Несмотря на то, что препарат отечественного производства ремаксол, в состав которого входят такие физиологически активные вещества как янтарная кислота, метионин, инозин и никотинамид, является гепатопротектором и применяется при различных поражениях печени, но в результате того, что он ускоряет переход анаэробных процессов в аэробные, и благодаря увеличению синтеза макроэргических соединений, улучшает энергетическое обеспечение, мы посчитали возможным его применение при проведении стандартной тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда. В настоящее время все большее внимание уделяется роли гомоцистеина (аминокислота, образующаяся внутриклеточно из метионина в результате ферментативного переноса сульфатной группы или реметилировния в присутствии витаминов группы В6, 9, 12) в увеличении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, так как гипергомоцистеинемия встречается более чем у 60 % больных ишемической болезнью сердца [2, 7, 8]. Повышение содержания гомоцистеина в крови, обусловленное различными факторами, в том числе и врожденной ферментативной недостаточностью, вызывает повреждение и дисфункцию эндотелий сосудов, увеличение пролиферации и активность гладкомышечных клеток, с последующей вазоконстрикцией, а стимулирование тромбообразования, вследствие активации свертывающей системы крови и агрегации кровяных пластинок, ухудшит проходимость сосудов и способность гомоцистеинемии усиливать окислительный стресс, дополнит негативную картину повреждений сосудов [2]. И все это будет ускорять развитие различных сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому целью нашей работы было выяснение влияния применения цитопротектора ремаксола на содержание гомоцистеина при проведении тромболитической терапии у больных с острым инфарктом миокарда, осложненного сердечной недостаточностью.
Материалы и методы исследования. Полученные результаты основаны на клинических наблюдениях 122-х больных (25 женщин и 97 мужчин, в возрасте 50-70 лет) кардиологического отделения РКБ г. Владикавказа, которым впервые был установлен диагноз острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и по классификации Killip, осложненный острой сердечной недостаточностью II-III степени. В первые же сутки начала заболевания все больные поступали в стационар, где они в течение 2-3-х часов проходили необходимые лабораторные и электрокардиографические исследования, а затем им начинали проводить тромболитическую терапию.
Пациенты были разбиты на контрольную группу, состоящую из 58 больных, получавших стандартный метод лечения, и опытную группу - из 64 человек, лечение которых осуществлялось по разработанному нами методу. При этом каждая группа, в зависимости от степени тяжести острой сердечной недостаточности, была разделена на две подгруппы (контрольная - по 29 человек со II ст. и III ст., опытная - 29 больных со II ст. и 35 с III ст. тяжести).
Предложенная нами метаболическая тромболитическая терапия на догоспитальном уровне начиналась внутривенным медленным (3-5 мл/мин) введением 10 мл цитофлавина, разведенного в 200 мл 5 % раствора глюкозы, а в кардиологическом отделении в течение пяти дней вводились тенектеплазы в дозе 0,5-0,7 мг/кг массы и 400 мл ремаксол со скоростью 3-4 мл/мин под контролем давления и диуреза, а через 6-8 часов повторно 10 мл цитофлавин, но уже разведенного в 100 мл глюкозы.
Гемодинамику у всех больных, с регистрацией импедансной кардиограммы, контролировали на аппарате «Диамант-М» (Россия) перед началом терапии, через 30 и 60 минут, и через 3 часа после проведения стандартной тромболитической и цитопротекторной интенсивной терапии.
Суммарное содержание гомоцистеина в сыворотке крови (связанное с белком, окисленное до сульфида и свободные формы) определяли высокочувствительным (точность 1 мкмоль/л) методом хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах до лечения, через 1 час после интенсивной терапии, через 24 часа и на 7 сутки.
Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с использованием программ Microsoft Excel и Statistica 6.0. Степень достоверности отличий оценивалась по t-критерию Стьюдента.
Полученные результаты и их обсуждение. Для количественной оценки концентрации гомоцистеина мы использовали критерии, разработанные C.Warren и N.Refsum [9, 10], согласно которым уровень гомоцистеина в плазме крови от 5 до 15 мкмоль/л считается нормой, 15-30 мкмоль/л - умеренной гомоцистеинемией, 30-100 мкмоль/л - средней, а больше 100 мкмоль/л классифицируется как выраженная гипергомоцистеинемия. Исходя из того, что референсные значения содержания гомоцистеина в плазме крови составляют для мужчин 5,46-16,20 мкмоль/л и 4,44-13,56 мкмоль/л для женщин, то есть гендерные отличия не столь выражены, результаты группы сравнения, куда входили здоровые лица примерно такого же возраста, как и больные, мы объединили, получив среднестатистическое значение в 9,43±1,25 мкмоль/л.
