Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ НА ФОНЕ ПРОДОЛЖЕННОГО РОСТА

Кобызев А.Е. 1 Рябых С.О. 1
1 ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава РФ
Сколиотическая болезнь остается серьезной проблемой современной ортопедии. Стратегия хирургического лечения больных с деформацией позвоночника направлена на торможение, прогрессирование деформации, максимальную коррекцию и создание условий для стабилизации полученного результата. Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 57 пациентов с идиопатическим сколиозом в возрасте 9-17 лет с углом сколиотической дуги позвоночного столба в среднем от 42° до 91°. Представлены обоснования и оптимальных комбинаций методик, применяемых для коррекции идиопатического сколиоза у детей с незавершенным ростом: «контроль роста» тел позвонков, этапные коррекции системами «growing rods», эндоскопического переднего релиза, наружной транспедикулярной коррекцией сколиотических деформаций позвоночного столба. Показание к проведению хирургического лечения должны определяться с учетом возраста, степенью выраженности деформации и прогнозом дальнейшего прогрессирования.
аппарат наружной фиксации позвоночника
этапная коррекция
эндоскопическая дискэктомия
сколиоз
позвоночник
1. Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., Швец В.В. Тактика и ближайшие результаты хирургического лечения сколиоза с использованием системы Cotrel-Dubousset и других металлоконструкций // Стандарты специализированной помощи детям при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. – СПб., 1999. – С. 66-68.
2. Гайдуков А.А. Оперативное лечение сколиоза методом длительной боковой коррекции // Ортопед. травматол. – 1990. - № 3. – С. 69-74.
3. Губин А.В., Ульрих Э.В., Рябых С.О. Перспективы оказания помощи детям младшего и ювенильного возраста с хирургической патологией позвоночника // Гений ортопедии. – 2011. - № 2. – С.123-127.
4. Дудин М. Г., Пинчук Д Ю. Идиопатический сколиоз: диагностика, патогенез. – СПб.: Человек, 2009. – 336 с.
5. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. – Новосибирск: Изд-во Сибирского университета, 2002. – 430 с.
6. Никитин Г.Д. Салдун Г.П., Корнилов Н.В. Костная и металлическая фиксация позвоночника при заболеваниях, травм и их последствиях – СПб., 1998. – 442 с.
7. Подходы к лечению деформаций позвоночника тяжелой степени различного генеза у детей в периоды активного роста / Рябых С.О., Губин А.В., Ульрих Э.В., Прудникова О.Г. // Материалы XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2012. – С. 73.
8. Применение динамических систем при деформациях позвоночника у активно растущих детей / Рябых С.О., Губин А.В., Прудникова О.Г., Кобызев А.Е. // Чаклинские чтения: материалы науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов с междунар. участием. – Екатеринбург, 2011. – С. 129.
9. Рябых С.О., Ульрих Э.В. Опыт применения инструментария VEPTR при деформации позвоночника у детей младшего возраста // Вестник педиатрической академии. – 2011. - № 10. – С. 21-25.
10. Швецов В.И., Худяев А.Т., Люлин С.В. Применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечении идиопатического сколиоза // Гений ортопедии. – 2003. - №1. – С. 11-13.
11. Benli I. Isola spinal instrumentation system for idiopathic scoliosis / I. Benli, S. Akalin, E. Audin et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2001. – Vol. 121, №1-2. – P.17 - 25.
12. Guille J.T., DAndrea L.P., Betz R.R.: Fusionless treatment of scoliosis. Orthop. Clin. North Am. 38(4), 541-545, 2007.
13. Kotwicki T., Kinel E., Stryla W., Szulc A. Estimation of the stress related to conservative scoliosis therapy: an analysis based on BSSQ questionnaires. Scoliosis 2007.
14. Mahaudens P., Raison M., Banse X., Mousny M., Detrembleur C. Effect of long-term orthotic treatment on gait biomechanics in adolescent idiopathic scoliosis/ The Spine Journal, 2013.
15. Majd M.E. Anterior fusion for idiopathic scoliosis / M.E. Majd, F.P. Castro, R.T. Holt // Spine. – 2000. - Vol. 25, № 6. – P. 696-702.
16. Luque trolley and convex epiphysiodesis in the management of infantile and juvenile idiopathic scoliosis / R.K. Pratt [et al.] // Spine. – 1999. – Vol. 24, No 15. – P. 1538-1547.
17. Ogon M. The possibiliti of cresting lordosis and correcting scoliosis simultaneously after partial disc renoval / M. Ogon, C. Haid, M. Krismer et al. // Spine. – 1996. – Vol. 21, № 21. – Р. 215-224.
18. Filipovic V., Ciliga D. Postural adaptation of idiopathic adolescent scolioses (ias) // Kinesiology. – 2010. – Vol. 42, No 1. – P. 16-27.

