Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Арутюнян А.Ф. 1 Гайдуков С.Н. 1 Костюшов В.Е. 1

---

1 ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Определена значимостьэхографии и допплерографии в диагностике аденомиоза. С этой целью было обследовано 59 женщин. Из них у 49 был аденомиоз. В первую группу вошли 15 пациенток с аденомиозом І степени. Во 2 группу 34 пациентки с аденомиозом ІІ-ІІІ степени. В 3 (контрольную) группу вошли 10 практически здоровых женщин. Пациенткам было проведено эхографическое, допплерометрическое, гистероскопическое обследование, а также произведена пункционная биопсия миометрия. У этих пациенток были сопоставлены данные неинвазивных (УЗИ, Допплерография с КСК) и инвазивных (Гистероскопия с пункционной биопсией) методов диагностики с данными гистологического исследования послеоперационного материала. Полученные результаты свидетельствуют о том, что информативность эхографической диагностики аденомиоза зависит от степени поражения миометрия, гистероскопическая картина аденомиоза зависит как от степени поражения миометрия, так и от сочетания с различными гиперпластическими заболеваниями эндометрия. Данные допплерографии показали, что у пациенток с аденомиозом І степени, по сравнению со здоровыми женщинами, отмечалось достоверное низкое численное значение индекса резистентности (ИР) в маточном кровотоке, а у больных с аденомиозом ІІ-ІІІ степени наблюдался высокорезистентный кровоток, как в маточных артериях, так и в сосудах миометрия.Диагностическая информативностьпункционной биопсии не превышалатаковые при эхографии и допплерографии.

Статья в формате PDF

131 KB

допплерография.

эхография

Аденомиоз

1. Адамян Л.В., Демидов В.Н.,Хачатрян А.К. Точность диагностики внутреннего эндометриоза//Материалы международного конгресса поэндометриозу с курсом эндоскопии. – М.,1996. – С. 157-161.

2. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н.Эндометриозы. 2 изд. – М.: Медицина, 2006. – С.416.

3. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е. В. Эндометриоидная болезнь. – СПб., 2002. – С. 136-141.

4. Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология. – Т. 1. – Видар-М.,2010. – 259 с.

5. Диагностическая значимость эхографических и эндоскопических методов в диагностике эндометриоза матки / С.И.Кулинич,В.Н.Черкашин, И.Г.Зорин, А.В.Зацепин // Материалы международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. – М., 1996. – С. 160-161.

6. Допплерометрического исследования кровотока в подвздошных, маточных и яичниковых артериях в норме, при миоме и внутреннем эндометриозе тела матки / А.Н.Стрижаков,А.И.Давыдов, Н.И.Кондриков и др. //Акуш. и гин. – 1995. – № 2. – С.30-35.

7. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия: Атлас и руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 248c.

8. BromleyB. Adenomiosis: sonographicfindingsanddiagnosticaccuracy // J. Ultrasound. Med. – 2000. –Vol. 19. –P. 529-534.

9. McCausland A.M. Adenomyosis must be considered in patients with menorrhagia and a normal-appearing cavity on hysteroscopy or ultrasonography //Am. J. Obstet. Gynecol. – 1995. – Vol. 173. – P. 675.

10. Transvaginal ultrasonography versus uterine needle biopsy in the diagnosis of diffuse adenomyosis / Vercellini P., Cortesi I., De Giorgi O., Merlo D., Carinelli S.G., Crosignani P.G. // Hum-Reprod.–1998. –Vol.13. –P. 2884-2887.

            Известно, что самой частой и распространенной разновидностью генитального эндометриоза является аденомиоз, частота которого составляет от 12 до 50% [2,3].Вместе с тем отмечено, что сложность его диагностики на начальном этапе развития, длительное и прогрессирующее течение в последующем сопровождается стойким нарушением не только фертильности, но и работоспособности женского населения. В значительном числе наблюдений, несмотря на выраженность клинических проявлений, точность диагностики составляет 50-60%, а схожесть с симптомами других заболеваний приводит к тому, что специфичность гинекологического обследования составляет (10-30%), что подчеркивает значительную роль лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике всех форм аденомиоза [1]. Отмечено, что ультразвуковое исследование является на сегодняшний день  единственной широкодоступной неинвазивной методикой, позволяющей с различной долей достоверности установить диагноз [5]. Точность диагностики аденомиоза при помощи трансвагинального УЗИ по данным Г.М. Савельевой и соавт. [7] не превышает 62-86%. Из-за недостаточно высокой специфичности эхографии в диагностике аденомиоза стали использоваться допплерографические методы исследования, а также гистероскопия.  Однако данные об информативности этих методов в диагностике аденомиоза весьма противоречивы.

Цель исследования:определить значимость существующих методов диагностики аденомиоза в сопоставлении с морфологическим исследованием.

