Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В публикациях последних лет отмечен рост опухолей с первичной локализацией или распространением в краниовертебральном направлении [2, 7, 12]. Особый интерес у специалистов вызывают те опухолевые образования, которые вовлекают в патологический процесс несколько анатомически и физиологически значимых областей. Из многочисленных наблюдений очевидно, что эффективное хирургическое лечение данной патологии возможно лишь при комплексном взаимодействии смежных специалистов [1, 3, 11, 16].Однако, несмотря на информативность новейших методов диагностики, существует проблема выбора способа хирургического лечения, который позволил бы максимально эффективно решить сложную клиническую задачу, минимизировав риски осложнений, как в ходе оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. В настоящее время среди специалистов не существует единого мнения о хирургическом методе лечения позволяющем оптимизировать качество жизни пациента, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдалённые сроки [4, 5, 6]. В связи с чем, перед хирургом встаёт ряд противоречивых вопросов. Какому из методов отдать предпочтение, радикальному удалению новообразования, сопряжённого с риском развития осложнений, ухудшающих качество жизни пациента [13, 14, 15].Комплексный подход для достижения положительных результатов хирургического лечения объёмных новообразований расширяет возможности заинтересованных специалистов и повышают его эффективность, однако во многом зависят от морфофункциональных и физикальных показателей пациента [8, 9, 10].На основании вышеизложенного очевидна необходимость поиска эффективных хирургических способов лечения объёмных новообразований краниовертебральной локализации, который позволял бы сохранять максимально стабильное равновесие всех жизненно важных показателей на этапах лечебного процесса, данное обстоятельство и определило цели и задачи настоящего исследования.

Целью исследования- разработки способа хирургического доступа к объёмным новообразованиям краниовертебральной локализации.

Материал и методы исследования. Разработка способа хирургического доступа с учётом анатомо-топографических особенностей органов краниовертебральной локализации проводились в рамках научно-исследовательской работы кафедры челюстно-лицевой хирургии, кафедры стоматологии «Ставропольского государственного медицинского университета» на базе ГБУЗ СК «Краевая клиническая больница», ГБУЗ СК «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в отделе экспертизы трупов с гистологическим отделением на 10 биологических манекенах (5 биологических манекенов мужских, 5 биологических манекенов женских).

Результаты исследования. В соответствии с планом исследования проведён анализ данных мультиспиральных компьютерных томограм,установлено, что объёмные опухоли краниовертебральной локализации вовлекают в патологический процесс практически все мягкотканые образования задней поверхности шеи, в ряде случаев нарушая целостность позвонков распространяются в парафарингеальное клетчаточное пространство. В клинике ГБУЗ «Краевая клиническая больница» проведена серия оперативных вмешательств с целью поиска наиболее оптимального хирургического доступа, позволяющего не только радикально удалить объёмные новообразования, но и сохранить уровень качества жизни на максимально высоком уровне.

В группе пациентов, где опухолевые образования располагались в латеральных отделах шеи, оперативные доступы производились по Мартину, по Брауну, или де Кервену, что позволяло максимально быстро удалять лишь поверхностно расположенную часть новообразования. Дальнейшее удаление новообразования, распространяющегося в верхние отделы и проекцию глоточного отростка околоушной слюнной железы, на фоне деструктивных изменений костных структур позвонков, основания черепной коробки, перфораций магистральных сосудов, сопровождалось значительными техническими трудностями и удлинением хода операции.

Во второй группе опухоли краниовертебральной локализации располагались медиально. Пациентам данной группы с целью максимально радикального удаления новообразования проведено хирургическое лечениес использованием модифицированного доступа по Нафтцигеру-Таунуитрансорального доступа к передней поверхности краниовертебрального перехода (рис 1). Удаление новообразования проводилось с использованием интраоперационной навигационной станции SteflthStationTREONPlusф. Medtronic.

Анализ после операционных результатов, статистических и клинико-рентгенологических данных пациентов, полученных на этапах курациив отделении нейрохирургии ГБУЗ СК «Краевая клиническая больница» демонстрирует необходимость поиска оперативного доступа позволяющего сократить длительность оперативного вмешательства, обеспечить максимальный визуальный контроль в операционной ране в независимости от размеров опухолевого процесса, минимизировать риски агрессивной хирургической техники, позволяющего обеспечить максимальную целостность функционально значимых анатомических образований шеи. В ходе решения второй задачи экспериментальной работы проведено моделирование оперативной техники по методике G.Crile на биологических манекенах. Использованы оперативные доступы к органам шеи по Мартину, по Брауну, по де Кервену или Крайлу. Экспериментально установлено, что используемые оперативные доступы сопряжены с рядом технических особенностей снижающих уровень качества жизни пациента в послеоперационном периоде. Очевидно, что предложенные более ста лет назад оперативные методики не способны обеспечить адекватного доступа, позволяющего обеспечить радикальность хирургического лечения и решить все функциональные и эстетические потребности предъявляемых к показателям уровня качества жизни пациентов.С целью решения основной задачи исследования на биологических манекенах разработан комбинированный оперативный доступ,позволяющий обеспечить адекватный доступ и визуальный контроль всех анатомических образований шеи, с максимально радикальным удалением новообразования любого размера, с возможностью надёжной транспедикулярной фиксации. Отработанный хирургический доступ на биологических манекенах после детального анализа апробирован и внедрён в клиническую практику.

