В структуре сердечно-сосудистых заболеваний наиболее высокий уровень смертности и инвалидизации занимает цереброваскулярная патология [1; 3]. В структуре всех острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) на ишемический инсульт (ИИ) приходится около 70-85% [1; 3]. Две трети ИИ вызваны стенозом и окклюзией экстракраниальных отделов сонных артерий (СА), возникаюших на фоне атеросклеротического процесса [1; 3]. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) в настоящее время является наиболее эффективным способом профилактики ИИ. Эффективность КЭАЭ в предотвращении ИИ по сравнению с «наилучшим» медикаментозным лечением доказана несколькими многоцентровыми рандомизированными исследованиями: NASCET, ECST, ACAS [4-6]. В течение последних двух десятилетий в мировой ангиохирургической практике лечения атеросклероза СА лидирующее место завоевывают методики классической каротидной эндартерэктомии (ККЭАЭ) с пластикой заплатой и эверсионной КЭАЭ (ЭКЭАЭ) [2; 4-6]. Если одни ангиохирурги остаются сторонниками ККЭАЭ с использованием заплаты, то другие отдают предпочтение ЭКЭАЭ, указывая на ее преимущества [2; 5]. Так, по данным некоторых исследователей ЭКЭАЭ, является методом реконструкции СА, снижающим риск развития рестенозов, окклюзий СА и ОНМК в отдаленном послеоперационном периоде [2]. Актуальной целью современной ангиохирургии является разработка способа реконструкции, задачей которого является улучшение результатов данной операции: снижение риска развития рестенозов и окклюзий внутренней сонной артерии (ВСА), ОНМК, улучшение неврологического статуса. В свою очередь нами предложен модифицированный способ ЭКЭАЭ [2].
Цель. Оценить отдаленные результаты нового способа эверсионной каротидной эндартерэктомии и изучить структуру летальности у данных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезней 142 пациентов, которым были выполнены ЭКЭАЭ по поводу атеросклеротического поражения СА. Оперативные вмешательства выполнены в отделении сосудистой хирургии «Городской клинической больницы № 13» г. Нижнего Новгорода за период с 2009 по 2014 г. Все больные поступили в отделение в плановом порядке. Распределение пациентов по возрасту и полу представлены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту в двух группах
|
Возраст (лет) |
Группа 1 (n=60) |
Группа 2 (n=82) |
|
До 50 |
0 (0%) |
1 (1,2%) |
|
51-60 |
18 (30%) |
12 (14,6%) |
|
61-70 |
25 (41,7%) |
34 (41,5%) |
|
Более 71 |
17 (28,3%) |
34 (42,7%) |
|
Средний возраст |
65,7±4,5 |
67,9±5,1 |
Таблица 2
Распределение пациентов по полу
|
Наименование показателя |
Группа 1
|
Группа 2
|
|
Количество мужчин |
52 (86,7%) |
61 (74,4%) |
|
Количество женщин |
8 (13,3%) |
21 (25,6%) |
В предоперационном периоде проводилось обследование согласно стандартам оказания медицинской помощи. Для оценки степени стеноза ВСА пациентам выполнялась ультразвуковое дуплексное сканирование СА (УЗДС), рентгенконтрастная ангиография (РКА), мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТ-ангиография) СА.
Рис. 1. Рентгенконтрастная ангиография. Стеноз внутренней сонной артерии 80%
Все пациенты были разделены на две группу в зависимости от вида реконструктивной операции СА. В основную группу вошли 57 человек, которым была выполнена 60 ЭКЭАЭ по способу Сергеева В.Л. Ещё трем пациентам были выполнены ЭКЭАЭ по поводу гемодинамически значимого стеноза ВСА с контрлатеральной стороны. Каждую операцию считали за отдельный случай. Этот способ является дальнейшим совершенствованием ЭКЭАЭ [3]. Данный способ реконструкции производится следующим образом. Выделяется бифуркация ОСА, наружной сонной артерии (НСА), верхней щитовидной артерии и ВСА. Далее скальпелем отсекается ВСА от зоны бифуркации с широким захватом передней и боковых стенок ОСА в пределах неизмененной артерии (рис. 2).
