Целью настоящей работы было изучение последствий ЛЧМТ автомобильного происхождения в промежуточном и отдаленном периодах у детей.
В исследование включено 84 потерпевших, проходивших ранее первичную судмедэкспертизу (СМЭ) в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» и кафедры судебной медицины и правоведения ГОУ ВПО ОРгМА после автомобильной травмы с диагнозом лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) сотрясение головного мозга (СГМ). В поздней фазе промежуточного периода (условно обозначенной поздним периодом), после ЛЧМТ было обследовано 50 детей, отобранных путем рандомизации среди направленных на первичную СМЭ в 2012-2014 гг. После получения согласия родителей на участие в исследование было проведено квалифицированное неврологическое обследование этой когорты детей через 2,5-6 месяцев после дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Подавляющее большинство из них (40 человек - 80%) было обследовано через 3,5-4 месяца после травмы, 4 ребенка - через 3 месяца и по 3 ребенка - через 5-6 месяцев и через 2,5 месяца и 2 месяца 3 недели. У этих детей также изучались анамнез и преморбидный статус ЦНС, неврологическая симптоматика острого периода и течение промежуточного периода. В анамнезе обращалось внимание на наличие наследственной и перинатальной отягощенности, перенесенных неврологических и соматических заболеваний, имевшихся ранее черепно-мозговых травм.
Интервьюирование в отдаленном периоде после автомобильной травмы удалось провести только в 34 случаях. Многие за истекшее время переменили место жительства, некоторые отказались от контакта. В исследование включены только те случаи, в которых имелись достаточно конкретные сведения. Полученные данные свидетельствовали о наличии случаев, как полного выздоровления, так и стойких остаточных явлений травматического процесса. Мы провели сравнение в тех и других случаях течения острого периода после травмы по данным нашего анализа первичных судмедэкспертиз.
Возраст детей, включенных в исследование, варьировал от 4 месяцев до 14 лет и в среднем составил 8,9+3,7г.
Результаты исследования и их обсуждение
Неврологическое обследование потерпевших в позднем периоде выявило наличие последствий СГМ у подавляющего большинства (48 из 50 потерпевших - 96%) вне зависимости от течения острого периода, в том числе у всех 28 с обоснованным диагнозом (имевших 5-13 симптомов), у 6 из 7 с подозрением на СГМ (при наличии 4 симптомов) и у 14 из 15 с сомнительным диагнозом (0-3 симптома) у 12 из этих 15 первичная судмедэкспертиза сняла диагноз СГМ. (таблица 1).
Таблица 1
Последствия сотрясения головного мозга в позднем периоде у потерпевших с разной клинической картиной в остром периоде
|
Острый период |
Поздний период |
|||
|
|
Неврологические синдромы |
Неврологические симптомы |
Выздоровление |
|
|
Обоснованный диагноз СГМ n=28 |
26 (92,8%) |
2 (7,14%) |
- |
|
|
Подозрение на СГМ n=7 |
6 (85,8%) |
- |
1 (14,3%) |
|
|
Сомнительный n=15 |
14 (93,2%) |
- |
1 (6,7%) |
|
Проявления травмы у обследованных 50 потерпевших в остром периоде варьировали от полной стертости клинической картины до ее разнообразия. Так, у 15 потерпевших диагноз СГМ не был обоснован: у 7 при первичной СМЭ на основании данных ЛПУ не было указано ни одного конкретного симптома, а у 8 - 1-3 симптома; у 7 отмечено 4 симптома, вызывающих подозрение на СГМ, и у 28, имевших 5-13 симптомов, диагноз был обоснован.
Из 2 детей, не имеющих в позднем периоде жалоб и объективных клинических признаков нарушения неврологического статуса, один поправился сразу после острого периода, в котором отмечалось 4 симптома СГМ; у второго, имевшего в этом периоде 3 симптома, после улучшения и светлого периода снова возникли неврологические симптомы, потребовавшие длительного амбулаторного лечения, но через 3,5 месяца он был здоров.
Таким образом, у всех 15 детей с необоснованным диагнозом СГМ, в том числе у 7, не имевших в остром периоде ни одного конкретного неврологического симптома, дальнейшее наблюдение выявило в позднем периоде последствия СГМ и тем самым подтвердило этот диагноз, как и у 6 из 7 пострадавших с подозрением на СГМ. В то же время первичная СМЭ сняла диагноз 12 из 15 детей с необоснованным диагнозом.
Длительное течение травматического процесса у некоторых обследованных ассоциируется с анамнезом, особенности которого не фигурируют в заключениях эксперта. Из 15 потерпевших с необоснованным СГМ у 8 имелось отягощение преморбидного статуса и/или наследственности, и у 6 эти факторы, согласно полученным данным, оказали влияние на течение травматической болезни.
Непрерывное течение неврологического процесса отмечалось сравнительно редко (13 детей - 26%), у некоторых оно имело прогредиентный характер. Почти у половины детей с непрерывным течением (6 из 13) была отмечена положительная динамика процесса в стационаре. У большинства имел место выраженный светлый период (36 детей - 72%), длившийся 2-3 недели у 19 (38%), один месяц - у 14 (28%) и 1,5 месяца - у 3 (6%). Как сказано выше, только у одного ребенка выздоровление наступило сразу после выписки из стационара.
У большинства детей (45 - 90%) последствия ЛЧМТ проявлялись общемозговыми и очаговыми симптомами, а у 3 (6%) - только общемозговыми. При этом типичные для позднего периода СГМ неврологические синдромы имели место у 46; из них у 30 (60%) было по 1 синдрому, у 15 (30%) - по 2 и у одного (2%) даже 3 синдрома. У одного ребенка были диагностированы неврозоподобные тики и пароксизмальные нарушения сна и у одного - легкие последствия ЧМТ.