Динамика изменения уровня гомоцистеина у больных острым инфарктом миокарда при стандартной интенсивной терапии представлена в таблице, где показано, что у больных со II степенью тяжести острой сердечной недостаточности содержание этой аминокислоты в плазме крови до начала стационарной стандартной тромболитической терапии было на 35,52 % больше результатов здоровых лиц, а через один час после начала лечения отличия стали статистически значимыми (р˂0,001), увеличившись на 85,47 %.
Динамика изменения уровня гомоцистеина у больных острым инфарктом миокарда при тромболитической стандартной и интенсивной терапии (M±m, р)
Здоровые лица |
Группы и подгруппы |
До тромбо-литической терапии |
После тромболитической терапии
|
|||
через 1 час |
через 24 часа |
через 7 дней |
||||
9,43±1,25 мкмоль/л |
I |
II ст. (n=13) |
12,75±1,24 |
17,49±1,08 р˂0,001 |
15,01±1,12 р˂0,002 |
13,51±1,16 р˂0,05 |
III ст. (n=14) |
28,52±1,34 р˂0,001 |
30,55±1,82 р˂0,001 |
29,5±1,47 р˂0,001 |
25,3±1,52 р˂0,001 |
||
II |
II ст. (n=16) |
13,07±1,45 |
16,51±1,13 р˂0,001 |
13,21±1,26 р˂0,05 |
10,64±1,13 |
|
III ст. (n=15) |
27,64±1,24 р˂0,001 |
29,34±1,52 р˂0,001 |
26,13±1,45 р˂0,001 |
12,54±1,73 |
Повышение этого показателя, очевидно, связано с тем, что за такое короткое время тромболитическая терапии еще не может вызвать изменений, способных отразиться на содержании гомоцистеина, и оно продолжало нарастать. А спустя сутки его уровень, хоть и не столь значительно, но все-таки начал уменьшаться и отличие от результатов здоровых лиц уже было на 59,17 % (р˂0,002), а к седьмым суткам после пятикратного проведения тромболитической терапии содержание гомоцистеина, равное 13,51±1,16 мкмоль/л, уже было на 22,76 % меньше результата после начала тромболитического лечения (р˂0,05).
У больных с III степенью тяжести содержание гомоцистеина как до начала лечения, так и в течение суток после интенсивной терапии оставалось высоким (в 3,02, 3,24 и 3,13 раза больше, чем у здоровых лиц), и даже к седьмым суткам превышение было в 2,68 раз (р˂0,001). И если проводить сравнение содержания гомоцистеина у больных II и III степени тяжести сердечной недостаточности при завершении тромболитической терапии на седьмые сутки (13,51±1,16 и 25,3±1,52 мкмоль/л), то отличие между ними в 1,87 раза. То есть с нарастанием общей тяжести состояния больных концентрация гомоцистеина в плазме крови увеличивается, а проводимая традиционная тромболитическая терапия не оказывает нормализирующего влияния на его содержание, что, учитывая эффекты гипергомоцистеинемии, можно иметь негативные последствия для больных с острым инфарктом миокарда в плане дальнейшего ухудшения их состояния.
Проводя анализ динамики изменения содержания гомоцистеина в плазме крови пациентов II и III степени тяжести, наряду с интенсивной терапией дополнительно получавших ремаксол, можно отметить, что как до лечения, так и через один час после его начала, уровень аминокислоты был примерно одинаковым (таблица), а через 24 часа и особенно к седьмым суткам отличия стали существенными и имели положительный эффект, в том числе и у больных с III степенью, когда уровень гомоцистеина снизился до 12,54±1,73 мкмоль/л, что было в два раза меньше, чем у пациентов, получавших обычную интенсивную тромболитическую терапию. Таким образом, проводимая нами метаболическая поддержка ремаксолом, снижая гипергомоцистеинемию, будет уменьшать риск развития эндотелиальной дисфункции и, возможно, ускорит реканализацию инфаркт-ответственной артерии, что, несомненно, имеет положительное прогностическое значение при лечении больных с острым инфарктом миокарда.
Рецензенты:
Тотров И.Н., д.м.н., зав. кафедрой внутренних болезней № 1 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, г. Владикавказ;
Гатагонова Т.М., д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней № 3 ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, г. Владикавказ.
Библиографическая ссылка
Авсарагова А.З., Астахова З.Т., Женило В.М. ВЛИЯНИЕ РЕМАКСОЛА НА СОДЕРЖАНИЕ ГОМОЦИСТЕИНА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С РЕПЕРФУЗИОННЫМ СИНДРОМОМ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 2-1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=17380 (дата обращения: 28.03.2024).