Материалы и методы.Было обследовано 59 женщин. Из них у 49 был аденомиоз.  В первую группу вошли  15 пациенток с аденомиозом І степени. Во 2 группу  34 пациентки с аденомиозом ІІ-ІІІ степени. В 3 (контрольную) группу вошли  10 практически здоровых женщин. Пациенткам было проведено эхографическое, допплерометрическое, гистероскопическое обследование, а также произведена пункционная биопсия миометрия. У этих пациенток были сопоставлены данные  неинвазивных (УЗИ, Допплерография с КСК) и инвазивных (Гистероскопия с пункционной биопсией) методов диагностики с данными гистологического исследования послеоперационного материала. Возраст больных составил 42,5±4,5года; возраст менархе - 13,4±0,9 года. Длительность клинических проявлений заболевания была от нескольких месяцев до 10 лет (в среднем 6,5±1,7года). Объем матки у обследованных составлял от 80,3 до 160,9см³. Основными симптомами заболевания были обильные и длительные менструации у 28(57,1%) пациенток, скудные темно-коричневые выделения до и (или) после менструации у 26 (53,1%) женщин, болезненные менструации у 25 (51,0%) обследованных. Также у 18 (36,7%) больных отмечались хронические тазовые боли и у 9 (18,4%) женщин - диспареуния.  Следует отметить, что все пациентки имели те или иные  симптомы аденомиоза. Среди 30 (61,2%) пациенток репродуктивного возраста у 5 (10,20%) имело место бесплодие: первичное у 2(4,08%) женщин и вторичное - у 3(6,12%). Контрольную группу составили 10 здоровых женщин репродуктивного возраста с регулярным овуляторным менструальным циклом, не имевшие гинекологические заболевания в анамнезе. Возраст здоровых женщин варьировал от 25 до 35 лет (средний возраст 27,8±1,9 лет). Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили с помощью ультразвукового диагностического прибора SonolineG40, фирмы Siemens с использованием трансвагинального датчика (частота 6,7мГц). При ультразвуковом исследовании определяли размеры, форму и толщину стенок матки, толщину и структуру эндометрия, размеры яичников. При оценке зависимости данных УЗИ от степени распространения аденомиоза и морфологической формы использовали параметры, предложенные  Л.В.Адамян и соавт. (1996). После проведения биометрии матки и яичников осуществляли цветное допплеровское картирование (ЦДК) с последующей оценкой кривых скоростей кровотока  в маточных, аркуатных, радиальных артериях. Визуализацию маточных артерий проводили на уровне перешейка матки, до вступления сосуда в миометрий, аркуатных артерий - в наружной трети миометрия, радиальных артерий - в средней трети миометрия. Для устранения низкочастотных сигналов, производимых движениями стенок сосудов, применяли фильтр 100 Гц. Общая мощность допплеровского излучения не превышала 100 мВт/см2. У всех женщин  контрольной группы и у  больных с аденомиозом  определение параметров, характеризующих кровоток, проводили однократно на 5-7 дни менструального цикла. Для качественного анализа спектральных кривых скоростей кровотока оценивали ИР - индекс резистентности. Операционную гистерорезектоскопию (фирмы Olimpys) с биопсией миометрия выполняли пациенткам с монополярной петлей резектоскопа. Захватывали участки миометрия в области визуализируемых железистых ходов (при их отсутствии - в нескольких произвольных точках на разных стенках полости матки).

Результаты исследования и их обсуждение. При эхографии у 13 (86,7%) женщин первой группы  выявили наличие небольших (диаметром около 1мм) эхонегативных трубчатых структур, идущих от эндометрия по направлению к миометрию; наличие в области базального слоя эндометрия небольших округлой или овальной формы гипо-и анэхогенных структур диаметром около 1-2мм; неравномерность толщины базального слоя эндометрия; зазубренность или изрезанность базального слоя эндометрия; наличие в миометрии, непосредственно примыкающем к полости матки, отдельных участков повышенной эхогенноститолщиной до 3мм.  У 2 пациенток характерные эхографически признаки мы не обнаружили.

            Данные о состоянии гемодинамики в маточных артериях и сосудах миометрия при аденомиозе І степени представлены в таблице 1.

Таблица 1

Значения индекса резистентности (ИР) в маточных артериях и сосудах миометрия в контрольной группе и при аденомиозе І степени

Примечание: p дано по сравнению с контрольной группой, где:

p< 0,05*; p< 0,01**; p< 0,001***

            Проведенные в таблице 1 результаты  допплеромтрического исследования показали, что у 14 (93,3%) женщин из 15 с аденомиозом по сравнению со здоровыми женщинами в фолликулярной фазе менструального цикла в маточных артериях и сосудах миометрия значения индекса резистентности (ИР) был достоверно ниже. У этих женщин при ЦДК в миометрии регистрировалось множество сосудов, что свидетельствует о повышенной васкуляризации матки. По данным А. Н. Стрижакова и А.И. Давыдова [6], при допплерографии маточных артерий у больных ВЭ достоверные изменения по сравнению с нормой обнаружены только при ВЭ 2-3 или узловой форме. Исследование Буланова М.Н. [4] также показало повышение резистентности в маточных артериях у больных ВЭ 2-3 (ИР-0,89±0,18). При этом показатели резистентности в измененном миометрии оказались еще более высокими (ИР 0,87-1,0).