Сколиотическая болезнь остается серьезной проблемой современной ортопедии и относится к наиболее тяжелой патологии опорно-двигательной системы [10]. Ее распространенность среди детского населения составляет в среднем 2%, при этом отмечается тенденция увеличения количества больных в зависимости от возраста. Так в группе детей 4-6 лет количество пациентов со сколиозом составляет 3,9%, 7-10 лет – 21,56%, 11-14 лет – 74,54%. Процент больных с тяжелыми формами сколиоза составляет 0,6% [4].

Несмотря на многочисленные попытки изучения этиологии и патогенеза сколиоза, эти вопросы остаются открытыми, и, как следствие, лечение сколиотической деформации позвоночного столба до сих пор продолжает привлекать внимание исследователей.

Стратегия хирургического лечения больных с деформацией позвоночника направлена на решение следующих задач: остановить прогрессирование деформации, осуществить ее максимально возможную коррекцию и создать условия для стабилизации полученного результата [5, 6]. Тактически это реализуются в вариантах инструментальной коррекции: этапной дистракцией по мере роста ребенка, уравновешивающим эпифизиодезом на выпуклой стороне основной дуги, вариантами мобилизирующих вмешательств от вентрального релиза апикальной зоны до методик вертебротомии [3, 8, 7, 9].

Традиционно при тяжелых формах сколиоза у детей принята тактика предварительной тракционной коррекции деформации позвоночного столба, halo-тибиального или halo-pelvic вытяжения. Однако применение тракционных методик позволяет воздействовать на деформацию позвоночника опосредовано, через наиболее мобильные отделы позвоночного столба, с минимальным влиянием на основную дугу деформации [1, 2].

Цель исследования: обосновать применение методик малоинвазивного хирургического лечения идиопатического сколиоза у детей с незавершенным ростом.

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 57 пациентов с идиопатическим сколиозом в возрасте 9-17 лет.

Угол основной дуги сколиотической деформации позвоночного столба составлял от 42° до 91°. Все больные находились под диспансерным наблюдением ортопеда по месту жительства с систематическим обследованием и курсовым консервативным лечением. При поступлении проводилось дополнительное обследование, включающее в себя стандартную спондилографию в 2 проекциях и функциональную с наклоном в сторону сколиотической деформации с определением углов деформации по Cobb; компьютерную и магнитно-резонансную томографию; компьютерную оптическую топографию. Показаниями к проведению хирургического лечения являлось прогрессирующее течение сколиоза III и более степени с нарушением статодинамического баланса и значительным косметическим дефектом.

Предоперационное планирование осуществлялось по данным лучевого обследования, показателей тракционного теста и включало в себя выбор методики проведения хирургического лечения в зависимости от величины деформации и возраста пациента.

Пациенты условно разделены на четыре группы в зависимости от примененной методики хирургического лечения. В I группу вошли два пациента в возрасте 9 лет с величиной деформации 48°±1,25°, которым было выполнено вмешательство на передних отделах грудных позвонков с целью «контроля их роста» с выпуклой стороны входящих в дугу сколиотической деформации.

