Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ НЕЙРОПРОТЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ТРАВМАМИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В ОСТРОМ И РАННЕМ ПЕРИОДАХ

Ульянов В.Ю. 1, 2 Бажанов С.П. 1 Гуляев Д.А. 3 Норкин И.А. 1 Галашина Е.А. 1
1 НИИТОН ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
2 Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз»
3 Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. профессора А.Л. Поленова - филиал ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
В работе изучена эффективность различных методов нейропротекции, включающих локальную гипотермию спинного мозга, комплексную нейромодуляцию, назначение мембраностабилизаторов (солу-медрол) и препаратов с венотонизирующим и ангиопротекторным действием (L-лизина эсцинат), которые применяли 128 пациентам с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой в остром и раннем периодах. Для объективизации результатов применяемых методик оценивали степень компенсации общего состояния по шкале Карновского, степень адаптации оперированных больных (SCIM III), выраженность острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния (APACHE II) и определение в динамике содержания факторов роста нервной ткани в крови. Полученные данные свидетельствуют о достоверном снижении маркеров альтерации нервной ткани в случаях применения локальной гипотермии спинного мозга, увеличении концентраций маркеров регенерации нервной ткани в случаях применения комплексной нейромодуляции на фоне улучшения соматического статуса больных и уменьшения выраженности общих физиологических расстройств.
позвоночник
шейный отдел
спинной мозг
нейропротекция
эффективность
оценка
1. Бэр М. Нейропротекция: модели, механизмы, терапия / М. Бэр; под ред. М. Бэра; пер. с англ.; под ред. В.П. Зыкова, П.Р. Камчатного. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. – 429 с.
2. Коструб А.А. Использование L-лизина эсцината в комплексном лечении посттравматического отечно-болевого синдрома / А.А. Коструб, И.А. Засаднюк, В.Б. Заяц // Вестник травматологии, ортопедии и протезирования. – 2008. – № 3. – С. 1-4.
3. Dimar J.R. The role of directly applied hypothermia in spinal cord injury / J.R. Dimar, C.B. Shields, Y.P. Zhang [et al.] // Spine. – 2000. – № 25 (18). – P. 2294-2302.
4. Ульянов В.Ю. Факторы роста нервной ткани как маркеры оценки процессов нейрогенеза при травматической болезни спинного мозга / В.Ю. Ульянов, И.А. Норкин, Г.А. Дроздова, Е.А. Конюченко // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2014. – Т.10, № 3. – С. 446-449.
5. Kwon B.K. Hypothermia for spinal cord injury / B.K. Kwon, C. Mann, H.M. Sohn // Spine J. – 2008. – no.8(6). – P. 859-874.
6. Dietrich W.D. Therapeutic hypothermia for spinal cord injury / W.D. Dietrich // Crit. Care Med. – 2009. – no.37 (7). – P. 238-242.
7. Бажанов С.П. Оценка результатов хирургического лечения больных с травмами шейного отдела позвоночника и спинного мозга в остром периоде / С.П. Бажанов, В.Ю. Ульянов, Д.А. Гуляев, И.А. Норкин // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 4. URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26595.
8. Пат. 2475199 Российская Федерация, МПК A61B 17/56, A61B 18/02. Способ лечения больных с осложненной травмой шейного отдела позвоночника / С.П. Бажанов, В.Ю. Ульянов, В.В. Островский; заявитель и патентообладатель С.П. Бажанов – №2012105297/14; заявл. 16.02.2012; опубл.20.02.2013, Бюл. № 5.
9. Кабанов А.А. Нейропротекция при травмах центральной нервной системы / А.А. Кабанов // Лечебное дело. – 2011. – № 2. – С. 59-69.
10. Хейло А.Л. Электростимуляции спинного мозга (аналитический обзор) / А.Л. Хейло, А.Г. Аганесов // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. – 2015. – № 1. – С. 45-51.