        Наши данные допплерографии  показали, что у больных с аденомиозом І степени, по сравнению со здоровыми женщинами, отмечается достоверное низкое численное значение индекса резистентности (ИР) в маточном кровотоке, что свидетельствует о повышенном ангиогенезе матки в начальных этапах развития заболевания.

 Как известно, гистероскопия является инструментальным методом диагностики, который достаточно широко используется для выявления патологии эндо- и миометрия. Данные об информативности гистероскопии в диагностике аденомиоза в литературе противоречивы. Так, по данным A.M.McCausland [9] у 56-ти пациенток, где во время гистероскопии был заподозрен аденомиоз, гистологически заболевание верифицировано у 83,9%.   По мнению Г.М. Савельевой [7] и соавт., аденомиоз является  наиболее трудным для гистероскопической диагностики видом патологии, c большим количеством ложноположительных и ложноотрицательных результатов. По данным, полученным нами, при гистероскопии у 12 (80%) женщин из 15 были выявлены признаки, характерные для аденомиоза. К признакам аденомиоза отнесены: зазубренность рельефа базального слоя эндометрия; наличие устьев эндометриальных ходов, окруженных зонами с выраженным сосудистым рисунком; наличие лакунарного строения базального слоя эндометрия, микродивертикулез. А у 3(16,7%) пациенток при гистероскопии признаки аденомиоза не были обнаружены.

       При пункционной биопсии аденомиоз морфологически был подтвержден у 14 (93,3%) женщин из 15.

По данным ряда авторов показатель информативности эхографии варьирует в значительных пределах от 43,3% [8]  до 98,4% [10]. При эхографии  нами были получены следующие данные. Так, у 31 (91,2%) женщин второй группы выявили: увеличение передне-заднего размера матки; асимметрию толщины стенок матки; в миометрии различной толщины зоны повышенной эхогенности. В зоне повышенной эхогенностианэхогенные  включения диаметром от 2 до 6 мм или жидкостные полости, содержащие мелкодисперсную взвесь. Вместе с тем у 3 (8,8%) пациенток с гистологически подтвержденным аденомиозом ІІ-ІІІ степени  характерные эхографические признаки мы не обнаружили. 

            Сведения о состоянии гемодинамики в маточных артериях и сосудах миометрия при аденомиозе ІІ-ІІІ степени представлены в таблице 2.

Таблица 2

Значения индекса резистентности (ИР) в маточных артериях и сосудах миометрия в контрольной группе и при аденомиозе ІІ-ІІІ степени

Примечание: p> 0,05 по сравнению с контрольной группой

            Из приведенных в таблице 2 данных следует, что у 32 (94,1%) женщин при допплерографии наблюдался высокорезистентный кровоток, как в маточных артериях, так и в сосудах миометрия.  Численные значения  ИР в маточных артериях и сосудах миометрия у больных аденомиозом ІІ-ІІІ степени не отличались токовыми от контрольной группы. При этом в миометрии сосуды регистрировались очень редко (низкая васкуляризациямиометрия).

       Таким образом, результаты допплерографии показали, что у больных с аденомиозом ІІ-ІІІ степени наблюдался высокорезистентный кровоток, как в маточных артериях, так и в сосудах миометрия, что свидетельствует об ухудшении кровотока в сосудистом бассейне матки. Эти данные согласуются с данными ряда авторов, проводивших допплерографические исследования у пациенток с аденомиозом [4,6]. При гистероскопиитолько у 31 (91,2%) женщин из 34 были выявлены признаки, характеризирующие аденомиоз. При пункционной биопсии аденомиоз был подтвержден у 33 (97%) женщин из 34.

            Сравнительные данные об информативности существующих методов диагностики аденомиоза представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительные данные об информативности существующих методов диагностики аденомиоза

Приставленные в таблице 3 результаты исследования свидетельствуют о том, что информативность эхографической диагностики аденомиоза зависит от степени поражения миометрия. Анализ данных эхографии показал, что при аденомиозе существуют некоторые моменты, затрудняющие диагностику заболевания. В частности,  при диффузной форме заболевания точность диагностики зависела  от степени поражения миометрия (глубины железистой инвазии). При глубине железистой инвазии не более 5 мм аденомиоз был эхо-негативен или имитировал лишь наличие только гиперплазии эндометрия. Аденомиоз сочетался с гиперплазией эндометрия в 13,3% случаев при  І степени и 8,8 % - при ІІ-ІІІ степени.

Заключение. Таким образом, результаты исследования показали, что гистероскопическая картина аденомиоза зависит как от степени поражения миометрия, так и от сочетания с гиперплазией эндометрия. При оценке информативности пункционной биопсии отмечено, что диагностическая значимость данного метода значимо не превышает таковые при эхографии и допплерографии. Своевременно диагностированный аденомиоз позволит более рационально подходить к выбору метода лечения этого тягостного состояния, что в конечном итоге будет способствовать улучшению качества жизни женщин с данной патологией.

БаласанянВ.Г.,д.м.н.,профессор, кафедрадетскойгинекологиииженскойрепродуктологии ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, г.Санкт-Петербург;

Кустаров В.Н., д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ России, г.Санкт-Петербург.

Библиографическая ссылка