Во II группу вошли 7 пациентов с величиной деформации от 52°±1,16° которым начато хирургическое лечение в возрасте 11 лет по методики этапных коррекций. Первым этапом выполнялась первичная максимальная коррекция деформации позвоночного столба моно- или билатеральной системой коннекторного типа (Growing rods, TSRH) с возможностью дальнейших этапных коррекций по мере роста ребенка без оперативного формирования костного блока (рисунок). С дискретностью в 6-14 месяцев осуществлялась дополнительная коррекция из минимальных доступов в проекции соединительных узлов до наступления возраста пубертата. В возрасте 14-15 лет выполнялся заключительная коррекция и стабилизация деформации с выполнением костно-пластического спондилодеза.

В III группу вошли 16 пациентов в возрасте 14-17 лет с величиной деформации сколиотической дуги от 63°±0,39°, которым в одну хирургическую сессию осуществлялся эндоскопический передний релиз в зависимости от отдела вовлеченного в процесс торако- или люмбоскопия и задняя инструменальная коррекция с формированием костно-пластического спондилодеза.

В IV группу вошли 32 пациента в возрасте 14-17 лет и величиной сколиотической деформации от 87°±1,63°. Хирургическое лечение осуществлялось в 2 сессии. Первая сессия включала этап выполнения эндоскопического релиза основной дуги и этап транскутанного монтажа аппарата наружной транспедикулярной фиксации (НТПФ) позвоночника в нескольких модификациях в зависимости от степени и выраженности деформации для постепенной и последовательной коррекции сколиоза дистракционными и деторсионными векторами. С целью снижения лучевой нагрузки, адекватности удаления дисков, а также точность проведения стержней шурупов применяли компьютерную навигацию в системе КТ или флюросовмещения. Введение стержней и монтаж аппарата НТПФ осуществлялся блоками, в блок входило 2-4 позвонка в зависимости от анатомических особенностей пациента. Коррекция деформация начиналась во время операции с поддерживающей дистракции, в дальнейшем осуществлялась частично или полностью в послеоперационном периоде дозировано под контролем неврологического статуса между сформированными блоками. Порог коррекции на аппарате НТПФ определялся процентом коррекции исходной деформации и механическими возможностями аппарата (напряжением стержней). После окончании коррекции деформации выполнялось контрольная спондилограмма. Финальная коррекция и фиксация достигнутой коррекции осуществлялась с использованием транспедикулярной погружной конструкции и формированием заднего спондилодеза. Срок лечения в аппарате составлял в среднем 16 суток. Стоит отметить, что для профилактики инфекционных осложнений мы ограничили применение систем внешней фиксации до 3 недель. После проведенной фиксации позвоночника длительность пребывания пациента в стационаре не превышала 15 суток.

Результаты исследования. Результаты лечения пациентов оценивались непосредственно после проведенного хирургического лечения и в отдаленном периоде от 6 месяцев до 3 лет. При оценке результатов использовались данные рентгенографии позвоночника в стандартных проекциях, неврологического обследования, компьютерной топографии.

В I группе больных, которым выполнялось хирургическое вмешательство на передних отделах позвонков с целью «контроля их роста с выпуклой стороны», коррекция сколиотической деформации на момент выписки из стационара составила 10°, за счет фиксации позвоночно-двигательных сегментов апикальной дуги в положении коррекции на операционном столе. Основная коррекция сколиоза в послеоперационном периоде направлена на продолжающейся рост с вогнутой стороны тел позвонков входящих в дугу сколиотической деформации.

Во II группе пациентов коррекция сколиотической деформации в среднем составил 76% от исходной величины. В результате лечения остаточная деформация у данной категории пациентов составила 24°±1,14°. Сложность в лечении по данной методике заключается в том, что подавляющем количестве случаев, на фоне проводимого лечения, формируется спонтанный фиброзный спондилодез на протяжении зоны фиксации позвоночника, что в свою очередь приводит снижению степени коррекции деформации позвоночника на заключительном этапе.

