Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ПРОБЛЕМЫ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА, ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

Назаров А.М. 1 Борщук Е.Л. 2
1 ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»
2 ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»
Целью исследования было оценить проводимую диспансеризацию и эффективность реабилитации больных с Q-позитивным инфарктом миокарда (ИМ), используя в качестве критерия эффективности повторные госпитализации и вызовы скорой помощи по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) в постинфарктном периоде в течение полугода. В анализ были включены данные 378 пациентов, перенесших ИМ. Выявлен низкий уровень диспансеризации больных в постинфарктном периоде, существенно ниже рекомендуемых норм. Обнаружено, что почти одна треть больных в постинфарктном периоде в течение полугода вновь госпитализируются в стационар в связи с ИБС. Отмечена тенденция снижения количества госпитализаций в круглосуточный стационар и вызовов скорой медицинской помощи (СМП) с диагнозами ИБС в постинфарктном периоде при реабилитации больных ИМ в больнице восстановительного лечения (БВЛ).
инфаркт миокарда
диспансеризация
реабилитация
повторные госпитализации
1. Боровиков В. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. – СПб.: Питер, 2001. – 656 с.
2. Канюков В.Н., Екимов А.К. Моделирование в управлении здравоохранением. – Оренбург: ОГУ, 2010. – 564 с.
3. Ким Дж.-О., Мьюллер Ч.У., Клекка У.Р. и др. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ. Пер. с англ. Под ред. И.С. Енюкова. – М: Финансы и статистика, 1989. – 215 с.
4. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Шальнова С.А., Деев А.Д. Значение сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний для здоровья населения России // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья . – 2002. - № 2. – С. 3-7.
5. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России: успехи, неудачи, перспективы // Терапевтический архив. – 2004. – Т. 76, № 6. – С. 22-24.
6. Шмид Т., Забина Е. Создание коалиции и пропаганда, направленные на профилактику неинфекционных заболеваний // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2003. - № 3. – С. 3-5.
7. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности её лечения Текст. / Е.И. Чазов // Клинические исследования лекарственных средств в России. 2001. - № 1. – С. 2-4.
8. Benjamin E.J., Levy D., Vaziri S.M., D'Agostino R.B., Belanger A.J., Wolf P.A. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study // JAMA. – 1994. Vol. 271. – P. 840-844.
9. Dubus I. Origin and mechanisms of heart failure in hypertensive patients: left ventricular remodelling in hypertensive heart disease Text. / I. Dubus, J.L. Samuel, W.B. Swynghedau // Eur. Heart J. – 1993. № 14. – P. 7681.
10. Elmfeldt D., Wilhelmsen L., Vedin A. General aspects of secondary prevention after myocardial infarction. // Cardiology. – 1977. Vol. 62, № 5. – P. 74-81.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности, ишемической болезни сердца (ИБС), остаётся одной из актуальных проблем медицинской науки и практического здравоохранения на протяжении последних десятилетий [4].

Серьёзное внимание к профилактике ИБС обусловлено тяжёлым прогнозом заболевания, особенно среди лиц, перенесших ИМ. У больных, перенесших ИМ, летальный исход и повторный ИМ в течение первого года отмечается в 30 раз, а в течение второго года - в 10 раз чаще, чем у здоровых лиц [10].

Наблюдающийся рост смертности обусловлен высокой распространённостью и низкой эффективностью системы первичной и вторичной профилактики ССЗ [5]. Это создаёт мотивационную основу для совершенствования методов прогнозирования и профилактики ССЗ [6]. Перспективной технологией профилактики сердечнососудистых осложнений у больных ИМ в учреждениях первичного звена здравоохранения может стать улучшение существующей системы диспансерного наблюдения. Но в настоящее время в реальной клинической практике диспансеризация как профилактическая технология имеет низкую эффективность [7], так как многие ее составляющие до конца не разработаны в организационном и методологическом плане [8]. Разрыв между медицинской наукой и практической медициной продолжает сохраняться. К сожалению, Россию в последние годы в этом плане выделяют особо. Ряд отечественных исследований, посвященных данной проблеме в кардиологии, выявил несоответствие реальной врачебной практики международным стандартам, в частности в области профилактики и лечения ИБС [9].

В этих условиях существенную помощь амбулаторному звену здравоохранения при вторичной профилактике ИМ могут оказать данные медицинских страховых компаний (МСК). Интегральная оценка заболеваемости застрахованных по их персонифицированным счетам-реестрам, представляемых учреждениями здравоохранения в МСК, позволяет выделить больных, перенесших ИМ, составить электронные карты их заболеваемости после ИМ по обращаемости в поликлинику, скорую помощь, стационар. Кроме этого, целенаправленная клиническая экспертиза по полученным данным обращений больных ИМ в поликлиники в постинфарктном периоде дает возможность оценить объемы, сроки и качество проводимой вторичной профилактики ИМ, выявить дефекты этой работы.

