Среди экстрагенитальных заболеваний, которые осложняют течение беременности и родов, патология почек и мочевыводящих путей занимает второе место после болезней сердца и сосудов. На амбулаторном этапе наблюдения за беременными в женской консультации заболевания почек отмечаются у 30-35 % беременных. Чаще всего выявляется пиелонефрит (10-12 %), бессимптомная бактериурия (6-10 %) и значительно реже (0,1-0,2 %) гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, цистит. В активном фертильном возрасте экстрагенитальная патология у женщин России составляет 85-98 %, в Удмуртской Республике - 80% [9]. Болезни мочеполовой системы у беременных по данным Всемирной организации здравоохранения составляют 23,6 % [3]. Пиелонефрит занимает 2-е место в структуре патологии мочевыделительной системы, составляя 10-12 %. Среди беременных, проживающих в Удмуртии, заболевания мочевыводящих путей констатированы в 53-54 % [8].
Хронический пиелонефрит - вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление интерстиция почки, приводящее к необратимым изменениям в чашечно-лоханочной системе с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки [7]. Пиелонефрит, впервые возникший во время беременности, называют гестационным или пиелонефритом беременных. Достаточно часто женщина страдает пиелонефритомдо беременности, на фоне которой пиелонефрит может обостряться или протекать в хронической форме. Чаще всего заболевание проявляется или возникает впервые во время беременности, обусловливая осложненное течение гестационного процесса и высокую заболеваемость новорожденных при наличии этой патологии у матери, именно поэтому изучение проблемы хронического пиелонефрита становится актуальным с позиции современного акушерства и перинатологии.
Первичным очагом инфекции является любой гнойно-воспалительный процесс в организме женщины. Пути проникновения инфекции в почку различны: гематогенный, уриногенный (при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов) и др. Инфицирование в основном происходит гематогенным путем. Пиелонефрит чаще диагностируется у первобеременных, что объясняется недостаточностью адаптационных механизмов к тем изменениям (иммунологическим, гормональным и др.), которые присущи организму женщины во время гестационного процесса. У большинства женщин атаки пиелонефрита отмечаются во втором триместре беременности (22-28 нед.).
Виды микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевыводящих путей, а также факторы их вирулентности сходны у беременных и небеременных женщин, чем подтверждается общность механизмов проникновения инфекции в мочевые пути. Этиология гестационного пиелонефрита непосредственно связана с облигатной и факультативной микрофлорой кишечника. Наиболее частыми возбудителями внебольничного пиелонефрита являются бактерии семейства Enterobacteriaceae, из которых на долю Escherichiacoli приходится до 80-90 % случаев заболевания. Этиологическое значение других микроорганизмов, как грамотрицательных (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), так и грамположительных бактерий (Enterococcusfaecalis, Staphylococcussp (saprophyticus и aureus) существенно возрастает в случае госпитальной инфекции. В качестве редких возбудителей могут выступать грибы родов Candida, Blastomyces, возбудители заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydiatrachomatis, Neisseriagonorrhoeae). Вирусы и внутриклеточные паразиты не считаются самостоятельными этиологическими факторами, но, выступая в ассоциации с бактериями, могут играть роль пускового механизма [4]. Существует два основных механизма распространения инфекции: гематогенный из очага инфекции и уриногенный (восходящий) путь при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Факторами риска развития гестационного пиелонефрита являются: предшествующий анамнез инфекции мочевыводящих путей, особенно до 20 недель беременности; пороки развития почек и мочевых путей, камни почек и мочеточников; воспалительные заболевания женских половых органов; сахарный диабет; нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (дилатация и гипокинезия внутриполостной системы почек, мочеточников на фоне метаболических изменений), низкий социально-экономический статус. Острый пиелонефрит беременных развивается у 20-40 % женщин с нелеченной бессимптомной бактериурией, что позволяет рассматривать последнюю также в качестве фактора риска развития гестационного пиелонефрита. Экстрагенитальные заболевания также являются преморбидным фоном развития пиелонефрита при беременности. Среди экстрагенитальных заболеваний основное место принадлежит хроническому тонзилиту и сахарному диабету.
К наиболее частым осложнениям беременности при пиелонефрите относятся: невынашивание, гестоз, анемия, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода и/или задержка его внутриутробного развития. Наличие пиелонефрита также осложняет течение родов и послеродового периода. Установлено, что у рожениц с данной патологией достоверно чаще встречаются преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, острая интранатальная гипоксия плода, нарушения сократительной активности матки, процессов отделения и выделения последа. После родов в 2-3 раза возрастает риск возникновения гнойно-воспалительных процессов в мочеполовых органах. Пиелонефрит неблагоприятно влияет на состояние плода и новорожденного, являясь источником внутриутробного инфицирования и обеспечивая развитие плацентарной недостаточности. Проявления внутриутробной инфекции у новорожденного ребенка могут быть различными: от простейшего заболевания глаз - конъюнктивита, не представляющего собой опасности для ребенка, до тяжелых инфекционных поражений легких, почеки др. органов. Кроме того, развивается внутриутробная гипоксия плода, когда в связи с изменениями в организме матери плод получает меньше кислорода, чем ему требуется для нормального роста. Это грозит гипотрофией плода - меньшим весом, недостаточным его развитием. Это диктует необходимость пристального внимания исследователей к проблеме пиелонефрита у беременных женщин [7].
