Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Годунко Е.С. 1 Чесникова А.И. 1 Хрипун А.В. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Целью настоящего исследования явилось изучение результатов суточного ЭКГ-мониторирования по Холтеру (ХМ ЭКГ) через 1 год после перенесенного инфаркта миокарда у больных с разными способами реваскуляризации. Пациенты на стационарном этапе лечения были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили больные, которым была проведена тромболитическая терапия (ТЛТ), пациентам 2-й группы было выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), 3-ю группу составили больные без реваскуляризации миокарда. Из общей клинической группы больных были отобраны 83 пациента, которым, помимо лабораторных исследований, повторно было проведено ХМ ЭКГ. Анализ результатов показал, что проведение ТЛТ в острый период ИМ способствует уменьшению пароксизмов предсердных аритмий, снижению продолжительности ишемии, положительной динамике показателей вариабельности ритма сердца (ВРС). У больных 3-й группы на фоне оптимальной терапии отмечалось уменьшение пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП), однако не наблюдалось достоверной динамики частоты развития других нарушений ритма и длительности эпизодов ишемии. У пациентов с ЧКВ в анамнезе отмечалось уменьшение эпизодов и продолжительности ишемии, частоты встречаемости нарушений ритма сердца, улучшение параметров ВРС.

Статья в формате PDF

142 KB

циркадный индекс

вариабельность ритма сердца

депрессия сегмента SТ

нарушения ритма сердца

1. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Погосова Г.В. Постстационарный этап реабилитации больных ИБС. Сердце. – 2005. - 4(2). – С.103-107.

2. Ощепкова Е.В. Смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ в 2001-2006гг. и пути по ее снижению // Кардиология. – 2009; 42:67-72.

3. Сеитвелиева С.Т., Латипова Н.С., Джамалдинова Р.К. Вариабельность сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда с учетом эхогеометрии сердца // Врач-аспирант. - №2.1(51). – 2012. – С. 186-192.

4. Gransbo K, Melander O, Wallentin L, Lindback J, Stenestrand U, Carlsson J, Nilsson J. Cardiovascular and cancer mortality in very elderly post-myocardial infarction patients receiving statin treatment. J Am Coll Cardiol. – 2010;55: 1362–1369.

5. Steg P.G., James S.K., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarktion in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarktion of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. – 2012;33:2569-2619.

Цель исследования

В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение влияния способов реваскуляризации в остром периоде ИМ на частоту и длительность эпизодов ишемии, развитие нарушений ритма у больных в постинфарктном периоде по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ХМ ЭКГ).

Материалы и методы

Из общей клинической группы больных, включенных в исследование, были отобраны 83 пациента, которым повторно было проведено ХМ ЭКГ с анализом показателей по методическому стандарту (Бокерия Л.А, 2004). Возраст больных, из которых 81,9% были мужчины, составил 56±9,99 лет. Все пациенты, включенные в исследование, в 2011 году находились на лечении в отделении неотложной кардиологии ОСЦ ГБУ РО «РОКБ» по поводу ОИМ с подъемом SТ. В зависимости от наличия и способа реваскуляризации больные были разделены на 3 группы: 1-ю составили пациенты, которым была проведена тромболитическая терапия (ТЛТ) (n=21; 25,3%), больным 2-й группы выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (n=42; 50,6%), в 3-ю группу вошли пациенты, которым не проводилась реваскуляризация миокарда (n=20; 24,1%).

Протокол исследования был утвержден локальным Этическим комитетом Ростовского государственного медицинского университета. От каждого участника исследования было получено письменное информированное согласие.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием программы «Statistica 8.0». Описание изучаемых параметров производили путем расчета средних выборочных значений и стандартного отклонения M±SD. При сравнении долей (%) применяли критерий χ² Пирсона. Достоверность различий между группами оценивали с помощью непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов настоящего исследования показал, что в 100% случаев за время ХМ ЭКГ регистрировался синусовый ритм. Кроме того, данные ХМ ЭКГ позволяют судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, осложняющих течение ИБС в постинфарктном периоде. Так, у больных всех групп регистрировались эпизоды суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии (СВТ) и фибрилляции предсердий (ФП), однако частота их встречаемости достоверно отличалась у пациентов разных групп.

