В работе каждого врача-стоматолога заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречаются довольно часто, плохо поддаются лечению и, при длительно сохраняющейся артралгии, мучительны для пациентов [1-4]. Несмотря на то, что больные с заболеваниями ВНЧС в большинстве своем требуют комплексного обследования и лечения, они редко находятся на стационарном лечении в специализированных отделениях челюстно-лицевой хирургии и стоматологии многопрофильных лечебно-профилактических учреждений [5,6]. Чаще такие пациенты проходят диагностические мероприятия в амбулаторном порядке [7]. После завершения клинико-рентгенологического и лабораторного обследования пациентам с патологией ВНЧС осуществляется постановка диагноза [8]. После этого, в зависимости от патологии ВНЧС, пациенты могут направляться на госпитализацию, но чаще последующие консультации у врачей-интернистов и лечение пациенты получают в условиях амбулаторно-поликлинического звена [9,10], хотя в этих условиях не всегда имеется необходимое медицинское оборудование для эффективной диагностики и лечения рассматриваемой патологии [11,12]. Сопутствующая патология внутренних органов и систем организма также неблагоприятно влияет на течение заболеваний ВНЧС [13].
Ранее проведённый анализ результатов комиссионных судебно-медицинских экспертиз, отобранных для исследования методом случайной выборки, показал, что 109 (36,3 %) из них являлись результатом претензий на некачественную стоматологическую реабилитацию [14]. При этом наибольшие показатели коэффициента «поставляемости» жалоб, претензий, конфликтов отмечено для врачей стоматологов-ортопедов (2,0) и стоматологов-ортодонтов (0,79) [15]. Также важно подчеркнуть, что в 13,76 % случаях комиссионные судебно-медицинские экспертизы по вопросам стоматологической реабилитации проведены при отсутствии затрат личных денежных средств пациента на стоматологическое лечение [16]. Важно, что претензии пациентов в 78,2 % случаев были признаны обоснованными [17]. В этой связи, вопросы стандартизации фармакотерапевтических технологий, а также немедикаментозных методов, включая реабилитацию пациентов с патологией ВНЧС, становятся наиболее актуальными.
Цель исследования – дать оценку эффективности методам леченияи реабилитации пациентов с патологией ВНЧС в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях разной формы собственности.
Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 365 случаев патологии ВНЧС у 219 мужчин и 146 женщин в возрасте от 18 до 72 лет в стационарных и амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) разной формы собственности. Анализу подвергались первичные медицинские документы (ПМД) – история болезни стационарного больного и амбулаторная карта (рисунок).
Распределение изученной ПМД с учётом формы собственности лечебно-профилактического учреждения и пола пациента, страдающего патологией ВНЧС (чел.)
Пациенты находились в отделении челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ведомственного многопрофильного учреждения (57 ПМД 48 мужчин и 9 женщин в возрасте от 18 до 45 лет), отделении челюстно-лицевой хирургии многопрофильного стационара (39 ПМД 14 мужчин и 25женщин в возрасте от 19 до 72 лет) системы Минздрава России, ведомственной стоматологической поликлинике (114 ПМД 98 мужчин и 16 женщин в возрасте от 18 до 53 лет), муниципальной городской стоматологической поликлинике (123 ПМД 51 мужчины и 72 женщин в возрасте от 22 до 65 лет), а также частной стоматологической клинике (32 ПМД 8 мужчин и 24 женщин в возрасте от 27 до 65 лет). Учитывали методы лечения, используемые для лечения выявленной патологии ВНЧС, среди которой встречались следующие диагнозы: дисфункция ВНЧС, височно-нижнечелюстной артроз, височно-нижнечелюстной артрозо-артрит, болевая мышечно-суставная дисфункция.
Полученный в результате клинического исследования цифровой материал обработан на ПК с использованием специализированного пакета для статистического анализа – «Statistica for Windows v. 6.0» с помощью параметрических и непараметрических методов оценки гипотез. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при р≤0,05. Случаи, когда значения вероятности показателя «р» находились в диапазоне от 0,05 до 0,10 – расценивали как «наличие тенденции».