Введение

Основу комплексной нейропротекции при осложненных позвоночно-спинномозговых травмах в остром и раннем периодах составляет своевременно выполненное оперативное вмешательство, осуществленное в соответствии с современной концепцией единого нейроортопедического подхода. Однако несмотря на прогресс в технике хирургических вмешательств на позвоночнике и спинном мозге (СМ), до настоящего времени не существует эффективных способов немедикаментозного или медикаментозного воздействия на травмированный СМ. Изучение клеточных и молекулярных механизмов ремоделирования нервной ткани позволило определить среди существующих методов наиболее оптимальные с точки зрения эффективности и безопасности виды лечебного воздействия, направленного на восстановление функций поврежденного СМ [1, 2, 3]. Одним из эффективных методов, позволяющих минимизировать выраженность вторичной альтерации вещества СМ, является его локальная гипотермия (ЛГ), которая уменьшает активность метаболических процессов и апоптоза в нейроцитах и глии [4, 5, 6].

Фармакотерапия приводит к предупреждению нейрональной смерти в травмированном СМ и включает в себя применение синтетических глюкокортикоидных стероидов, препаратов с венотонизирующим и ангиопротекторным действием; первые из них приводят к моторному и сенсорному восстановлению, купированию синдрома системного воспалительного ответа и дистресс-синдрома в посттравматическом периоде, снижению количества послеоперационных осложнений и летальности, вторые оказывают противовоспалительное, противоотечное и обезболивающее действие [7, 8].

Наряду с предупреждением вторичной альтерации СМ широкое распространение в клинической практике получили способы стимуляции репаративных и регенеративных процессов в поврежденных нервных волокнах, а именно – эпидуральная электростимуляция спинного мозга (ЭЭС СМ) и транскраниальная магнитостимуляция (ТКМС). Последние приводят к модификации «ионной конъюнктуры» нейроцитов посредством воздействия на них низкочастотного импульсного тока, который, в свою очередь, стимулирует функциональную активность нервной ткани в зоне вторичной альтерации [9, 10]. Имеющееся разнообразие лечебных методик открывает широкие перспективы их применения, однако в литературе не приводятся систематизированные сведения об их эффективности.

Цель: оценить эффективность комплексной нейропротекции у больных с осложненными спинно-мозговыми травмами в остром и раннем периодах путем определения изменений количественных показателей шкал Карновского, степени адаптации оперированных больных (SCIM III), выраженности острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния (APACHE II), содержания факторов роста нервной ткани, маркеров оксидативного стресса и антиоксидантной системы в крови.

Материал и методы. Объектом исследования были 128 пациентов с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой в остром и раннем периодах, госпитализированных в НИИТОН ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в 2011–2015 гг. Критериями включения в работу явились возрастной диапазон от 17 до 60 лет, время госпитализации в течение первых 3-х суток с момента травмы, степень компенсации общего состояния по шкале Карновского (1949) 20 и более баллов, изолированный характер повреждений, различная степень неврологического дефицита (А-D по шкалам Frankel (1970), ASIA/IMSOP (1992)), отсутствие в анамнезе травм, дегенеративных, воспалительных и опухолевых поражений нервной системы, тяжелых хронических заболеваний внутренних органов.

Комплексная нейропротекция включала в себя выполнение декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства на шейном отделе позвоночника в экстренно-отсроченном порядке; проведение ЛГ СМ (патент РФ на изобретение № 2593581) у больных со степенью выраженности неврологического дефицита, соответствующего функциональному классу А; синтетических глюкокортикоидных стероидов (солу-медрол в дозе 30 мг/кг массы тела в момент осуществления интраоперационных корригирующих маневров, затем в дозе 5,4 мг/кг/час в течение 23 часов (по стандартной схеме) и препаратов с венотонизирующим и ангиопротекторным действием (L-лизина эсцинат в течение 7 суток в дозировке 10 мл 2 раза в сутки) у больных со степенью выраженности неврологического дефицита, соответствующего функциональным классам А-D; сочетанной попеременной прямой ЭЭС СМ и ТКМС (патент РФ на изобретение №2499614) у больных со степенью выраженности неврологического дефицита, соответствующего функциональным классам А-D.

