Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Рыбачков В.В. 1 Панченко К.И. 1 Таратынова З.В. 1 Гужков О.Н. 1 Быков А.С. 1 Прохоцкий А.Н. 1

---

1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ярославский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

В статье рассмотрены изменения слизистой и мышечной оболочек при различных вариантах течения и локализации дивертикулярной болезни. Морфологические структуры дивертикулов оценены на препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином и пероксидазой моноклональных антител против гладкомышечного актина. Установлено утолщение мышечной пластинки слизистой оболочки в области устья дивертикула, особенно при локализации дивертикула в правой половине и при развитии стеноза. В тоже время происходит резкое истончение мышечной пластинки слизистой оболочки в области дна дивертикула. Максимальная толщина мышечной оболочки при локализации дивертикулярной болезни в левой половине толстой кишки. По данным методов многомерной статистики морфологические показатели повышают уровень регрессионного коэффициента до 0,83. При углубленном анализе установлено, что из исследованных 27 клинических, лабораторных и морфологических показателей, влияющими на рецидив заболевания, клинически значимыми являются возраст (61-68 лет), осложнения, длительность заболевания (более 4 лет), размер устья дивертикула (менее 0,6 см и более 1,0 см), лейкоцитарный индекс интоксикации (более 2,4 условных единиц), максимальное количество рядов мышечной пластинки слизистой и мышечной оболочек (более 8,3 и 84 соответственно).

Статья в формате PDF

290 KB

дивертикулярная болезнь

мышечная пластинка слизистой оболочки

мышечная оболочка

1. Ачкасов, С.И. Патоморфология дивертикулеза толстой кишки/ С.И. Ачкасов// Архив патологии. – 1994. – Т.56. – №3. – С. 30-35.

2. Болихов, К. В. Острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки. Клиника, диагностика, лечение: дис. …мед.наук: 14.00.27 / Болихов Кирилл Валерьевич. – М., 2006. – 238 с.

3. Воробьев, Г.И. Острый дивертикулит сигмовидной кишки: клиника, диагностика и лечение / Г.И. Воробьев, Ю.М. Панцырев, А.П. Жученко, С.И. Ачкасов, А.Г. Манвелидзе, А.И. Москалев, К.В. Болихов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – Т. 17. – № 4. – С. 44-49.

4. Орехов, О.О. Клинико-морфологические особенности осложненного дивертикулита толстой кишки / О.О. Орехов // Архив патологии . – 1999. – Т.61. – №6. – С.24-26.

5. ХЭМ, А. Кормак Д. Гистология том третий/ А. ХЭМ, Д. Кормак. – Москва «МИР», 1983.

6. Шептулин, А.А. Дивертикулярная болезнь толстой кишки: клинические формы, диагностика, лечение/ А.А. Шептулин// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – Т.16. – №5. – С.44-49.

7. Ambrosetti P, Becker C, Terrier F. Colonic diverticulitis: impact of imaging on surgical management – a prospective study of 542 patients //Eur Radiol.-2002.-12.-P. 1145-1149.

8. Ferzoco LB, Raptopoulos V, Silen W. Acute diverticulitis//N Engl J Med.-1998.- 338.-P. 1521–1526.

Дивертикул толстой кишки – это приобретенное доброкачественное состояние как результат пролабирования слизистой оболочки через дефекты в мышечном слое [8].

Дивертикулярная болезнь (ДБ) – это заболевание, клинические, морфологические и функциональные проявления которого определяются патологическими изменениями как минимум одного из дивертикулов[3]. Длительное изучение данной патологии выявило множественные морфологические изменения в стенке кишки, затрагивающие все её слои [1,4].

Следует отметить, что мышечная ткань в стенке кишки представлена не только в виде мышечной оболочки, также имеется мышечная пластинка слизистой оболочки и отдельные волокна в эпителии. Мышечная пластинка слизистой оболочки представлена 1-5 слоями гладкомышечных клеток (лейомиоцитов), которые развиваются из мезенхимы и выполняют следующие функции: обеспечивают подвижность слизистой за счет сокращений и регулируют кровенаполнение [5]. Таким образом, вся мышечная ткань определяет внутрипросветное давление и отвечает за моторику кишечной стенки.