Важно отметить положительную динамику у больных с реперфузией миокарда в анамнезе, которая проявлялась достоверным уменьшением количества эпизодов СВТ - в 1-й группе на 44,44% (р=0,003), во 2-й - на 50%(р=0,000).

Анализ частоты выявления суправентрикулярной экстрасистолии (СВЭС) показал, что в динамике у пациентов 2-й группы отмечалось достоверное уменьшение числа СВЭС на 78,3% (р=0,044). Кроме того, наблюдалась тенденция к достоверности в более выраженном снижении количества СВЭС у больных 2-й группы по сравнению с динамикой у пациентов, получивших ТЛТ (р=0,082), что свидетельствует о более выраженном положительном влиянии ЧКВ на патологическую эктопическую активность у больных в постинфарктном периоде.

Достоверных изменений в количестве эпизодов СВТ и числа СВЭС у пациентов 3-й группы не наблюдалось.

Анализ встречаемости фибрилляции предсердий (ФП) показал, что у пациентов всех групп через 1 год после перенесенного ИМ отмечалось достоверное уменьшение количества эпизодов ФП (р=0,000; р=0,000; р=0,007) (таблица 1).

Таблица 1

Динамика показателей ХМ ЭКГ через 1 год после перенесенного ИМ у больных с разными способами реваскуляризации в остром периоде

Примечание: р₁, р₂, р₃ - достоверность различий внутри каждой группы; * - р < 0,05 - при сравнении внутри группы, р_{2-1 -} достоверность различий динамики показателей 2-й и 1-й групп; р_{3-1 -} достоверность различий динамики показателей 3-й и 1-й групп; р_{3-2 -} достоверность различий динамики показателей 3-й и 2-й групп.

Следует подчеркнуть, что у больных 1-й (р=0,000) и 2-й (р=0,000) групп продолжительность ФП достоверно снизилась по сравнению с таковыми у пациентов 3-й группы (р=0,006; р=0,000).

Согласно данным литературы, риск развития злокачественной аритмии у пациента в первый год после ИМ составляет около 5%. В ряде работ отмечено, что частые желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) и желудочковые аритмии высоких градаций тесно связаны с увеличенной смертностью у больных, перенесших ИМ [3, 4].

В результате проведенного анализа было выявлено, что в 1-й группе имела место тенденция к достоверности в уменьшении числа больных с регистрируемой ЖЭС через 1 год после перенесенного ИМ (р=0,060). Это оказалось достоверно ниже по сравнению с динамикой в 3-й группе (р=0,019), в которой число пациентов с ЖЭС за период наблюдения достоверно не изменилось.

Особый интерес вызывает детальный анализ частоты встречаемости ЖЭС разной градации во всех наблюдаемых группах.

Необходимо подчеркнуть, что у больных 2-й группы отмечалась положительная достоверная динамика в уменьшении частоты регистрации ЖЭС V класса (на 42,6%) по сравнению с пациентами 1-й (0,000) и 3-й (р=0,050) групп. Кроме того, по данным ХМ ЭКГ, у больных с ЧКВ в анамнезе регистрировалось наименьшее число ЖЭС (87,59±167,65) по сравнению с пациентами 1-й и 3-й групп, как в острый период ИМ, так и через 1 год наблюдения.

Таким образом, результаты настоящего исследования подтверждают данные литературы о том, что риск развития желудочковых нарушений ритма снижается с использованием тромболитических средств и коронарной реваскуляризации [5].

Важно обратить внимание, что у больных 1-й и 2-й групп через 1 год после перенесенного ИМ отмечалась положительная динамика в достоверном уменьшении эпизодов и продолжительности депрессии SТ. Необходимо подчеркнуть, что у больных без реваскуляризации в анамнезе эпизодичность депрессии SТ и ее продолжительность была выше, как в острый период заболевания, так и через 1 год после перенесенного ИМ по сравнению с пациентами с выполненной реперфузией миокарда, что, вероятно, связано с сохранением гемодинамически значимого стеноза инфаркт-зависимой артерии (ИЗА).

