Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Шестаков Е.В. 1 Быстров С.А. 1 Каторкин С.Е. 1 Бизярин В.О. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Целью работы стало улучшение результатов хирургического лечения и профилактики раневых осложнений у больных с ущемлёнными грыжами брюшной стенки. Работа основана на клиническом материале 265 больных, проведен подробный анализ, дана сравнительная оценка традиционных и протезирующих методов пластики, лазеротерапии при ущемленных вентральных грыжах, предложены новые способы профилактики раневых осложнений и эвентрации. Проведенное исследование подтверждает, что сочетанное применение сетчатых протезов, лазеротерапии и устройства для профилактики эвентрации позволяют достоверно снизить частоту развития послеоперационных раневых осложнений с 32,8 до 8,9% (р<0,05), сроки дренирования раны с 8,1±1,0 до 4,2±1,0 суток и госпитализации с 11,6±1,0 до 6,2±1,0 суток (р<0,05), а также число рецидивов по сравнению с использованием традиционных способов герниопластики. Компьютерная термография эффективна для прогнозирования течения послеоперационного периода и своевременной диагностики раневых осложнений.

Статья в формате PDF

228 KB

компьютерная термография

лазеротерапия

хирургическое лечение

ущемленная вентральная грыжа

1. Буйлин В.А. Креолка: руководство по применению. - 2-е изд., дополненное. – М. : ООО «Фирма Техника - Про», 2002. – С. 6-25.

2. Винник Ю.С. Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки / Ю.С. Винник и др.: монография. - Красноярск, 2011. – Т. I (паховые и бедренные грыжи). - С. 260.

3. Ермолов А.С., Шляховский И.А., Храменков М.Г. Состояние хирургической помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости за 2008–2012 гг. // V Конгресс московских хирургов. Медицинский алфавит 2013. - М., 2013. – 2 (14). – С. 5-13.

4. Кукош М.В., Власов А.В., Гомозов Г.И. Профилактика ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании вентральных грыж // Новости хирургии. – 2012. - № 5. – С. 32-37.

5. Общие принципы хирургического лечения ущемленных грыж брюшной стенки / А.С. Ермолов, Д.А. Благовестнов, А.В. Упырев, В.А. Ильичев // Медицинский альманах. – 2009. - № 3 (8). – С. 23-24.

6. Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Черных А.Н. Анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения ущемленных грыж и пути их улучшения // Совр. проблемы науки и образования. - 2009. - № 6. - С. 88¬90.

7. Цверов И.А., Базаев А.В. Хирургическое лечение больных с вентральными грыжами: современное состояние вопроса // Современные технологии в медицине. – 2010. – № 4. – С. 122-127.

8. Ammar S.A. Management of complicated umbilical hernias in cirrhotic patients using permanent mesh / Randomized clinical trial // Hernia. - 2010. - Vol. 14, N 1. - P. 35-38.

9. Polypropylene mesh repair of incarcerated and strangulated hernias: a prospective clinical study / O. Topcu [et. al.] // Surgery Today. – 2013. - Oct. Vol. 43, N 10. – P. 1140–1144.

10. Wysocki A. Tension-free technique for the repair of strangulated abdominal hernias / A. Wysocki, M. Strzaka, P. Budzyski // Przegl Lek. – 2011. – Vol. 68, N 3. – P. 154–156.

Грыжи передней брюшной стенки остаются одной из самых распространенных хирургических патологий и встречаются у 3-6% населения, а среди лиц пожилого и старческого возраста – у 15–17%. На долю ущемленных грыж приходится до 10–17% от общего количества больных с данной патологией [3; 5; 7].

Единственным способом лечения ущемленных грыж является неотложная операция, которая выполняется в 8–10% случаев среди всех герниопластик [2]. Отмечается неуклонный рост больных с послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ) [3; 7].

Настоящий период развития герниологии характеризуется переходом на различные ненатяжные способы пластики с использованием современных синтетических протезов и шовного материала, позволяющие закрыть дефекты апоневроза различных размеров, снизить частоту послеоперационных осложнений (п/о) и рецидивов [4; 9]. Клиническими исследованиями доказано, что использование полипропиленовых эндопротезов может эффективно и безопасно применяться в ургентной герниологии [10]. Однако широкого распространения сетчатые протезы в экстренной хирургии ущемленных грыж не получили, из-за достаточно высокого процента п/о раневых осложнений – 11–23%, сроков госпитализации и частоты летальных исходов – 7–24% [6; 8].