Хронический пиелонефрит у беременных встречается часто (до 30 %) и диагностируется на основании обнаружения в моче лейкоцитов (даже в незначительном количестве). Длительно существующий воспалительный процесс приводит к склерозированию почечной ткани, нарушению концентрационной способности почек. Возможно развитие гипертензии и почечной недостаточности [1]. Роды у беременных с острым пиелонефритом, как правило, протекают самопроизвольно. В родах показано широкое применение спазмолитических средств. При хроническом пиелонефрите вследствие частого развития позднего токсикоза беременных наблюдается более частое искусственное родоразрешение (15,9 %), причем у значительного числа рожениц (0,3 %) приходится прибегать к медикаментозному родовозбуждению. Оперативное родоразрешение у беременных с острым пиелонефритом допустимо лишь по строгим показаниям [4].
Распространенность пиелонефрита изучалась в течение 2 лет среди 32 282 беременных женщин: у 440 был выявлен пиелонефрит (14 на 1000),большая часть случаев имела место во втором триместре - 53 %; в первом триместре - 21 %; в третьем триместре - 26 % [10].
В 2014 году в одном из родильных домов города Ижевска Удмуртской Республики наблюдалась 81 пациентка с диагнозом «хронический пиелонефрит». В стационаре в возрасте до 20 лет наблюдалось 3 женщины, в возрасте от 20 до 30 лет - 33 женщины, в возрасте от 30 до 40 лет - 39 женщин, и от 40 лет и старше - 6 женщин. Среднее количество койко-дней - 12. Медикаментозное лечение при пиелонефрите назначают обязательно. Основой лечения хронического пиелонефритав период обострения являются этиологически направленная, с учетом спектра возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам, антибиотикотерапия и безусловное восстановление пассажа мочи. Основная группа лекарственных препаратов, которая наиболее эффективна для лечения пиелонефритов - это антибиотики. Двадцать пять пациенток прошли антибиотикотерапию, препаратами выбора для женщин были: цефтриаксон, амоксициллин, метронидазол. Стимуляция родов рекомендуется роженицам с почечной недостаточностью, циститом, пиелонефритом и другими хроническими заболеваниями почек и мочевыводящих путей, для стимуляции родовой деятельности 49 роженицам был назначен окситоцин. Преждевременные роды (роды на сроке беременности менее 37 недель) были зафиксированы у восьми пациенток. У пациенток с пиелонефритом роды проводят через естественные родовые пути, кесарево сечение выполняют строго по акушерским показаниям, из 81 пациентки, лишь 38 родили естественным путем. Акушерские показания к кесареву сечению были у 30 пациенток, такие показания как: абсолютно узкий таз, угроза разрыва матки, тяжелые экстрагенитальные патологиии т.д., у трех пациенток хронический пиелонефрит стал относительным показанием к кесареву сечению, так как физиологические роды через естественные родовые пути могли быть сопряжены с угрозой жизни и здоровью матери и ребенка. Экстренное кесарево сечение необходимо было провести 13 женщинам. Только 4 малыша родились с легким отклонением здоровья (5-6 баллов по шкале Апгар), 8 новорожденным был выставлен диагноз врожденная гипотрофия.
В заключение хотелось бы отметить, что пиелонефрит при беременности - частое, но небезобидное осложнение, которое требует тщательного обследования и комплексного лечения. Сегодня сохранить беременность, осложненную пиелонефритом, удается практически в 90 % случаев, тем не менее, своевременная профилактика, диагностика и лечение позволяют значительно снизить частоту осложнений беременности и улучшить перинатальные исходы. Пристальное внимание за женщинами с данной патологией крайне необходимо, так как дальнейшее более глубокое и детальное изучение этой проблемы позволит оптимизировать лечебную тактику и повысить эффективность профилактики, как основного заболевания, так и осложнений гестационного процесса у этой категории пациенток, а также значительно повысит шанс рождения здорового малыша.
Рецензенты:
Варганов М.В., д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии, г. Ижевск;
Ситников В.А., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии, г. Ижевск.
Библиографическая ссылка
Стяжкина С.Н., Черненкова М.Л., Кривенко П.А., Гайлямова Л.И. ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 1-1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=17394 (дата обращения: 20.04.2024).