Рис. 2. Схема отсечения внутренней сонной артерии от общей сонной артерии с широким захватом
Затем производим выворачивание отсеченной ВСА с удалением бляшки (рис. 3). Таким образом одновременно освобождаем от бляшки и ВСА, и ОСА.
Рис. 3. Эверсия внутренней сонной артерии с удалением бляшки длиной 3 см (интраоперационное фото)
После тщательной ревизии внутренней поверхности ВСА и удаления флотирующих остатков интимы и бляшки приступаем к наложению анастомоза (рис. 4).
Рис. 4. Удаление остатков интимы и бляшки внутренней сонной артерии
Летальность в данной группе составила 1,7% (один пациент умер от внутримозгового кровоизлияния).
В группу сравнения вошли больные, которые перенесли ЭКЭАЭ по способу Kieny R. В данной группе были 73 человека, им выполнены 82 оперативных вмешательства. Ещё девяти больным в данной группе выполнены ЭКЭАЭ по поводу гемодинамически значимого стеноза ВСА с контрлатеральной стороны. В группе сравнения был выбран этот способ, так как он является самым рапространенным из КЭАЭ [4-6]. Госпитальная летальность в группе сравнения составила 3,7% - трое пациентов скончались от ИИ на ипсилатеральной стороне реконструкции СА.
Основной задачей нашего исследования явился анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств. Проводилось наблюдение за 59 реконструкциями из первой группы и 79 из второй. Сроки отдаленного наблюдения за пациентами составили 31,2±5,2 месяца в основной группе и 32,4±4,1 месяца – в группе сравнения. По номерам телефона из историй болезни всем прооперированным пациентам сообщалась просьба посетить лечебное учреждение, где им была выполнена операция для прохождения контрольного обследования. В случае смертельных исходов пациентов опрос производили у их родственников. Выясняли, переносил ли больной в отдаленном послеоперационном периоде ОНМК, инфаркт миокарда (ИМ), а в случае летального исхода выясняли причину смерти. Во время визита пациента в отделение осуществлялся контрольный осмотр ангиохирурга и нейрохирурга, а при необходимости и других специалистов. После физикального осмотра и оценки неврологического статуса выполнялось УЗДС СА с обеих сторон, особое внимание уделялось состоянию оперированной артерии.
Результаты. Выживаемость рассчитывали на каждого пациента, а не на количество реконструкций. В отдаленном послеоперационном периоде выживаемость пациентов составила 94,7%, а летальность - 6,3% (8 человек). Главной причиной смерти в обеих группах явился ИМ (3,6% - в первой группе и 2,9% - во второй группе). Причины летальности в отдаленном периоде наблюдения представлены в таблице 3.
Таблица 3
Причины летальности в отдаленном послеоперационном периоде
|
Заболевания |
Группа 1 (n=56) |
Группа 2 (n=70) |
|
ИМ |
2 (3,6%) |
2 (2,9%) |
|
Онкологические заболевания |
2 (3,6%) |
|
|
ИИ |
|
1 (1,4%) |
|
Панкреонекроз |
|
1(1,4%) |
|
Всего умерло: |
4 (7,2%) |
4 (5,7%) |
Основной причиной смерти в двух группах в отдаленном послеоперационном периоде является прогрессирование ИБС с развитием ИМ.
В отдаленном послеоперационном периоде прооперированным пациентам проводилась оценка неврологических осложнений: ИИ и транзиторных ишемических атака (ТИА) - таблица 4.
Таблица 4
Сравнительный анализ исследуемых групп в отдаленном послеоперационном периоде по перенесенным ОНМК
|
Вид ОНМК |
Группа 1 (n=59) |
Группа 2 (n=79) |
|
ИИ в ипсилатеральном артериальном бассейне |
1 (1,7%) |
3 (3,8%) |
|
ИИ в контрлатеральном артериальном бассейне |
- |
2 (2,5%) |
|
ТИА в ипсилатеральном артериальном бассейне |
- |
2 (2,5%) |
|
ТИА в контрлатеральном артериальном бассейне |
- |
1 (1,3%) |
|
Всего |
1 (1,7%) |
8 (10,1%) |
ОНМК достоверно чаще встречались во второй группе (p<0,01). Один ИИ с контрлатеральной стороны реконструкции во второй группе оказался летальным. Проводилась диагностика гемодинамически значимого (>60%) рестеноза, реконструированных СА. Контрольное УЗДС выполнено на 56 оперированных ВСА в основной группе (в одном случае была проведена контрольная РКА СА). Оценить состояние ВСА у трех пациентов в данной группе на момент смерти не представлялось возможным.
