Об актуальности проблемы реабилитации инвалидов после спинномозговой травмы говорят данные ВОЗ: ежегодно в России свыше 8 000 человек становятся инвалидами вследствие позвоночно-спинномозговой травмы. За последние 70 лет в РФ спинальный травматизм увеличился более чем в 200 раз и в настоящее время составляет 547-640 пострадавших на 10 млн. населения [9]. По некоторым оценкам в настоящее время число пациентов с травмой спинного мозга в России составляет около 200 000 человек, при этом средний возраст пациентов 20-40 лет. Повреждение спинного мозга влечет за собой последующее развитие травматической болезни спинного мозга (ТБСМ), что затрудняет подходы к восстановительному лечению, расширяет формат специалистов, участвующих в реабилитационных мероприятиях, существенно повышает затраты на лечение данной категории пациентов, особенно в остром периоде травмы в условиях стационара.
Методы и средства медицинской реабилитации обладают высокой результативностью восстановительного эффекта у больных, утративших двигательную активность вследствие травм позвоночника и спинного мозга [2]. Под их влиянием тканевые реакции переходят на новый, более высокий уровень, в организме происходит ряд качественных сдвигов, способных обеспечить восстановление функций или компенсировать дефект, а так же являются профилактикой осложнений, застойных явлений в органах и тканях. Достаточная степень эффективности восстановления функций обеспечивается только при рациональном применении средств ЛФК, предусматривающем определенную последовательность, преемственность, этапность и длительность их использования [4,6,7].
Очень важным, на наш взгляд, является расширение представлений и знаний врачей различных специальностей, принимающих участие в лечении больных данной категории, с методами восстановительной терапии. В настоящей работе мы попытались обобщить немногочисленные данные отечественной и зарубежной литературы, а также личного опыта по ведению пациентов с ТБСМ в остром периоде.
Наибольший интерес представляют вопросы ранней реабилитации пациентов, когда активная реабилитация ограничена нестабильностью в позвоночнике, отеком спинного мозга, а так же развитием ранних осложнений. Основными задачами данного этапа является уменьшение болевого синдрома и спастичности, предотвращение атрофии мышц и повышение их силы, проведение профилактических мероприятий, связанных с появлением ранних осложнений ТБСМ (легочных, сердечнососудистых, гастроэнтерологических, мочевыделительных, трофических и тревожно-депрессивных расстройств), повышение мотивации пациентов к реабилитации на последующих этапах.
Основным принципом реабилитации в острый период является компенсация функции органов, расположенных ниже уровня поражения и максимальное использование остаточных возможностей самих пораженных систем.
Программа реабилитационных мероприятий, проводимая на базе нейрохирургического отделения КГБУЗ ККБ, включала в себя курсы дыхательной гимнастики, позиционирование, приемы активной и пассивной гимнастики; пневмокомпрессию стоп (аппарат «Корвит»); активную и пассивную вертикализацию с помощью поворотного стола, массаж, физиолечение. Индивидуальный подбор методик лечения зависел от уровня поражения, клинических проявлений, наличия осложнений. Критерием начала реабилитационных мероприятий являются: стабилизация витальных функций, регресс симптоматики спинального шока.
Воздействие на функционально пораженные, но анатомически сохранные структуры при ТБСМ в значительной степени нам предоставляют средства ЛФК и Физиотерапии (ФТ).
Некоторые авторы с осторожностью рекомендуют применять физиотерапию в условиях спинального шока, боясь его усугубления, однако если нет регресса симптоматики в первые несколько дней, назначение физиотерапии является патогенетическим и оправданным [5].
Физиотерапия у больных с травмами спинного мозга активно применяется на различных этапах лечения с использованием как естественных, так и преформированных факторов. Реализация патогенетического, симптоматического, профилактического и общеукрепля-ющего направлений достигается назначением одного или нескольких (сочетающихся между собой) методов физиотерапии курсами до 20 процедур при условии, что имеется возможность проводить процедуры в палате [3].
Существует мнение, что в ранний период спинальной травмы не следует проводить активной лечебной физкультуры, ее считают даже противопоказанной [10]. Между тем, начало занятий ЛФК сразу же после проведения реанимационных мероприятий целесообразно. Под действием ЛФК происходят выраженные гуморальные сдвиги с активацией гормонов, ферментов, ионов калия кальция. Пассивные и активные движения сопровождаются афферентными и эфферентными импульсами и способствуют регенерации тканей в очаге поражения [12]. Под влиянием ЛФК и физиопроцедур возрастают мышечная сила и объем сохранных движений, появляются движения, которые были утрачены, возникают новые локомоции компенсаторного характера. Биоэлектрическая активность мышц проявляется в изменении частоты и амплитуды осцилляции, уменьшении асимметрии, синхронизации ритма. Занятия ЛФК ведут к повышению энергетики и уровня метаболизма в мышцах, усиливают кровоток в регионарном сосудистом коллекторе [7].
Учитывая, что ведущими клиническими проявлениями в острый период ТБСМ является отек, боль, связанная с повреждением костно-мышечных структур и висцеральных органов при дестабилизации позвоночника, нарастание спастичности, снижение мышечной силы с последующей атрофией, развитие ранних осложнений, то подбор индивидуальных реабилитационных мероприятий был направлен на купирование выше перечисленных симптомов.
С противоотечной, анальгетической целью нами использовалась магнитолазеротерапия: бегущее магнитное поле (БеМП) от аппарата «Алмаг», переменное магнитное поле низкой частоты (ПеМП НЧ) «Магнитер», обезболивающим и репаративным действием обладает Квант-терапия «Рикта-Эсмил2А»; помимо магнитотерапии, в нашем случае, хорошо себя зарекомендовала трансвертебральная микрополяризация (ТВМП). ТВМП («Реамед Полярис») позволяет направленно воздействовать не только на различные отделы спинного мозга, находящиеся в подэлектродном пространстве, но и через проводниковые системы влиять на состояние нижележащих и вышележащих структурных образований вплоть до структур головного мозга. В случае спастического пареза, когда наблюдается повышение возбудимости мотонейронов, необходимо снизить ее уровень, в случае вялого пареза, наоборот повысить. Это достигается расположением электродов: расположение анода ростральнее катода на уровне Th10-11-L1-2 при спастических формах - вызывает снижение уровня патологической возбудимости мотонейронов, что обеспечивает нормализацию их деятельности; расположение катода ростральнее анода на уровне Th10-11-L1-2 при вялых формах, наоборот, повышение уровня мотонейронов, которые были функционально выключены вследствие патологического процесса[3].
Гальванизация позвоночника вызывает ионное возбуждение, сходное с процессом распространения нервного импульса, а низкая сила тока до 3мА, в отличие от действия токов большей величины, приводят к оптимизации морфофункционального состояния нервной ткани. Установлено активное влияние гальванического тока на регенерацию нервных волокон, улучшение импульсной проводимости, при введении с помощью тока антихолинэстеразных средств, нейростимуляторов (электрофорез прозерина, дибазола).
При наличии спастичности применялись: позиционирование, упражнения на растяжение, криотерапия. Оптимальная последовательность: криотерапия, особенно при наличии болевого синдрома, затем пассивная или пассивно-активная ЛГ, а затем на антагонисты спазмированных мышц, с целью улучшения метаболизма тканей, трофики, регенерации поврежденных структур – ЭСМИЛ-терапия (это сочетание электростимуляции и магнитолазеротерапии в ИК - диапазоне волн) от аппарата РИКТА-ЭСМИЛ 2А.
Больные с нижней параплегией и парапарезом получали процедуры пневмостимуляции стоп при помощи тренажера «Корвит». Включение в реабилитацию подошвенного имитатора опорной нагрузки способствует уменьшению степени пареза, улучшению чувствительности, снижению спастичности, более ранней активизации больных. Из физических методов с целью восстановления двигательной активности в паретичных конечностях, увеличение мышечной силы, трофостимулирующей целью используем мионейростимуляцию (МНС «Omron») на антогонисты спазмированных мышц. Необходимо помнить, если двигательный режим больных, строгий постельный, то в этом случае необходимо заменить МНС нижних конечностей на лазеротерапию, а при расширении двигательного режима, добавить электростимуляцию, воизбежание тромбоэмболических осложнений.
Для увеличения мышечной силы и хватательной функции верхних конечностей использовались приемы активной гимнастики, совершенствование навыков мелкой моторики.
Проведение активных и пассивных упражнений непосредственно после операции или после травмы позволило избежать возникновения трофических нарушений, контрактур в суставах, поддерживать мышечный тонус в плегированных конечностях.
Для профилактики застойных явлений в легких использовали различные дыхательные техники, что позволило снизить риск развития пневмоний за счет усиления кашлевого рефлекса. У всех больных с ТСМ на шейном уровне и грудном выше Th6 сегмента необходимо измерять ЖЕЛ. Необходимо проводить легочную физиотерапию при слабом кашлевом рефлексе и застое секрета в легких. Профилактическая легочная физиотерапия важна в острой фазе до того, пока больной с ТСМ не будет мобилизован.
Для более раннего перевода пациентов с аппарата ИВЛ на самостоятельный тип дыхания, для стимуляции дыхательной мускулатуры используется МНС диафрагмы и правого диафрагмального нерва (фото 1). Возможно сочетание МНС диафрагмы с ЛФК.
Фото 1. 
МНС также применяется для восстановления функции тазовых органов: (при парезе кишечника, гипо- и атонии мочевого пузыря).
При наличии трофических нарушений (пролежней) фактором выбора является лазеротерапия, э.п. УВЧ, хороший эффект от применения ультратонтерапии по контактной методике по краям раны в фазу грануляции. В литературе отмечается превалирование пролежней до 30-40% во время начальной фазы госпитализации, вследствие нарушения или отсутствия чувствительности и неподвижности у пациента с ПСМ имеется высокий риск появления пролежней. Частота рецидивов пролежней в независимости от консервативного или хирургического лечения составляет около 35% [1,14]. Среди пациентов с ПСМ 7-8% умирает от осложнений, связанных с пролежнями [13,15]. Для ранней активизации больных; с учетом соматического состояния пациента, показателей гемодинамики, лабораторных данных, всем пациентам проводились приемы активной и пассивной вертикализации (с помощью поворотного стола или аппарата «ЭРИГО».
Согласно срокам послеоперационного периода и соматического состояния пациента, проводилось расширение кинезиотерапии: обучение навыкам самообслуживания, передвижения, эрготерапия. Возрастание двигательной активности больных под влиянием ЛФК повышает возможности самообслуживания, исключает зависимость от окружающих, создает предпосылки к возвращению трудоспособности и таким образом обеспечивает их личностную и социальную реабилитацию [6].
Заключение: Предложенные подходы к физической реабилитации пациентов с ТБСМ в острый период обоснованны и приводят к уменьшению болевого синдрома, компенсации утраченных функций, профилактики и сокращению ранних осложнений, повышению мотивации к реабилитации на последующих этапах.
Рецензенты:
Исаева Н.В., д.м.н., главный внештатный невролог МЗ Красноярского края, доцент кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, президент Ассоциации «НКК», г. Красноярск.
Шнякин П.Г., д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №2 «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, врач-нейрохирург КГБУЗ Краевая клиническая больница, г. Красноярск.
Библиографическая ссылка
Карачинцева Н.В., Пестрякова Е.В., Тарасова О.Ю., Иконникова И.В., Пестряков Ю.Я., Жаркова Л.А., Журбенко О.А. ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23748 (дата обращения: 18.04.2024).