Результаты исследования и их обсуждение. Лечение патологии ВНЧС должно быть комплексным, а среди основных методов лечения выделяют немедикаментозные, медикаментозные и хирургические. Анализ использования разных методов лечения патологии ВНЧС в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях различной формы собственности проводили с учётом этой систематизации. При изучении историй болезни из ведомственного стационара и многопрофильной больницы было установлено, что надлежащий режим поведения, рекомендуемый при патологии ВНЧС [18], был назначен больным, соответственно в 24,56 % (14 чел.) и 10,26 % (4 чел.) случаях (р≤0,01). Консультировано врачами интернистами были в этих учреждениях, соответственно, 22 (38,6%) и 15 (38,46 %) больных. Миогимнастика для жевательных мышц назначалась только в ведомственном стационаре в 12,28 % (7 чел.) случаев, а также рациональное зубное протезирование, как завершающий этап стоматологической реабилитации при патологии ВНЧС, было выполнено только в ведомственном стационаре в 10,53 % (6 чел.). Вспомогательные ортопедические средства в виде повязки З.Н. Померанцевой или подбородочно-теменной повязки использовали, соответственно, 28 (49,12 %) и 11 (28,21 %) пациентов из указанных стационаров (р≤001). Часто в обследованных ЛПУ использовались физиотерапевтические методы лечения патологии ВНЧС, а именно – лазеротерапия (соответственно, в 24,56 % случаев и 20,51 % случаев; р≥0,05) и УВЧ-терапия (соответственно, в 38,6 % случаев и 17,95 % случаев; р≤0,05).
Среди медикаментозной терапии у 2 (3,51 %) пациентов ведомственного стационара применялась новокаиновая блокада ВНЧС, а также внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты – у 5 (8,77 %) чел. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) использовали в 100 % случаев, а фонофорез гидрокортизона – в 20,51 % (8 чел.). Только одной пациентке 53 лет, проходившей неоднократное лечение в многопрофильной больнице, была применена методика артропластики по поводу височно-нижнечелюстного артроза, однако неудачно, так как в настоящее время проводится судебное разбирательство в связи с возможным нанесением вреда здоровью.
В амбулаторно-поликлинических учреждениях при патологии ВНЧС выполнялся более широкий круг лечебно-профилактических мероприятий, несмотря на редкое, по сравнению со стационарами, консультирование пациентов, страдающих патологией ВНЧС у врачей-интернов. Так, из немедикаментозных методов лечения в ведомственных, муниципальных и частных ЛПУ надлежащий режим поведения, рекомендуемый при патологии ВНЧС, назначался, соответственно, в 74,56 % (85 чел.), 26,02 % (32 чел.) и 65,63 % (21 чел.) случаях. Часто в обследованных амбулаторно-поликлинических ЛПУ использовались физиотерапевтические методы лечения патологии ВНЧС, а именно – лазеротерапия (соответственно, в 8,77 %, 4,07 % и 6,45 % случаев) и УВЧ-терапия (соответственно, в 10,53 %, 6,5 % и 12,5 % случаев). Также широко использовалась миогимнастика и вспомогательные ортопедические средства, соответственно в 71,93 % (82 чел.) и 42,11 % (48 чел.); 3,25 % (4 чел.) и 6,5 % (8 чел.); 18,75 % (6 чел.) и 37,5 % (12 чел.) случаев. Зубное протезирование было выполнено, соответственно, 22 (19,3 %), 11 (8,94 %) и 24 (75 %) пациентам (р≤0,01). Также из немедикаментозных методов лечения в амбулаторно-поликлинических ведомственных и частных ЛПУ применялись иглорефлексотерапия, массаж жевательных мышц и мануальная терапия с привлечение остеопата.