Цель исследования: оценить проводимую диспансеризацию и эффективность реабилитации больных ИМ, используя в качестве критерия эффективности повторные госпитализации и вызовы скорой медицинской помощи (СМП) по поводу ИБС в постинфарктном периоде в течение полугода.

Материал и методы исследования

В анализ были включены данные 378 пациентов, перенесших Q-позитивный ИМ в период с июля по декабрь 2012 года. Дальнейшее их лечение по персонифицированным счетам-реестрам прослеживалось в течение полугода в поликлиниках, по СМП, в больницах восстановительного лечения (БВЛ) и в стационарах с диагнозами ИБС - I20.0 - I25.9; I44.0 - I50.9 по персонифицированным счетам-реестрам МСК. Для проведения анализа были использованы методы линейной статистики и применены два метода многомерного статистического анализа: метод кластерного анализа [3] и метод деревьев классификации [2], обработка проводилась с помощью программы STATISTICA10 [1].

При компьютерной обработке данных обращаемости 378 больных в поликлиники, стационары, БВЛ и СМП в течение полугода после перенесенного ими ИМ сделан сравнительный анализ их обращаемости в данные учреждения здравоохранения с учетом также возраста и пола.

Результаты и обсуждение

По результатам кластерного анализа были выделены четыре группы пациентов (четыре кластера), которые формировались по принципу минимальной разницы между признаками и имели относительно однородные между собой исходные данные (таблица 1). В качестве признаков были взяты пол, возраст, обращения в поликлинику к кардиологу или участковому терапевту по поводу ИБС, количество госпитализаций в стационар, количество госпитализаций в БВЛ. К кластеру 1 было отнесено 139 пациента, кластеру 2 - 152 пациента, кластеру 3 - 56 пациентов и к кластеру 4 - 31 пациент (всего 378 пациентов). Особенностью 139 пациентов, отнесенных к кластеру 1, было то, что они реже других обращались в поликлинику к терапевту или кардиологу за медицинской помощью. Возможно, это объясняется тем, что в кластере 1 были только мужчины, средний возраст которых составил 65,37±0,96 лет (таблица 1). При этом количество госпитализаций в стационар в постинфарктном периоде по поводу ИБС было у них одно из самых низких (таблица 1).

Таблица 1

Статистики (M±m) выборок пациентов отнесенных к одному из четырех кластеров

Признак

Кластер 1 (M±m)

Кластер 2 (M±m)

Кластер 3 (M±m)

Кластер 4 (M±m)

Количество обращений в поликлинику к терапевту или кардиологу в расчете на одного больного

1,37±0,14

1,66±0,14

2,32±0,17

1,55±0,24

Количество вызовов СМП в расчете на одного больного

0,54±0,10

1,29±0,22

0,43±0,16

0,42±0,16

Количество госпитализаций в стационар в расчете на одного больного

0,21±0,04

0,30±0,05

0,38±0,09

0,19±0,11

Количество госпитализаций в БВЛ в расчете на одного больного

0,34±0,04

0,10±0,02

0,43±0,07

1,03±0,03

Возраст

65,37±0,96

74,34±0,64

52,54±0,52

55,03±1,46

Пол

1,00±0,00

2,00±0,00

1,02±0,02

1,71±0,08

Пациенты, отнесенные к кластеру 2 (152 человека), отличались от пациентов других групп тем, что в кластере 2 были только женщины, средний возраст которых составил 74,34±0,64 лет (таблица 1). То есть в кластере 2 были наиболее пожилые пациенты. Пациенты указанной группы больше всех вызывали СМП и менее всех были в БВЛ (таблица 1).

Пациенты кластера 3 были самыми молодыми. Средний возраст 52,54±0,52 лет. Причем почти все пациенты кластера 3 были мужчины. В третьей группе было самое большое среднее значение числа посещений врачей поликлиники и госпитализаций в стационар (таблица 1). По числу вызовов СМП они находятся на третьем месте, по госпитализации в БВЛ - на втором (таблица 1).

В четвертом кластере было 1/3 часть мужчин и 2/3 - женщин. В целом пациенты четвертого кластера были сравнительно молодыми - средний возраст пациентов составил 55,03±1,46 лет. Пациенты четвертого кластера имели третье по величине (среди всех пациентов четырех кластеров) число обращений в поликлинику и самое большее число госпитализаций в БВЛ, но самые низкие показатели вызовов СМП и самые низкие показатели госпитализаций в стационар (таблица 1).

Количество госпитализаций в стационар в каждом кластере было довольно высоким (таблица 1). В целом 102 больных из 378 были в постинфарктном периоде госпитализированы в стационар - это 27%, то есть почти одна треть всех больных.