Таким образом, проблема хирургического лечения пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки (УГПБС) и дальнейший поиск новых способов профилактики раневых осложнений на сегодняшний день являются важной научной и практической задачей.

Цель исследования – изучить влияние воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на репаративные процессы в зоне пластики и оценить результаты лечения пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 265 пациентов с ущемленными паховыми, пупочными и ПОВГ, которые находились на лечении в клинике госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» с 2008 по 2014 г. включительно. Все пациенты были разделены на две группы: основную и контрольную. Основную группу (n=138) составили пациенты, которым применялось НИЛИ и устройство для профилактики эвентрации (УДПЭ), внедренные в работу хирургического отделения клиники госпитальной хирургии СамГМУ с 2010 года. Контрольную группу (n=127) составили пациенты, которым НИЛИ и данное устройство не применялись. В свою очередь пациенты основной и контрольной групп, в зависимости от способа оперативного пособия (пластики), были условно разделены на две подгруппы. Подгруппу А составили больные, которым выполнялись ненатяжные способы пластики, подгруппу В - пациенты, оперированные с применением традиционных способов пластики. В зависимости от локализации ущемленного грыжевого выпячивания пациенты основных и контрольных групп распределены следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов (n=265) по локализации ущемленной грыжи

Отмечается, что в исследуемых группах преобладают пациенты, оперированные по поводу ущемленной паховой грыжи – 112 (42,3%) и ПОВГ – 87 (32,8%).

Средний возраст пациентов основных групп (n=138) составил 58,6±4,2 года, из них мужчин – 98 (71,0%), женщин – 40 (29,0%). В контрольных группах (n=127) средний возраст составил 57,8±3,9 года. Мужчин было – 94 (74,0%), женщин – 33 (26,0%). По срокам госпитализации от начала ущемления больные основных и контрольных групп распределены следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по срокам госпитализации от начала ущемления грыжи

После госпитализации все больные оперированы в течение двух часов.

Статистически значимых различий по локализации ущемленного органа, полу, возрасту и срокам госпитализации пациентов в сравниваемых группах не выявлено. Следует отметить, что большая часть пациентов находилась в трудоспособном возрасте, что обуславливает большую социальную значимость изучаемой проблемы.

Пациентам подгруппы «А» основной и контрольной групп (n=135) проводились различные ненатяжные способы пластики: при паховых грыжах (n=57) - способ Лихтенштейна у 50 (87,7%), герниолапаротомия с последующей ненатяжной пластикой - у 7 (12,3%) пациентов; при пупочных (n=33) грыжах; способ onlay - у 22 (66,7%), sublay - у 11 (33,3%); при ПОВГ (n=45) способ onlay - у 18 (40%), inlay - у 11 (24,4%) и sublay - у 16 (35,6%) пациентов.

Пациентам подгруппы В основной и контрольной групп (n=130) выполнялось грыжесечение с традиционной пластикой: при паховых грыжах (n=55) - пластика задней стенки пахового канала - у 32 (58,3%), передней стенки – у 14 (25,4%). В 9 (16,3%) наблюдениях, помимо аутогерниопластики по Постемпски, выполнялась лапаротомия, так как ущемление осложнилось некрозом участка тонкой кишки. При лечении пупочных грыж (n=33) применялись способы Мейо – у 11 (33,3%) и Сапежко – у 22 (66,7%) пациентов. При ПОВГ (n=42) в 100% наблюдений - герниолапаротомия с последующей пластикой по Сапежко.

Интраоперационно выявлено, что характер патологических изменений органов, находившихся в грыжевом мешке при ущемлении, был неоднороден (табл. 3).

Таблица 3

Интраоперационный (n=265) характер патологических изменений органов в грыжевом мешке

Преобладали пациенты – 150 (56,6%) с нежизнеспособным органом в грыжевом мешке, что явилось основанием для применения НИЛИ в качестве способа профилактики раневых осложнений.

В ходе оперативного вмешательства пациентам с ПОВГ (n=33), а также с некрозом ущемленного органа, которым выполнялась герниолапаротомия, производилась обширная отслойка подкожной жировой клетчатки от апоневроза. Это приводит к образованию остаточной полости над сетчатым эндопротезом, а также между апоневрозом и подкожной жировой клетчаткой при натяжных способах пластики, которая вследствие ряда причин может сопровождаться образованием сером, гематом или абсцесса в раннем послеоперационном периоде.