В муниципальном и частных ЛПУ медикаментозная терапия при патологии ВНЧС ограничивалась назначением НПВП, соответственно, в 97,56 % и 100 % случаев, а также использовании электрофореза с гидрокортизоном, соответственно, в 8,13 % и 6,45 % случаев. В частном ЛПУ 4 (12,5 %) пациентам назначались также хондропротективные средства, а именно хондроитин сульфат или глюкозамина гидрохлорид.
В ведомственном амбулаторно-поликлиническом ЛПУ различные лекарственные средства при патологии ВНЧС использовались значительно шире. Так, НПВП системно назначались 85,96 % пациентов (р≤0,05), местно – в 3,51 % случаев. Местно при патологии ВНЧС в 7,02 % случаев также назначались местно-раздражающие средства. Среди средств системной терапии при заболеваниях ВНЧС в ведомственном амбулаторно-поликлиническом ЛПУ назначались также миорелаксанты (мидокалм,скутамил) – в 4,39 % (4 чел.) случаев, пептидные биорегуляторы – в 5,26 % (6 чел.) случаев, хондропротекторы – в 5,26 % (6 чел.) случаев, а также электрофорез с гидрокортизоном – в 7,02 % (8 чел.) случаев. В 6,14 % случаев, то есть у 4 пациентов, использована инвазивная методика внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты.
Анализ ПМД, как историй болезни в стационарах, так и медицинских карт стоматологических больных из ЛПУ разной формы собственности не позволил провести оценку эффективности лечения патологии ВНЧС. Это, очевидно, связано с тем, что врачи-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги не используют в своей практической работе методику определения степени тяжести течения патологии ВНЧС и эффективности её лечения, а также объективный метод оценки звуковых феноменов со стороны ВНЧС с помощью электронного стето-фонендоскопа. Это делает ПМД недоступной для анализа оценки степени тяжести течения и эффективности лечения патологии ВНЧС на разных этапах динамического наблюдения за пациентом, в том числе для анализа за эффективностью использования различных методов и средств при лечении заболеваний ВНЧС.
Заключение. Проведённое исследование показало, что в стационарных и амбулаторно-поликлинических ЛПУ разной формы собственности при выявлении патологии ВНЧС не в полном объеме фиксируется выявляемая симптоматика и не описывается её динамика в процессе проводимой терапии, что не позволяет на основании существующей ПМД судить об эффективности проводимой комплексной терапии. Следует также отметить, врачами-стоматологами недостаточно внимания уделяется немедикаментозным методам лечения (надлежащий режим поведения, миогимнастика, использование вспомогательных ортопедических средств), которые эффективны при функциональной патологии жевательного аппарата, а также височно-нижнечелюстном артрозе [11,12]. В государственных учреждениях зубное протезирование, как завершающий этап стоматологической реабилитации пациентов с патологией ВНЧС, осуществляется крайне редко – в 8,9–19,3 % случаев, хотя доказано, что рациональное протезирование способствует профилактике рецидивирования патологии ВНЧС. Также следует обратить внимание на необходимость более широкого применения лекарственных средств, способствующих нормализации обменных элементах ВНЧС и окружающих его тканях, имеющих доказанную эффективность (пептидные биорегуляторы, хондропротекторы, миорелаксанты). При этом используемая фармакотерапия должна соответствовать тяжести течения патологии ВНЧС. Все полученные результаты свидетельствуют о необходимости жесткой стандартизации вопросов диагностики, лечения, реабилитации пациентов с патологией ВНЧС с фиксацией в протоколах ведения больных критериев оценки тяжести заболевания, объективизации выбора лечебной тактики и эффективности назначаемого лекарственного и немедикаментозного комплекса.
Библиографическая ссылка
Аванесян Р.А. СТАНДАРТИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА В УЧРЕЖДЕНИЯХ РАЗЛИЧНОЙ ФОРМЫ СОБСТВЕННОСТИ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26610 (дата обращения: 20.04.2024).