Обращает внимание, что во всех четырех группах пациентов отмечались низкие показатели посещаемости кардиолога и участкового терапевта, максимально у пациентов третьего кластера - 2,32+0,17. В то время как по приказу № 230 от 22ноября 2004г. Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда» при реабилитации из расчета 6 месяцев среднее количество посещений при диспансерном приеме только врача кардиолога должно быть в пределах 6. Из 378 больных 118 (31%) по поводу ИБС не были на приеме ни разу ни у участкового терапевта, ни у кардиолога, они также не посещались участковыми терапевтами на дому. Причина такого положения в отсутствии информации у поликлиник о больных с перенесенным ИМ на их участках, в отсутствии преемственности между стационаром и поликлиникой в передаче больных с ИМ. Количество госпитализаций и вызовов СМП во всех четырех группах пациентов было достаточно высоким (таблица 1). Видимо, из-за низкой посещаемости кардиолога и участкового терапевта не отмечалось снижение количества госпитализаций при увеличении количества посещений кардиолога и участкового терапевта. Напротив, самому высокому числу посещений кардиолога и участкового терапевта соответствовало самое высокое число госпитализаций в стационар - кластер 3 (таблица 1). Иная ситуация с реабилитацией в БВЛ. Здесь самому высокому среднему количеству госпитализаций в БВЛ соответствовала самая низкая госпитализация в стационар - кластер 4 и самая низкая частота вызовов СМП (таблица 1). То есть кластерный анализ позволил выделить тенденцию обратной зависимости количества госпитализаций в БВЛ количеству госпитализаций в стационар и вызовов СМП по поводу ИБС в постинфарктном периоде. Но в целом число госпитализаций в БВЛ невысокое, в первой, второй и третьей группе пациентов оно существенно ниже единицы в расчете на одного больного (таблица 1). Возможно, с этим отчасти связана высокая частота госпитализаций в стационар в постинфарктном периоде.

Используя метод классифицирующих деревьев, мы установили информативность каждого исследуемого признака - возраста, пола, количества госпитализаций в БВЛ, количества обращений к кардиологу или участковому терапевту, количества вызовов СМП, количества госпитализаций в стационар для отнесения пациентов к одному из ранее найденных кластеров (таблица 2).

Таблица 2

Ранговый ряд информативности признаков, которые использовались для построения дерева классификации

Признак

Ранг информативности признака

Возраст

100

Пол

74

БВЛ количество госпитализаций

62

Обращения к терапевту или кардиологу в поликлинику

56

СМП количество вызовов

9

Стационар количество госпитализаций

6

Таким образом, для отнесения пациента к одному из 4-х ранее найденных кластеров, для прогнозирования госпитализаций в круглосуточный стационар по поводу ИБС в постинфарктном периоде, главную роль играют признаки «Возраст», «Пол» и число госпитализаций в БВЛ. Также информативным является признак «Обращения к терапевту или кардиологу в поликлинику» (таблица 2).

Выводы

  1. Имеющийся уровень диспансеризации больных в постинфарктном периоде недостаточный, существенно ниже требуемой по приказу № 230 от 22 ноября 2004г. Министерства РФ нормы.
  2. При наблюдаемом низком уровне диспансеризации больных ИМ с увеличением числа обращений в поликлинику количество госпитализаций по поводу ИБС не уменьшается.
  3. В постинфарктном периоде реабилитация больных в БВЛ ведет к уменьшению количества госпитализаций в круглосуточный стационар, а также к снижению числа вызовов СМП с диагнозами ИБС.
  4. Почти одна треть больных ИМ в постинфарктном периоде в течение полугода вновь госпитализируются в стационар в связи с ИБС, что, возможно, связано с недостаточным уровнем вторичной профилактики ИМ.
  5. Используя методы многомерного статистического анализа можно прогнозировать количество госпитализаций в стационар по поводу ИБС у больных в постинфарктном периоде на основании наиболее информативных признаков - пол, возраст больного, количество госпитализаций в БВЛ.
  6. Для коррекции низкого уровня диспансеризации больных ИМ, повышения эффективности реабилитационных мероприятий необходимо создание единой информационной базы в регионе о больных, перенесших ИМ, мониторинг их обращений в поликлиники, скорую помощь, БВЛ, стационар, информирование поликлиник о больных, перенесших ИМ, организация к ним активных вызовов, направление в БВЛ как можно большего числа больных, перенесших ИМ, постоянный контроль проводимой диспансеризации и реабилитации больных ИМ.

Рецензенты:

Кудрин В.С., д.м.н., врач-методист, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Оренбургская областная клиническая больница», г. Оренбург.

Сайфутдинов Р.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и эндокринологии, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург.


Библиографическая ссылка

Назаров А.М., Борщук Е.Л. ПРОБЛЕМЫ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА, ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 5.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=14263 (дата обращения: 15.09.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252