Рентгенограммы позвоночного столба пациента И. 11 лет: а – до операции; б – на этапе коррекции; в – после проведенного хирургического лечения

В III группе коррекция деформации составил в среднем 83% от исходной, в послеоперационном периоде отмечена потеря коррекции, составившая в среднем 5°.

В IV группе коррекция сколиотической деформации в среднем составила 78±0,12% от исходной, при применении модифицированного аппаратного наружной фиксации (НТПФ) коррекция торсионного компонента центральных позвонков достигла 38% от исходной.

Среди осложнений, встречающийся у пациентов с аппаратным лечением сколиотической деформации позвоночного столба, можно отметить некорректное проведение винтов в 7% случаев, что связано, прежде всего, с многоплоскостной деформацией позвонков и потребовало перепроведения или удаления винтов. Воспаление мягких тканей вокруг стержней не отмечено ни в одном случае в виду непродолжительного периода аппаратной коррекции.

Обсуждение

В лечении пациентов с прогрессирующими деформациями позвоночного столба существуют два противоположных направления. Первое – это максимально агрессивное хирургическое вмешательство с фиксацией дуги деформации в любом возрасте [5, 16, 17] и второе – подразумевающее применение всего имеющегося арсенала консервативного лечения, для отдаления времени проведения хирургического лечения на момент окончания бурного роста пациента [13, 14].

Потенциальные проблемы управления ростом позвонков могут значительно отличатся на этапах доклинического и клинического исследования. Гемиэпифизиодез с выпуклой стороны деформации показывает наилучшие результаты при лечении пациентов с умеренными деформациями позвоночного столба и большим потенциалом роста. Это инвазивная, но с низким уровнем риска возникновения неврологических осложнений процедура. Коррекция с использованием метода управления ростом позвонков с хорошо продуманным и тестируемым устройством может быть более эффективным при коррекции сколиоза, чем металоспондилодез. При этом эти устройства могут быть подвержены таким же осложнениям, что и традиционные конструкции – миграциям и переломам. Использование скоб или иных устройств для контроля роста позвонков при необходимости не исключает переход к транспедикулярной фиксации позвоночного столба [13].

Трудность коррекции деформаций позвоночника больных со сколиозом в значительной степени проявляется у пациентов с заканчивающимся или завершенным ростом, когда в подавляющем своем большинстве деформации являются ригидными [11, 12]. Для достижения максимальной коррекции деформации позвоночника был предложен ряд мероприятий, направленных на увеличение подвижности между сегментами. На необходимость таких воздействий на позвоночник у больных сколиозом [17].

Заключение

Показание к проведению хирургического лечения должны определяться с учетом возраста, степенью выраженности деформации и прогнозом дальнейшего прогрессирования.

У детей в возрастной категории 8-10 лет с высоким потенциалом роста и наличием прогностических признаков бурного прогрессирования сколиотической деформации целесообразно применение методик контроля роста позвонков с выпуклой стороне деформации. Пациентам с идиопатическим сколиозом в возрасте 11-13 лет при деформациях близких к порогу декомпенсации 40-45° высокой потенцией бурного прогрессирования целесообразно использование систем «коннекторного» типа с возможностью выполнения дистракции как для первичной интраоперационной коррекции, так и динамической в процессе роста ребенка.

При наличии декомпенсированной ригидной сколиотической деформации более 80° у пациентов старше 14 лет целесообразно использование комбинированных методик включающих комбинацию переднего релиза, коррекцию системами внешней фиксации, варианты передней и задней остеотомии позвоночника с дорсальной инструментальной коррекций и стабилизацией позвоночного столба. При этом применение минимально инвазивных хирургических методик, таких как эндоскопическая или видеоассистируемая дискапофизэктомия в значительной степени сокращают сроки лечения и реабилитации.

Рецензенты:

Губин А.В., д.м.н., директор ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган;

Ерохин А.Н., д.м.н., в.н.с., ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган.


Библиографическая ссылка

Кобызев А.Е., Рябых С.О. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ НА ФОНЕ ПРОДОЛЖЕННОГО РОСТА // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 1-1.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=17923 (дата обращения: 22.01.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074