Вместе с тем, в работах, посвящённых морфологическим изменениям при дивертикулёзе, рассматривается только мышечная оболочка, тогда как другие мышечные структуры практически не упоминаются. Все исследования по прогнозированию течения ДБ [2,7], основаны на одном-двух критериях клинико-инструментальных данных, что не может в полной мере отражать существующих изменений при дивертикулярной болезни, также не отмечены морфологические предпосылки для развития осложнений и рецидива заболевания.

Цель исследования

Изучить морфологические изменения в дивертикуле и парадивертикулярной области, их влияние на прогноз рецидива заболевания.

Материалы и методы исследования

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 194 больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки, в возрасте от 23 до 89 лет, находившихся на стационарном лечении в клинике госпитальной хирургии ЯГМУ за период с 2002 по 2014 г.г. Среди них женщин было 142(73,2%), мужчин – 52(26,8%). Средний возраст пациентов составил 65,1±1,0 год. В большинстве (86%) случаев дивертикулы локализовались в левой половине, причем изолированный дивертикулез сигмовидной кишки выявлен у 68,0% пациентов, в правой половине- в 4,7% наблюдениях, тотальный дивертикулез – у 9,3% больных. В сигмовидной кишке чаще встречались устья дивертикулов в размере до 0,7 см (50,5%). При оценке течения заболевания неосложненная ДБ наблюдалась у 44 (22,7%), дивертикулит с парадивертикулярным воспалением у 39 пациентов (20,1%), кровотечения из дивертикулов в 39 (20,1%), перфорация дивертикула и возникновение стеноза в 37 случаях(19,1%). Проведенные исследования показали, что дисплазия соединительной ткани наблюдается у всех больных с ДБ, причем легкая степень у 36,6%, умеренная у 63,4% больных. Установлено, что при легкой степени дисплазии в спектре клинических проявлений встречались неосложненная ДБ (24%), неосложненный дивертикулит(11,1%) и перфорация дивертикула(1,6%), при средней степени ДСТ - кровотечения(25,4%) и осложненный дивертикулит(22%).

Для оценки тяжести состояния были использованы лейкоцитарный индекс интоксикации(ЛИИ), индекс резистентности организма (ИРО) и реактивный ответ нейтрофилов(РОН).

Для верификации морфологических изменений исследовано 38 биоптатов дивертикулов на препаратах окрашенных гематоксилин-эозином, а также иммуногистохимически на препаратах окрашенных меченными пероксидазой моноклональными антителами против гладкомышечного актина (система визуализации EnVision).

Получаемая в ходе исследования информация заносилась в базу данных, созданную на базе «Microsoft Excel 1997-2003». Статистическую обработку результатов исследования проводили на IBM PC совместимом компьютере с помощью программы STATISTICA версии 10 компании STATSOFT в среде WINDOWS. Для категориальных переменных, которые кодируются компьютером случайно, был использован множественный анализ соответствия (корреспондентский анализ). Заключением статистической обработки исследования стало применение многомерных методов математической статистики: дисперсионного, факторного, множественного регрессионного и дискриминантного анализов. Достоверными считались различия с р≤0,05 при 95% доверительных интервалах.

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке воспалительного компонента установлено, что уровень лейкоцитов возрастает в 1,7-2,2 раза(p< 0,05) при развитии перфорации дивертикула и стенозах. Аналогичная тенденция прослеживается и со стороны ЛИИ. Однако его величина повышается не только при осложненных дивертикулитах, стенозах и перфорациях дивертикула, но и при появлении кровотечения (на 70%, p<0,05). Максимальное значение ЛИИ выявлено в группах с перфорацией дивертикула и при развитии стеноза (4,5±1,1 и 4,2±0,8 соответственно).

Безусловно, одним из морфологических критериев развития дивертикула является изменение мышечных элементов слизистой и мышечной оболочек. Дивертикулы локализовались в правой половине у 7 пациентов, в левой- в 31 случаях. Варианты клинических проявлений были следующими: осложненный дивертикулит в 5 наблюдениях, свободная перфорация дивертикула у 23 больных, хронический дивертикулит в 10 случаях.