Во второй группе контрольное УЗДС удалось выполнить на 78 оперированных ВСА (в одном случае была выполнена РКА СА). Трое пациентов за несколько месяцев (до 3 месяцев) до смерти проходили контрольное УЗДС СА, по которым рестеноз не был выявлен. У одного больного оценить состояние ВСА во второй группе на момент смерти не представлялось возможным. Эти данные представлены в таблице 5.
Таблица 5
Сравнительный анализ в отдаленном послеоперационном периоде рестенозов оперированных СА
|
Степень рестеноза ВСА |
Группа 1 (n=56) |
Группа 2 (n=78) |
|
60-70% |
- |
2 |
|
70-80% |
1 |
2 |
|
80-90% |
- |
1 |
|
>90% |
- |
0 |
|
Окклюзия оперированной ВСА |
- |
1 |
|
Всего |
1(1,8%) |
6 (7,7%) |
Гемодинамически значимый рестеноз (>60%) реже встречался в первой группе.
Обсуждение. Основной задачей каротидной хирургии в настоящее время является дальнейшее улучшение результатов лечения. Предложенный нами способ реконструкции показывает более эффективные результаты в ближайшем послеоперационном периоде - летальность была меньше в основной группе (1,7 против 3,7%).
Одной из важных проблем реконструктивной хирургии СА в отдаленном послеоперационном периоде является возникновение рестеноза ВСА. Рестеноз приводит к возобновлению жалоб неврологической симптоматики и может явиться причиной ОНМК на фоне кажущегося благополучия [3]. Поэтому прооперированным пациентам необходимо проводить контрольное УЗДС СА с целью своевременной диагностики рестеноза оперированной СА [3]. Гемодинамически значимый рестеноз (>60%) в нашем исследовании реже встречался в первой группе (1,8 против 7,7%), поэтому ОНМК чаще встречались в группе сравнения (10,1 против 1,7%). Новый способ реконструкции СА связан с меньшим риском развития ОНМК и рестенозов ВСА в отдаленном периоде наблюдения. Следовательно, предложенный нами способ реконструкции сонных артерий является безопасным, и его можно широко использовать с целью реваскуляризации головного мозга.
Основной причиной летальности в отдаленном послеоперационном периоде данных пациентов явилось прогрессирование ИБС и развитие острого инфаркта миокарда. Следовательно, своевременная диагностика и лечение данного заболевания позволит снизить летальность в отдаленном периоде наблюдения. Значит данные больные должны находиться под наблюдением кардиолога, терапевта с последующей коррекцией факторов риска.
12 больным (9,5%) в двух группах были выполнены реконструкции СА с противоположной стороны по поводу прогрессирования атеросклероза. Следовательно, УЗДС СА необходимо проводить не только с целью диагностики рестеноза, но и для контроля динамики атеросклеротического процесса контрлатеральной ВСА.
Для полной оценки эффективности данного способа эверсионной каротидной эндартерэктомии необходимо изучение его влияния на неврологический статус и высшие корковые функции.
Выводы:
1. Эверсионная каротидная эндартерэктомия, выполненная по способу Сергеева В.Л., демонстрирует хорошие стабильные результаты в отдаленном послеоперационном периоде и может быть рекомендована для широкого использования.
2. Основной причиной летальности в отдаленном послеоперационном периоде является прогрессирование ИБС.
3. Пациентам, перенесшим реконструкцию в каротидном бассейне, необходимо проводить контрольное УЗДС СА с обеих сторон
Рецензенты:
Лютиков В.Г. д.м.н., доцент кафедры медицинской реабилитации Нижегородской государственной медицинской академии, г. Нижний Новгород;
Иванов Л.Н., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии, г. Нижний Новгород.
Библиографическая ссылка
Яриков А.В., Яриков А.В., Сергеев В.Л., Мухин А.С., Клецкин А.Э., Волошин В.Н. ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ НОВОГО СПОСОБА ЭВЕРСИОННОЙ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=22939 (дата обращения: 16.04.2024).