С целью уменьшения остаточной полости, анатомо-физилогического сопоставления тканей в п/о ране, уменьшения количества раневых послеоперационных осложнений и профилактики рецидива грыжеобразования - у 30 (21,7%) пациентов основных групп нами применено устройство для профилактики эвентрации (патент РФ на полезную модель № 103462 от 28.04.2010), представленное на рис. 1.

Рис. 1. Использование устройства для профилактики эвентрации

Устройство содержит: пластину из полимерного материала с отверстиями, которая препятствует прорезыванию швов, съемную крышку с фиксаторами, позволяющую следить за состоянием раны. Через отверстия по краям пластины пропускаются концы П-образных швов, захватывающие наружные кожно-апоневротические слои брюшной стенки. Данное устройство снимали на 12–14-е сутки.

Кроме того, для профилактики раневых осложнений мы применяли НИЛИ в интра- и послеоперационных периодах (рационализаторское предложение СамГМУ № 81 от 24.03.2010). Пациентам, которым не проводилось дренирование подкожно-жировой клетчатки, использовали чрескожный метод воздействия лазерного облучения, а при дренировании зоны пластики – дистантный способ воздействия посредством гибкого моноволоконного световода с расфокусированным пучком световой энергии. Использовали аппарат «Креолка-32» (ООО «Фирма Техника-Про», Россия). Длина волны 630 нм, мощность 3 мВт/см2, экспозиция 4-7 мин. Режим непрерывный. Курс лечения в среднем составил 6,0±2,0 суток. НИЛИ обладает проникающей способностью в ткани, улучшает лимфо- и гемоциркуляцию. Это усиливает репаративные процессы и ускоряет регенерацию тканей в зоне пластики [1].

Результаты лечения оценивали, используя локальные и общие критерии. Локальные: цвет кожного покрова, ощущение боли, состояние раны, характер и сроки прекращения раневого отделяемого. Общие: общее состояние пациента, температурная реакция организма, результаты КТ, показатели лейкоформулы и цитологического метода исследования. Для оценки репаративного процесса в зоне пластики и эффективности применения НИЛИ проводили цитологическое исследование раневого отделяемого на 1, 3, 5-е сутки с помощью мазков – отпечатков по методике М. Покровского с окраской по Романовскому – Гимза.

Оценку непосредственных (период госпитализации) и отдаленных (в сроки от 1 до 5 лет) результатов лечения проводили по модифицированным критериям. В раннем п/о периоде хорошим результатом лечения считали: отсутствие жалоб и заживление раны первичным натяжением; удовлетворительным: наличие инфильтрата, серомы или гематомы в области п/о раны; неудовлетворительным - нагноение раны. В позднем п/о периоде критериями хорошего результата лечения считали: отсутствие лигатурных свищей и абсцесса, хронического болевого синдрома и рецидива грыжи; удовлетворительного: умеренный болевой синдром, чувство инородного тела в зоне пластики; неудовлетворительного: выраженный хронический болевой синдром, наличие лигатурного свища, рецидив грыжи.

Результаты и обсуждение

Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений у пациентов основных и контрольных групп представлен в табл. 4.

Таблица 4

Ранние послеоперационные осложнения у пациентов (n=265) основных и контрольных групп

Данные результаты свидетельствуют, что у пациентов основной группы количество раневых осложнений значительно ниже по сравнению с таковыми в контрольной группе, что составило 12,3 и 42,5% соответственно (р<0,05). Нагноение п/о раны наблюдалось у 4 (3,1%) пациентов контрольной группы, которым НИЛИ не применялось. В основной группе нагноение послеоперационной раны не выявлено.

Цитологические исследования показали, что у пациентов основной группы в мазках–отпечатках на 1-2-е сутки преобладали эритроциты, а соотношение гранулоцитов к агранулоцитам приближалось к таковому в периферической крови. К 3–4-м суткам наблюдалось увеличение количества нейтрофилов, уменьшение или даже полное исчезновение эозинофилов, лимфоцитов, деструктивных форм нейтрофилов. Соотношение гранулоцитов к агранулоцитам приближалось 10:1. К 5-м суткам после операций преобладали нормальной формы нейтрофилы, нарастало число лимфоцитов, макрофагов, что свидетельствовало о благоприятном течении раневого процесса. Регенераторный тип цитограммы в основной группе наблюдался на 5–6-е сутки, тогда как в контрольной группе на 9–11-е сутки (р<0,05).