При микроскопическом исследовании выявлялись особенности гистологического строения стенки дивертикулов, обусловленные их локализацией и развитием осложнений. В морфологической картине выявлены выраженная диффузная воспалительная инфильтрация, неравномерное разрушение мышечной пластинки в дне дивертикула и мышечной оболочки, инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами и эритроцитами в зоне мышечной пластинки, которая местами представлена 1-2 рядами миоцитов (рис.1).

a b c

Рис. 1. Дно истинного дивертикула слепой кишки. Дивертикулит (a); выраженная диффузная воспалительная инфильтрация, неравномерное разрушение мышечной пластинки в дне дивертикула и мышечной оболочки (b); инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами и эритроцитами в зоне мышечной пластинки, которая местами представлена 1-2 рядами миоцитов (c). Окраска гематоксилином и эозином. Об. 4, ок. 15 (a); об. 10, ок. 15 (b); об. 40, ок. 15 (с).

Установлено, что тонкая часть мышечной пластинки находится в области дна, а толстые участки в районе устья.

С учетом проведенных исследований получены следующие результаты (табл.1).

Таблица 1

Влияние локализации и осложнений дивертикулярной болезни на мышечные структуры дивертикула и парадивертикулярной области

Примечание: *- p<0,05 достоверность между группами

Установлено различие в строение мышечной пластинки слизистой оболочки. Для правого половины толстой кишки характерен максимальный разброс в толщине мышечной пластинки от полного ее отсутствия до максимальной толщины.

При осложненном дивертикулите определяется утолщение мышечной пластинки устья дивертикула. В зависимости от возникших осложнений данная тенденция сохраняется и достигает наибольшего значения при стенозах. В тоже время происходит её истончение в области дна.

Максимальное утолщение мышечной оболочки происходит при локализации дивертикула в сигмовидной кишке, минимальное утолщение отмечалось в правой половине толстой кишки (в 1,7 раз, p<0,05). При осложнениях максимальная толщина мышечной оболочки выявлена при стенозах и свищах. По-видимому, выявленные изменения следует учитывать при прогнозировании течения заболевания и развитии деструкции в дивертикуле.

С целью доказательности полученных результатов нами исследованы возможности многомерных методов математической статистики: дисперсионного, факторного, множественного регрессионного и дискриминантного анализов. При углубленном анализе установлено, что из исследованных 27 клинических, лабораторных и морфологических показателей, влияющими на рецидив заболевания, клинически значимыми являются возраст (61-68 лет), осложнения, длительность заболевания (более 4 лет), размер устья дивертикула (менее 0,6 см и более 1,0 см), лейкоцитарный индекс интоксикации (более 2,4 условных единиц), максимальное количество рядов мышечной пластинки слизистой и мышечной оболочек (более 8,3 и 84 соответственно (табл.2).

Таблица 2

Результаты множественного регрессионного анализа

При исследовании только клинических данных с исходом заболевания коэффициент регрессии составил 0,7, судя по бета-коэффициенту и t критерию наибольший вклад в регрессию вносит продолжительность всей болезни. По-видимому, увеличение продолжительности болезни от момента появления первых признаков заболевания ведет к формированию необратимых изменений в стенке кишки и дивертикула и является прогностическим критерием рецидива заболевания.

При включении в регрессионный анализ лабораторных показателей, таких как лейкоцитарный индекс интоксикации, индекс резистентности организма уровень объясненной регрессии увеличивается до 79%.

Последним этапом в анализ включены гистологические параметры, которые усилили регрессию до 83%. Установлено, что такие показатели как максимальное количество рядов миоцитов мышечной пластинки и мышечной оболочки вносят наибольший вклад в уровень объясненной регрессии признаков и прямо коррелируют с неблагоприятным исходом заболевания.

Выводы:

1. В мышечной пластинке слизистой оболочки парадивертикулярной области выраженность изменений возрастает при локализации дивертикулов в правой половине толстой кишки. Утолщение мышечной пластинки в устье дивертикула максимально при стенозах. Утолщение мышечной оболочки наиболее значительно в сигмовидной кишке. При развитии осложнений выявленные нарушения прогрессируют.

2. Для прогнозирования течения дивертикулярной болезни необходим комплексный анализ возраста больных, стадии заболевания и его длительности, диаметра устья дивертикулов, лейкоцитарного индекса интоксикации, реактивного ответа нейтрофилов, количества рядов миоцитов мышечной пластинки слизистой и мышечной оболочек. Их доказательность превышает 70 %.

Рецензенты:

Малашенко В.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии с гематологией ГБОУ ВПО ЯГМУ, г. Ярославль;

Костюченко К.В., д.м.н., заместитель главного врача ГАУЗ ЯО «Клиническая больница №9», г. Ярославль.

Библиографическая ссылка