Большую роль в стратификации риска постинфарктных больных имеют дополнительные неинвазивные маркеры риска жизнеугрожающих событий - оценка вариабельности ритма сердца (ВРС), циркадного индекса (ЦИ). Традиционно считается, что ВРС (изменения сердечного цикла от сокращения к сокращению) отражает баланс между симпатическими и парасимпатическими влияниями на сердце. Низкая ВРС является маркером многих патологических состояний, в том числе прогностическим показателем увеличения риска смерти. Согласно имеющимся данным, выход за границы установленных значений сопряжен с плохим прогнозом и высоким риском.

При анализе показателей ВРС в настоящем исследовании было выявлено, что во всех наблюдаемых группах произошла положительная динамика в увеличении значений по всем изучаемым параметрам. Так, у пациентов 1-й группы отмечалось достоверное увеличение SDNN_i (средняя всех стандартных отклонений всех нормальных интервалов R-R всех 5-минутных интервалов за все время наблюдения) на 20,84% (р=0,020), SDNN (стандартное отклонение всех нормальных синусовых интервалов R-R) - на 21,97 (р=0,016). При анализе параметров ВРС у больных 3-й группы также была выявлена положительная динамика в увеличении показателей SDNN_i на 24,32% (р=0,026), rMSSD (среднеквадратичное отклонение различий между интервалами сцепления соседних интервалов R-R) - на 18,55% (р=0,017), pNN50 (процент соседних интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мсек) - на 91,81% (р=0,028).

Следует подчеркнуть, что, несмотря на положительные изменения параметров ВРС у пациентов 1-й и 3-й групп, самые высокие значения SDNN_i, rMSSD, pNN50, SDNN как при первичном, так и повторном ХМ ЭКГ регистрировались у больных 2-й группы, свидетельствуя о более выраженном положительном влиянии ЧКВ на структуру суточного ритма у больных в постинфарктном периоде.

Анализ средних значений циркадного индекса (ЦИ) показал, что самые низкие показатели регистрировались у больных 3-й группы и составляли менее 1,22 в течение всего периода наблюдения. Как известно, снижение ЦИ<1,2 указывает на вегетативную "денервацию" сердца и сопряжен с плохим прогнозом и высоким риском внезапной смерти [3].

Следует подчеркнуть, что у пациентов 2-й группы были зарегистрированы самые высокие средние показатели ЦИ (в пределах 1,24 -1,44), что является показателем стабильной вегетативной организации суточного ритма сердца (таблица 2).

Таблица 2

Динамика показателей ВРС у больных через 1 год после перенесенного ИМ

Примечание: р₁, р₂, р₃ - достоверность различий внутри каждой группы; * - р < 0,05 - при сравнении внутри группы, р_{2-1 -} достоверность различий динамики показателей 2-й и 1-й групп; р_{3-1 -} достоверность различий динамики показателей 3-й и 1-й групп; р_{3-2 -} достоверность различий динамики показателей 3-й и 2-й групп.

Выводы

Резюмируя, можно сделать вывод о том, что проведение ТЛТ в острый период ИМ способствует в дальнейшем уменьшению пароксизмов предсердных аритмий (СВТ, ФП), снижению эпизодов и продолжительности ишемии, а также увеличению показателей ВРС. Вместе с тем, достоверно более выраженной положительной динамике показателей ХМ ЭКГ через год после перенесенного ИМ способствует выполнение реваскуляризации ИЗА (уменьшению эпизодов и продолжительности ишемии, сокращению частоты встречаемости нарушений ритма сердца, в том числе ЖЭС высоких градаций, увеличению параметров ВРС).

У больных без реваскуляризации миокарда в остром периоде через 1 год после перенесенного ИМ регистрировалась высокая частота развития нарушений ритма (СВТ, СВЭС, ЖЭС), достоверно не изменялись количество и длительность эпизодов депрессии сегмента SТ, что, по-видимому, обусловлено сохраняющимся гемодинамически значимым стенозом коронарного русла.

Рецензенты:

Кастанаян А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону.

Дроботя Н.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой кардиоревматологии и функциональной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка