локальные» и «глобальные» тесты гемостаза. Наиболее объективен глобальный коагулологический тест – тромбоэластография [4].

Цель. Изучение изменений гемостаза и выбор метода его исследования у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы.

Материал и методы. На базе ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения РФ обследовано 177 новорожденных детей, из них – 43 здоровых, родившихся от матерей с физиологическим течением беременности и родов (группа I), 134 ребенка с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, в их числе 90 новорожденных со среднетяжелым поражением ЦНС без геморрагических проявлений (группа II) и 44 – с тяжелым поражением ЦНС, имевшие геморрагические изменения в различных сочетаниях (группа III).

Детям перечисленных групп исследования крови выполнялись на тромбоэластографе ТЭГ-5000. Для анализа брали стабилизированную цитратом кровь и немедленно (в течение 10–15 минут от момента забора крови до старта теста) проводили исследование. Для интерпретации графической информации, отображенной анализатором ТЭГ-5000, измеряли 6 основных параметров образования сгустка и его лизиса (время реакции образования тромбопластина (R), время образования сгустка (К), угол альфа, который отображает увеличение прочности сгустка; максимальную амплитуду тромбоэластограммы (ma), коагуляционный индекс (CI), указывающий на коагуляционный потенциал крови пациента в целом, показатель лизиса сгустка (Ly30)).

Одновременно всем детям проводилось комплексное обследование, включавшее оценку соматического и неврологического статуса, нейросонографию. Результаты клинического, лабораторного и инструментального обследования анализировались с учетом данных о возрасте, состоянии здоровья матерей, особенностях течения беременности и родов, раннего неонатального периода.

Результаты исследования. При изучении состояния здоровья матерей, течения беременности и родов выявлено значительное число факторов, способствовавших неблагоприятному течению антенатального периода. Определено, что более 40 % матерей II и III групп имели экстрагенитальную патологию с достоверно значимым повышением ее у матерей III группы, при этом соматическая патология имела сочетанный характер.

В структуре осложнений беременности наиболее частыми явились анемия (54 %; 86 %), угроза прерывания (37 %; 57 %) и гестозы – ранний (41 %; 63 %) и поздний (44 %; 86 %), что сочеталось с развитием фето-плацентарной недостаточности (39 %; 88 %), преждевременного созревания плаценты (18 %; 41 %), и определило развитие хронической внутриутробной гипоксии плода (32 %; 84 %). Итогом указанных нарушений явились осложнения родов и рождение детей в среднетяжелом и тяжелом состоянии, преимущественно в III группе, с низкими оценками по шкале Апгар.

Исследование физического развития новорожденных проводилось с использованием оценочных таблиц перцентильного типа [1]. Среднестатистические показатели физического развития обследованных новорожденных не имели существенных отличий от группы контроля.

Основные неврологические синдромы (табл. 1) в раннем и позднем неонатальном периодах определялись не только степенью и уровнем поражения ЦНС, но и тяжестью общего состояния, зависевшей от сопутствующей соматической патологии.

Вполне закономерно, что в III группе в раннем неонатальном периоде наиболее часто диагностированы синдром угнетения, вплоть до прекоматозного состояния, судорожный синдром, обусловленные метаболическими нарушениями, связанными с гипоксией и ишемией или деструктивными процессами вследствие ишемических инфарктов и внутричерепных кровоизлияний.

На протяжении первых недель жизни отмечались значительные отличия в структуре неврологических нарушений у обследованных детей, связанные как с естественными механизмами созревания ЦНС, так и с течением восстановительных процессов поврежденной нервной ткани новорожденных. Тем не менее общие тенденции в частоте, степени выраженности и динамике неврологических синдромов были, прежде всего, обусловлены тяжестью перенесенного перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС.

Таблица 1

Основные неврологические синдромы у новорожденных II и III групп

Примечание: * – достоверность отличий p<0,05.

При анализе нейросонограмм новорожденных II и III групп наблюдалось в большинстве случаев повышение эхогенности паренхимы головного мозга (83 %; 76 %), повышение эхогенности (57 %; 52 %), неровность контуров (40 %; 62 %) сосудистых сплетений желудочков мозга, определялись перивентрикулярные кровоизлияния 1–2 степени в обеих группах (38 %; 39 %), перивентрикулярные кровоизлияния III степени (17 %) и внутрижелудочковые кровоизлияния II и III степени (17 %) у новорожденных с тяжелым поражением ЦНС. Число первичных субарахноидальных кровоизлияний составили 8 % и 14 %, соответственно, в группах детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.

При сопоставлении данных I группы с предложенными в инструкции по эксплуатации тромбоэластографа TEG5000 нормальными показателями у взрослых, обращало на себя внимание укорочение времени свертывания (R), времени образования сгустка (K), увеличение угла α и максимальной амплитуды (МА), что свидетельствовало в пользу гиперкоагуляционной направленности гемостаза, характерного для данного возрастного периода (табл. 2). Представляет интерес сопоставление данных ТЭГ при рождении у здоровых детей и детей из групп высокого риска, вошедших во II и III группы. Выявлено, что большинство параметров у новорожденных с церебральной патологией достоверно значимо отличались от соответствующих в группе здоровых, в то же время обращено внимание на неоднозначность отличительных особенностей средних значений в II и III группах новорожденных по сравнению с контрольными показателями.

Таблица 2

Параметры тромбоэластограммы при рождении у новорожденных обследованных групп

Примечание: * – достоверность отличий с группой I;

° – достоверность отличий между II и III группами;

1 – нормы для взрослых представлены в методике по использованию аппарата ТЭГ 5000.

Если у новорожденных II группы (рис.1) значения таких параметров, как «R» и «K», достоверно значимо повышались, то угол «α» и «MA» соответственно снижались (ситуация, напоминающая таковую при действии антикоагулянтов), что применительно к обсуждаемой ситуации, позволило говорить о пограничном состоянии гемостаза с тенденцией к гипокоагуляционной направленности, несмотря на относительно удовлетворительные параметры Ci и Ly30.

Рис.1. Параметры тромбоэластограммы при рождении у новорожденных II группы

Напротив, у новорожденных III группы (рис. 2) в пользу выраженного гиперкоагуляционного состояния гемостаза свидетельствовали достоверно значимое укорочение «R» и «K», увеличение угла α и «MA», следствием чего явилось повышение Ci и фибринолитической активности крови.

Рис. 2. Параметры тромбоэластограммы при рождении у новорожденных III группы

В динамике наблюдения у детей II группы отмечено повышение всех показателей ТЭГ со значительным «скачком» уровня большинства из них. Анализ показателей тромбоэластограммы у новорожденных II группы в динамике первого месяца жизни свидетельствовал о дисгармоничном их соотношении и формировании своеобразного «коагуляционного синдрома», характеризовавшегося противоречивостью между достоверно значимым повышением «R» и «К», снижением угла «α» и «МА», на фоне чего имели гиперкоагуляционную направленность значения CI.

На протяжении всего неонатального периода у новорожденных III группы сохранялась четкая гиперкоагуляционная направленность гемостаза, сочетавшаяся с явлениями повышенного фибринолиза. Выявленные у новорожденных III группы выраженные изменения коагуляционного и фибринолитического звеньев, видимо, явились проявлением дисфункции эндотелия и дизрегуляции системы гемостаза, что можно расценивать как универсальные патогенетические факторы развития ишемически-геморрагических нарушений, определяющих развитие церебрального дефицита различной степени тяжести.

Выводы:

• тромбоэластография – современный комплексный метод оценки системы гемостаза, который целесообразно использовать у новорожденных детей с перинатальным поражением ЦНС с целью выявления гемостазиологических нарушений;
• у здоровых новорожденных подтверждено наличие физиологической гиперкоагуляции, являющейся отражением состояния гемостаза матери во время беременности;
• у новорожденных с церебральной патологией средней степени тяжести формировалось «пограничное» состояние гемостаза с тенденцией к гипокоагуляционной направленности;
• у новорожденных с тяжелым церебральным поражением установлена выраженная гиперкоагуляционная направленность гемостаза при рождении, сохранявшаяся в неонатальном периоде и сочетавшаяся с тромбоэластографическими показателями повышенного фибринолиза, что расценивалось как ДВС-синдром, подострое течение в фазе гиперкоагуляции, четкие клинические проявления которого отсутствовали при рождении и проявлялись в раннем неонатальном периоде, отсрочено в различных сочетаниях, включая внутричерепные кровоизлияния;
• новорожденные с перинатальным поражением ЦНС средней и тяжелой степени тяжести должны быть отнесены к группе риска по развитию тромбогеморрагических осложнений, в том числе отсроченных, особенно в раннем неонатальном периоде.

Рецензенты:

Симованьян Э.Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.

Летифов Г.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка