Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Петрова Ю.А. 1 Платицына С.В. 2 Новикова Т.С. 2

---

1 ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный нефтегазовый университет

2 ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России

Проведенное обследование 268 пациентов, включенных в региональный регистр больных с желчнокаменной болезнью, показывает, что нарушения нутриционного статуса, характеризующиеся избыточным содержанием жиров, моносахаридов и холестерина, на фоне снижения обеспеченностью пищевыми волокнами выявляются с одинаковой частотой независимо от наличия и степени выраженности ожирения, тогда как среди параметров трофического статуса ведущими предикторами необходимости холецистэктомии и вероятности развития постоперационных осложнений выступают значения индекса массы тела, избыточная калорийность и дисбаланс макронутриентного состава рациона. Установлено, что ассоциация холелитиаза с ожирением и нарушениями состава суточного рациона характеризуется увеличением относительного риска холецистэктомии в 3 раза, увеличением риска развития поздних послеоперационных осложнений в 2 раза, в течение 12 месяцев наблюдения. При этом прогностическая ценность параметров трофического статуса как маркеров риска холецистэктомии при отсутствии ожирения практически в 2 раза выше.

Статья в формате PDF

173 KB

регистр

желчнокаменная болезнь

состав суточного рациона

ожирение

1. Гаус О. В. Оценка прогностических факторов развития желчнокаменной болезни у лиц с метаболическим синдромом / О. В. Гаус, В. А. Ахмедов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2014. – №11(111). – С.46-50.

2. Григорьева И. Н. Полиморфизм гена apoE и литогенность желчи у лиц с наследственной отягощенностью по желчнокаменной болезни / И. Н. Григорьева, М. А. Слободчикова, В. Н. Максимов, Д. В. Денисова // Вестник НГУ. – 2011. – № 1. – С.93-98.

3. Маев И. В. Клиническое значение билиарногосладжа как предкаменной стадии желчнокаменной болезни / И. В. Маев, Ю. С. Гуленченко, Д. Т. Дичева // ConsiliumMedicum. – 2013. – Т. 15, № 8. – С. 44-47.

4. Петров И. М. Эффективность неивазивных интервенционных программ у жителей крайнего севера с метаболическим синдромом: результаты 5-и летнего проспективного наблюдения / И. М. Петров // Уральский медицинский журнал. – 2014. – № 8 (122). – С. 151-158.

5. Чеснокова Л. В. Инсулинорезистентность, атерогенные нарушения и фиброз печени у больных с метаболическим синдромом / Л. В. Чеснокова, И. М. Петров, И. А. Трошина, И. В. Медведева // Ожирение и метаболизм. – 2014. – № 2. – С. 17-23.

6. Чистилина А. Н. Маркеры атерогенеза и дисфункция щитовидной железы: данные скринингого наблюдения жителей средней йодной эндемии / А. Н. Чистилина, Е. Г. Левкина, Ю. А. Петрова, Е. Ф. Дороднева // Медицинская наука и образование Урала. – 2014. – № 3(79). – С.39-43.

7. Nervi F. Gallbladder disease is associated with insulin resistance in a high risk Hispanic population / F. Nervi // J Hepatol. – 2006. – V.45. – P.299-305.

8. Stender S. Elevated body mass index as a causal risk factor for symptomatic gallstone disease: a Mendelian randomization study / S. Stender, B. G. Nordestgaard, A. Tybjaerg-Hansen // Hepatology. – 2013. – V.58(6). – P.2133-41.

9. Stinton L. M. Epidemiology of Gallstones / L. M. Stinton, R. P. Myers, E. A. Shaffer // Gastroenterology Clinics of North America. – 2010. – V.39 (2). – P.157-169.

10. Zhu L. Prevalence of and risk factors for gallstones in Uighur and Han Chi-nese / L. Zhu, A. Aili, C. Zhang, A. Saiding, K. Abudureyimu // World J Gastroenterol. – 2014. – V.20 (40). – P.14942-9.

По современным представлениям, ожирение рассматривается в роли основного, хорошо установленного фактора риска камнеобразования [8]. Взаимосвязанные с ожирением компоненты метаболического синдрома (МС), за исключением артериальной гипертонии, также являются независимыми предикторами ЖКБ [1], при этом одним из общих установленных звеньев патогенеза данных процессов является хроническое воспалительное состояние, ассоциированное с повышенными уровнями провоспалительных факторов, что сопровождается увеличением секреции печенью холестерина и перенасыщения им желчи [3, 5].

Быстрая потеря веса, даже в пределах целевых значений, также увеличивает риск образования камней [7]. Важную роль в указанных процессах играет изменение характера питания, в ассоциации с генетическими полиморфизмами в генах контролирующих метаболизм холестерина, с чем большинство исследователей связывают значительный рост распространенности ЖКБ среди различных коренных народностей [2].

Представленные данные свидетельствуют, что для управления данным заболеванием, в том числе на популяционном уровне посредством формирования регистра, необходимо выявление и учет всех возможных факторов риска (ожирение, быстрая потеря веса, малоподвижный образ жизни, а также ключевые факторы питания), что даст возможность своевременно определиться с тактикой ведения пациента и позволит снизить частоту осложнения ЖКБ, а с учетом данных о роли конституционального фактора [3] исследование прогностического значения нарушений трофического статуса имеет большое научное и практическое значение.

Цель исследования

Изучить прогностическое значение параметров трофического статуса на риск прогрессирования желчнокаменной болезни, риск холецистэктомии и ее осложнений по данным 12-и месячного проспективного наблюдения в зависимости от наличия абдоминального ожирения.

Материал и методы исследования

Обследовано 268 пациентов, включенных в регистр больных ЖКБ Тюменской области, в том числе 47 мужчин (17,5 %) и 221 женщина (82,5 %). Возраст обследуемых колебался от 24 до 65 лет, медиана возраста 46 лет, интерквартильный размах (LQ-UQ) 42,5 –53 года. Критерии включения: 1-я группа – пациенты с ЖКБ без ожирения (n=127): ЖКБ I стадия (билиарный сладж); ЖКБ II стадия (формирование желчных камней); окружность талии менее 80 см у женщин, менее 94 см у мужчин, ИМТ менее 30 кг/м2; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании и 2-я группа – пациенты с ЖКБ в ассоциации с АО (n=141): ЖКБ I стадия (билиарный сладж); ЖКБ II стадия (формирование желчных камней); ОТ более 80 см у женщин, более 94 см у мужчин, ИМТ менее 30 кг/м2; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: холецистэктомия в анамнезе; тяжелая сердечная недостаточность; заболевания почек; онкологические заболевания; заболевания соединительной ткани; сахарный диабет; перенесенные ранее вирусные гепатиты, описторхоз, токсические лекарственные, врожденные метаболические заболевания печени; психические расстройства; отказ от участия в исследовании.

Методы оценки трофического статуса включали антропометрические исследования: определение массы тела; измерение роста, окружность талии. Объем мышц плеча (ОМП) рассчитывался по формуле: ОМП=ОП (см)-[0,314•КЖСТ (мм)]. Проводился расчет индекса массы тела (ИМТ): ИМТ < 18,5 кг/м2 – дефицит массы тела, ИМТ 18,5–24,9 кг/м2 – норма, ИМТ 25-29,9 кг/м2 – избыток массы тела, ИМТ 30-34,9 кг/м2 – ожирение I степени, ИМТ 35-39,9 кг/м2 – ожирение II степени, ИМТ ≥ 40 кг/м2 – ожирение III степени.

Оценки особенностей пищевого рациона – метод анализа частоты потребления пищи, разработанный с учетом особенностей питания населения России в институте питания РАМН.

Ультразвуковые критерии наличия билиарного сладжа (Accuvix V20 Prestige): микролитиаз – взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ) в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела пациента; замазкообразная желчь – эхонеоднородная желчь с наличием сгустков (ЭЖС) различной плотности, смещаемых, не дающих акустической тени, или в редких случаях – с эффектом ослабления за сгустком; конкременты в желчном пузыре диагностировались при обнаружении в полости пузыря эхоконтрастного образования, образующего за собой ультразвуковую тень.

Статистическая обработка материалов проведена с использованием программы Statistica 10. Переменные представлены в виде медианы и значений 25–75 перцентиля – Me (LQ-UQ). Различия между выборками устанавливались путем проверок нулевых статистических гипотез с использованием непараметрического критерия Mann – Whitney (U Test) и критерия χ2 (Chi-square). Прогностическое значение параметров трофического статуса оценивалось методом множительных оценок Kaplan-Maier с использованием F критерия Cox, поиск предикторов проведен с использованием нелинейного многофакторного пошагового анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Важнейшим экзогенным фактором является характер питания, который связан с географическими, национальными и экономическими особенностями жизни населения. Предположение о том, что питание представляет собой ключевой фактор, способствующий образованию желчных камней, возникло достаточно давно, однако результаты исследований, направленных на уточнение данной гипотезы, показали достаточно противоречивые результаты [1, 2, 3, 10]. На данный момент можно с уверенностью сказать, что избыточная калорийность питания приводит к ожирению, являющемуся главным фактором риска ЖКБ, при этом роль содержания отдельных макро- и микронутриентов продолжает оставаться предметом дискуссии [4, 6, 9].

Анализ энергетической ценности показал, что калорийность питания в группе с ЖКБ без признаков ожирения статистически значимо ниже, на фоне этого группы значимо различались по абсолютному содержанию жиров и углеводов, включая простые сахара, так и по абсолютному содержанию в составе суточного рациона полисахаридов, а также по уровню потребления некоторых микронутриентов (таблица 1). Указанное обстоятельство свидетельствует о статистически значимо более высоком содержании указанных макро- и мокронутриентов в рационе пациентов с ЖКБ в ассоциации с ожирением. Указанные результаты, прежде всего, объясняются увеличением общего количества потребляемой пищи в группе с ожирением, тогда как значимых различий в массовой доле отдельных пулов ЖК получено не было, так доля белков у респондентов из 1-й группы составила 33,2 (30,5–38,9) %, тогда как во 2-й группе – 34,2 (28,3–38,0) %, доля простых сахаров от общего количества углеводов – 64,5 (52,6–73,8) % и 63,1 (53,5–73,4) %, при суммарной доле углеводов – 52,1 (45,2-56,6) % и 54,6 (45,6-60,0) %, соответственно.

Таблица 1

Особенности энергетической ценности и макро-микронутриентного состава суточного рациона пациентов с ЖКБ

Примечание: M-W test – уровень значимости критерия Mann – Whitney, по сравнению с 1-й группой.

На фоне этого «обеспеченность» пищевыми волокнами составила 57,5 (43,9–75,6) % у пациентов 1-ой группы и 64,2 (44,3–83,2) % во 2-й p≥0,05, а медиана потребления холестерина практически в 2 раза превышала уровень рекомендованных значений, составляя 0,55 (0,35-0,8) мг/сут и 0,53 (0,31-0,9) мг/сут соответственно.

Таким образом, исследование параметров суточного рациона свидетельствует о значимо более высокой калорийности в группе больных ЖКБ в ассоциации с ожирением, тогда как дисбаланс макронутриентного состава выявляется более чем у 50 % больных, независимо от наличия и степени выраженности ожирения (рисунок).

Макронутриентные нарушения и ассоциация калорийности питания с индексом массы тела у пациентов с ЖКБ

Примечание: p – уровень значимости критерия Chi-square (df=1) в сравнении с данными 1-й группы.

Регрессионный анализ, выполненный нами, далее показал, что среди предикторов холецистэктомии (F = 4,72 p =0,007) у больных из регистра ЖКБ наибольший вклад оказывает холелитиаз (b = 0,7, p=0,00001), на втором месте стоит наличие ожирения (b = 0,64, p=0,00013), далее следует ЭЖС (b = 0,5, p=0,0002), ассоциация избыточной калорийности питания с дисбалансом макронутриентного состава (b = 0,47, p=0,00147) и на последнем месте снижение ОМП (b = 0,38, p=0,00325). Риск выполнения холецистэктимии при ассоциации данных параметров в 3,3 раза выше (ОР = 3,3; 95% ДИ 1,6-4,6), а отношение шансов практически в 5 раз выше (ОШ = 4,7; 95 % ДИ 3,1-6,2).

Большое научное и практическое значение имеет выполненное построение раздельных моделей в группе с ожирением и без ожирения (таблица 2). Было установлено наличие определенного вклада нарушений трофического статуса, однако в группе с нормальной и избыточной массой тела возраст и наличие нарушений макронутриентного состава играют большее значение. Так, в 1-й группе среди предикторов холецистэктомии наибольший вклад оказывает холелитиаз, на втором месте стоит ассоциация избыточной калорийности питания с дисбалансом макронутриентного состава, далее следует возраст респондентов на момент включения в исследование, и на последнем месте находится снижение ОМП. Аналогичные исследования во 2-й группе показали менее значимую прогностическую ценность предложенной модели, при этом среди предикторов на 1-м месте также находится холелитиаз, а вот на втором месте находятся значения ИМТ, далее следует возраст и ассоциация ЭЖС при выполнении ультразвукового исследования с деформацией желчного пузыря.

Таблица 2

Регрессионный анализ прогностического значения параметров трофического статуса на риск холецистэктомии у пациентов с ЖКБ, включенных в регистр

Таким образом, сочетание возраста старше 45 лет с наличием нарушений макронутриентного состава ассоциируется с увеличением ОР как в группе с нормальной и избыточной массой тела – ОР = 4,2 (95 % ДИ 2,5-5,2), так и в группе с ожирением – ОР =1,9 (ОР = 1,9; 95 % ДИ 1,1-3,2), что продемонстрировано на рисунке.

Регрессионный анализ прогностического значения параметров трофического статуса на риск поздних осложнений холецистэктомии у пациентов с ЖКБ, включенных в регистр, показал, что среди предикторов (F = 5,76 p =0,0043) наибольший вклад оказывает патология органов пищеварения в анамнезе (b = 0,8, p=0,00001), на втором месте стоит наличие ожирения (b = 0,62, p=0,00254), далее следует дисбаланс макронутриентного состава (b = 0,47, p=0,01254) и на последнем месте – женский пол (b = 0,3, p=0,03047).

Полученные результаты научно обосновывают расширение информационной составляющей регионального регистра ЖКБ с включением пара-метров трофического статуса для своевременного прогнозирования необходимости оперативного лечения и реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику послеоперационных осложнений, и позволяют рекомендовать у больных желчнокаменной болезнью, независимо от наличия и выраженности ожирения, проводить оценку параметров нутриционного статуса.

Заключение

Проведенное исследование показывает, что нарушения нутриционного статуса, характеризующиеся избыточным содержанием жиров, моносахаридов и холестерина, на фоне снижения обеспеченностью пищевыми волокнами у пациентов с ЖКБ выявляются с одинаковой частотой независимо от наличия и степени выраженности ожирения, тогда как среди параметров трофического статуса ведущими предикторами необходимости холецистэктомии и вероятности развития постоперационных осложнений выступают значения индекса массы тела и ассоциация избыточной калорийности с дисбалансом макронутриентного состава рациона.

Прогностическая ценность параметров трофического статуса как маркеров риска холецистэктомии при отсутствии ожирения практически в 2 раза выше. На фоне этого наличие заболеваний органов пищеварения в ассоциации с ожирением, нарушением макронутриентного состава суточного рациона и женским полом сопровождается увеличением относительного риска развития поздних послеоперационных осложнений, относительно больных без комплекса указанных нарушений, также более чем в 2 раза.

Библиографическая ссылка