По данным КТ (рис. 2), при благоприятном течении п/о периода у всех пациентов подгруппы А и В основной группы на 1-3-е сутки отмечалась локальная умеренная гипертермия - 1,2±0,4 ºС, соответствующая площади эндопротеза, умеренной воспалительной реакции и хорошей микроциркуляции. На 3-5-е сутки местная температура колебалось в пределах 1,3±0,5 ºС, что говорит об асептическом воспалении как естественной реакции на оперативное вмешательство. На 7-8-е сутки термопрофиль зоны операции практически не отличался от окружающих тканей и разница составляла 0,3±0,2 ºС. Повышение локальной температуры в пределах 1,2±0,4 ºС свидетельствовало о гладком течении п/о периода и отсутствии осложнений. Это наблюдалось у 88,1% пациентов подгруппы А и у 82,9% - подгруппы В основной группы. Повышение локальной температурной реакции в зоне пластики на 2,4±0,5 ºС, свидетельствовало о наличии инфильтрата или серомы в области п/о раны.

Рис. 2. Термограмма пациента М. на 5-е сутки после герниопластики сетчатым протезом onlay по поводу ущемленной ПОВГ

Повышение локального термопрофиля более 3,0 ºС свидетельствовало о гнойно–септическом воспалении в области послеоперационной раны.

Таким образом, применение НИЛИ способствовало достижению хорошего результата лечения у пациентов подгрупп А и В основной группы в 91,2% и 84,3% по сравнению с подгруппами А и В контрольной группы, где данный результат наблюдался в 67,2% и 46,7% случаев (р<0,05). Неудовлетворительных результатов лечения в основной группе не выявлено.

В отдаленном п/о периоде нами обследованы 97 (70,3%) из 138 пациентов основной группы и 89 (70%) из 127 контрольной группы в сроки от 1 до 5 лет (3,6±1,4 года). Всего из 265 пациентов обследовано – 186 (70,2%).

Лигатурные абсцессы и свищи послеоперационного рубца при применении сетчатого протеза и НИЛИ выявлены – у 1 (2,0%), а без НИЛИ – у 5 (10,7%) пациентов; хронический болевой синдром - у 2 (4%) и 6 (12,8%) соответственно (р<0,05). Рецидивов грыж в сроки от 1 до 5 лет в исследуемых группах не выявлено.

Из 47 (67,1%) пациентов, оперированных традиционными способами пластики с применением НИЛИ, УДПЭ, количество рецидивов в сроки от 1 до 5 лет выявлено - в 8 (17%), лигатурных абсцессов и хронического болевого синдрома в области послеоперационного рубца – в 3 (6,4%) и 1 (2,1%) наблюдениях соответственно. Тогда как из 42 (70%) обследованных пациентов с применением пластики местными тканями, но без применения НИЛИ и УДПЭ рецидив выявлен - у 16 (38,1%), лигатурный абсцесс – у 7 (16,7%), а хронический болевой синдром в зоне операции – у 5 (12%) пациентов (р<0,05). Самый высокий процент рецидива выявлен у пациентов подгруппы В контрольной группы с ПОВГ – 19,0%, паховой – 12% и пупочной грыжей – 7,1%.

Изучение отдаленных результатов лечения показало, что у пациентов, оперированных с применением сетчатых протезов, НИЛИ и УДПЭ, неудовлетворительных результатов лечения не выявлено, а удовлетворительный результат значительно ниже по сравнению с пациентами, которым НИЛИ и УДПЭ не использовались.

Воздействие НИЛИ в п/о периоде способствовало уменьшению болевого синдрома, снижению сроков дренирования с 8,1±1,0 до 4,2±1,0 (р<0,05), ранних п/о осложнений и сроков госпитализации. Средний койко-день в основных группах составил: при паховых и пупочных грыжах - 6,2±1,0, при ПОВГ с применением НИЛИ - 11,6±1,0, а в группах сравнения - 8,4±1,0 и 17,6±1,0 суток соответственно (р<0,05).

Заключение

Протезирующие методы пластики при ущемленных грыжах передней брюшной стенки в сочетании с НИЛИ и устройством для профилактики эвентрации позволяют достоверно улучшить ранние и отдаленные результаты оперативного лечения и приблизить их к результатам лечения в плановой хирургии. КТ позволяет своевременно выявить раневые осложнения и прогнозировать течение послеоперационного периода.

Рецензенты:

Столяров Е.А., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии с клиникой пропедевтической хирургии ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздрава России, г. Самара;

Калимуллин Х.А., д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздрава России, г. Самара.

Библиографическая ссылка