Самым частым у потерпевших был цереброастенический синдром - 29 больных (58%), астеноневротический был у 9 (18%), синдром ликвординамических нарушений и гипертензионный имели по 8 детей (по 16%), невротический - 7 детей (14%), астенический и синдром гиперподвижности и дефицита внимания - по 1 ребенку (по 2%).
Полученные данные позволяют считать, что у многих детей после ЛЧМТ нарушение здоровья длится более трех недель, которые характерны для ЛВЗ, и что положительная динамика в остром периоде не является показателем выздоровления.
Преждевременное заключение судмедэксперта неизбежно может приводить к ошибкам в двух случаях: при снятии диагноза СГМ в связи с недостаточным количеством характерных симптомов в раннем периоде и при установлении степени вреда здоровью заранее, когда еще невозможно предвидеть течение травматического процесса и исход травмы не определен.
Личное интервьюирование 34 детей и/или их родителей спустя 2-4 года после автомобильной травмы выявило в 19 случаях (56%) остаточные явления и в 15 (44%) полное выздоровление. Остаточные явления у всех проявлялись головными болями, у большинства - головокружением, повышенной утомляемостью, слабостью, сонливостью, ухудшением памяти, метеозависимостью. Были также указания на гипертензию, плохую переносимость физической нагрузки, тошноту и рвоту, в одном случае - на снижение зрения, в одном - на появление дневного диуреза при наличии ранее только ночного. Все настаивали на связи указанных изменений с ДТП. Некоторые периодически лечились у невролога, состояли на учете, один ребенок наблюдался нейрохирургом.
При сравнении в двух группах особенностей течения острого периода после травмы (по данным нашего анализа первичной СМЭ) оказалось, что остаточные явления сохранялись в отдаленном периоде несколько чаще при выраженной исходной клинической картине (таблица 2).
Таблица 2
Количество симптомов сотрясения головного мозга у потерпевшего в остром периоде при различном состоянии в отдаленном периоде
|
Острый период (количество симптомов у ребенка) |
Отдаленный период (количество случаев) |
|
|
Полное выздоровление n=15 |
Наличие остаточных явлений n=19 |
|
|
0 |
2 |
- |
|
2 |
1 |
1 |
|
3 |
1 |
- |
|
4 |
2 |
4 |
|
5 |
5 |
3 |
|
6 |
2 |
4 |
|
7 |
2 |
2 |
|
8 |
- |
2 |
|
9 |
- |
- |
|
10 |
- |
2 |
|
11 |
- |
- |
|
12 |
- |
1 |
Так, количество симптомов СГМ после травмы у выздоровевших колебалось от 0 до 7 и составило в среднем 4,27 симптома на 1 случай, а при наличии остаточных явлений - 6,26 симптома на случай с колебаниями в пределах 2-12 симптомов. В этой группе только в одном случае количество симптомов не позволило обосновать СГМ, а у подавляющего большинства (14 из 19) диагноз был обоснован наличием 5 и более симптомов, в том числе в 5 случаях их было 8-12. Такого количества симптомов не отмечалось ни у одного ребенка в группе выздоровевших, в которой диагноз СГМ был обоснован несколько реже (9 случаев из 15).
Полученные результаты позволяют считать, что остаточные явления при ЛЧМТ у детей могут иногда проявляться в отдаленном периоде и при регистрации небольшого количества симптомов в остром периоде, но вероятность их риска возрастает при исходно большом количестве симптомов СГМ (8-12), а также при наличии симптомов нарушения координации, вегетативных и относительно редко встречающихся общемозговых и церебральноочаговых симптомов. Такие потерпевшие требуют более тщательного обследования в остром периоде и достаточно длительного наблюдения.
Заключение
Полученные данные свидетельствуют, что при проведении первичной судмедэкспертизы у детей в ранние сроки после ЛЧМТ ошибки эксперта неизбежны в двух случаях: при снятии диагноза СГМ в связи со стертой клинической картиной в остром и начале подострого периода и при установлении легкой степени вреда здоровью потерпевшим с обоснованным сотрясением головного мозга заранее, когда исход травмы еще не ясен.
При необоснованном сотрясении головного мозга диагноз лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) допустимо снимать минимум спустя 1,5-2 месяца после травмы, т.е. по истечении максимального светлого периода, в который еще может наступить истощение компенсации и проявление неврологической патологии.
При обоснованном СГМ устанавливать легкую степень вреда здоровью допустимо только при полном отсутствии субъективной и объективной неврологической симптоматики и не ранее истечения срока возможного светлого периода. В остальных случаях легкая степень вреда здоровью еще сомнительна; необходимо дальнейшее наблюдение, продолжение реабилитационных мероприятий и тщательное неврологическое обследование для решения вопроса о вреде здоровью средней тяжести через 3-4 месяца после травмы.
Рецензенты:
Железнов Л.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО Оренбургский Государственный Медицинский Университет, г. Оренбург;
Левошко Л.И., д.м.н., профессор кафедры неврологии, медицинской генетики ГБОУ ВПО Оренбургский Государственный Медицинский Университет, г. Оренбург.
Библиографическая ссылка
Кайсаров И.Г., Калинина Е.Ю., Якубова Т.М. ПОСЛЕДСТВИЯ ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ АВТОМОБИЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЙ У ДЕТЕЙ В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И ОТДАЛЁННОМ ПЕРИОДАХ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=19629 (дата обращения: 16.04.2024).