                                   а                                                                                б

                       в                                                                                 г

Рис 1. Этапы удаления муциинознойаденокарциномыпрорастающей органы краниовертебральной локализации: а) ангиография трехмернойреконструкция органов шеи с участками деструкции позвонков; б) изображение опухолевого образования с контрастным усилением магистральных сосудов шеи; в) задне-срединный доступ, удаление объёмного краниовертебрального образования и фиксация транспедикулярной винтовой системой ф.Конмет; г) трансоральный доступ на этапе удаления объёмного краниовертебрального новообразования

Пациенту в положении лёжа на спине с жёстко фиксированной головой при помощи скобы Meyfield, производен вертикальный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной и выйной фасций берущих начало в проекции нижнего края наружного затылочного бугра и далее по линии остистых отростков позвонков низводится до уровня IV-V шейного позвонка.

Горизонтально разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки выполняется от наружного затылочного бугра и проводится параллельно линии поперечного синуса по верхней выйной линии, далее по линии остистого отростка, в направлении к задней поверхности ушной раковины, где он меняет направление и продолжается каудально в двух направлениях, одно по передней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до её нижней трети, второе окаймляя мочку уха продолжается по пре ушной складке. Мобилизованный кожно-мышечный лоскут позволяет обеспечить визуализацию и доступ поверхностных участков новообразования локализующихся в латеральном треугольнике шеи с последующим свободным доступом к глубоким отделам шеи.

В латеральном отделе выйной линии с поверхности сосцевидного отростка скелетируется грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая единым блоком в фасциальном футляре отводится в сторону ипсилатерального плеча с сохранением целостности сосудов и периферической иннервации.

В медиальных отделах сосцевидного отростка и латеральном отделе выйной линии, чешуи затылочной кости и остистых отростков I, II, III шейных позвонков в указанной последовательности скелетируются фасциальный футляр содержащий трапециевидную и ременную мышцы.

Предложенный оперативный доступ с широким препарированием верхней точки фиксации поверхностных и глубоких мышц шеи позволяет производить диссекцию подлежащих тканей с сохранением целостности внутренней яремной вены, общей, внутренней и наружной сонный артерий, проксимального отдела лицевого нерва с его периферическими ветвями, капсулой слюнной железы (в тех случаях, когда образования не являются производными опухолевого роста и не подлежит резекции в рамках объёма оперативного лечения).

При распространении опухолевого процесса в проекцию краниовертебрального перехода существует вероятность повреждения костных и сосудистых структур позвоночника. В данном случае неизбежна пластика позвоночных артерий, что не возможно без мобилизации трёх продольных мышечных трактов: медиального (полуостистой мышцы, многораздельной мышцы, вращающихся мышц, межостистыми мышцами, большую и малую прямые мышцы головы, верхнюю и нижнюю косые мышцы головы). В ходе оперативного вмешательства решение вопросов реконструкции магистральных сосудов возможно при предложенном широком доступе и кроме того позволяет осуществлять контроль сосудистого русла в проксимальных отделах.

Использование предложенного широкого оперативного доступа позволяет обеспечить визуализацию лицевого нерва в его проксимальных отдела с последующей работой вдоль указанной структуры с сохранением его анатомической целостности.

Оптимальная фиксация и максимально ранняя функциональная нагрузка мобилизованных мышц, возможна в случае фиксации грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, узловыми швами к 4-ом титановым микровинтам установленным в проекции прикрепления их к основанию черепа (рис 2).

                                   а                                                                                б

Рис 2. Этапы оперативного доступа и ранний послеоперационный период, рак из плеоморфной аденомы: а) выделение и сохранение сосудисто-нервных образований передней и задней поверхности шеи; б) фиксация грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы к титановым микровинтам в основании задней черепной ямки

Заключение. Предложенный хирургический доступ с характерной конфигураций разреза поверхностных тканей, препарированием трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидной, ременной мышц и по трём продольным мышечным трактам (полуостистой мышцы, много раздельной мышцы, вращающихся мышц, межостистыми мышцами, большую и малую прямые мышцы головы, верхнюю и нижнюю косые мышцы головы), позволяет обеспечить полноценный доступ к латеральному треугольнику шеи, всем экстра и интракраниальным анатомическим образованиям задней черепной ямки, внутренней поверхности угла и ветви нижней челюсти, слюнной железе, к поверхностным и глубоким сосудисто-нервным пучкам шеи с сохранением их целостности, что значительно повышает уровень качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Рецензенты:

Гарус Я.Н., д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России,                 г. Ставрополь,

Калиниченко А.А., д.м.н., главный врач клиники «Фитодент», г. Михайловск.