С целью определения эффективности комплексной нейропротекции на момент выписки из стационара нами были определены средние значения показателей степени адаптации оперированных больных (шкала SCIM III по Catz-Itzkovich, 2000), на 14-е и 30-е сутки – врачебной оценки общего статуса больного (по шкале Карновского, 1949), еженедельно до 30-х суток – острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния APACHE II (по Knaus – Draper, 1985), содержания факторов роста нервной ткани, маркеров оксидативного стресса и антиоксидантной системы в крови.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи пакета программ Statistical Package for the Social Science (IBM SPSS 20 Statistics). Проверяли гипотезы о виде распределений (критерий Шапиро – Уилкса). Большинство полученных данных не соответствовало закону нормального распределения, поэтому для сравнения значений использовали непараметрический U-критерий Манна – Уитни и показатель достоверности (р). Результаты считали статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

Индекс Карновского (%) на 14-е сутки по сравнению с показателями, полученными на 1-е сутки у больных с выраженностью неврологического дефицита, соответствующей функциональному классу А1 (условно) увеличился в 2 раза (р=0,0008), А2 (условно) и В - только лишь за счет абсолютных значений; у пациентов, выраженность неврологического дефицита у которых соответствовала функциональным классам С и D, увеличился в 1,1 раз (р=0,030). На 30-е сутки по сравнению с предыдущим сроком у больных с выраженностью неврологического дефицита, соответствующей функциональному классу А1 (условно), индекс Карновского увеличился в 1,5 раза (р=0,0038); у пациентов, выраженность неврологического дефицита у которых соответствовала функциональным классам А2 (условно) и В – в 1,33 раз (р=0,001), С и D – в 1,81 раз (р=0,020).

Показатель острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния APACHE II (по Knaus – Draper, 1985) у пациентов с выраженностью неврологического дефицита, соответствующего функциональному классу А1 (условно), уменьшился на 7-е сутки в 1,13 раз (р=4,42∙10-5), на 14-е – в 1,13 раз (р=3,18∙10-7), на 21-е – изменений изучаемого показателя выявлено не было (р=0,465), на 30-е – уменьшились в 1,18 раз (р=8,51∙10-8); у пациентов, выраженность неврологического дефицита у которых соответствовала функциональным классам А2 (условно) и В, уменьшились на 7-е сутки в 1,07 раз (р=0,014), 14-е – в 1,08 раз (р=8,27∙10-8), 21-е – в 1,1 раз (р=4,19∙10-9), 30-е – в 1,15 раз   (р=6,21∙10-8); С и D – на 7-е сутки в 1,23 раз (р=6,24∙10-8), 14-е – в 1,08 раз (р=5,56∙10-5), 21-е – в 1,02 раз (р=1,75∙10-10), 30-е – в 1,17 раз   (р=0,064).

Средние значения показателей шкалы адаптации оперированных больных SCIM III (по Catz-Itzkovich, 2000) у пациентов, выраженность неврологического дефицита у которых соответствовала функциональным классам А1 (условно), по сравнению с контролем уменьшились и составили 6,00 (р=2,83∙10-9), А2 (условно) и В – 6,50 (р=3,69∙10-10), С и D – 22,00 (р=4,44∙10-16) по сравнению с контролем.

Содержание факторов роста нервной ткани, являющихся маркерами повреждения нервной ткани у больных, соответствующих по выраженности неврологического дефицита функциональному классу А1 (условно), характеризовались уменьшением уровня фосфорилированного нейрофиламента-Н (pNF-H) на 7-е сутки в 1,09 раз (р=0,004), 14-е – в 1,38 раз (р=1,70∙10-7), 21-е – в 1,10 раз (р=0,0008) и 30-е – в 1,43 раз (р=4,84∙10-6) соответственно; белка S-100 на 7-е, 14-е и 21-е сутки в 1,06 раз (р=0,032), 1,15 раз (р=0,0002) и 1,12 раз (р=8,29∙10-5) соответственно, изменений содержания белка S-100 на 30-е сутки не происходило (р=0,083); уменьшение содержания основного белка миелина (MBP) на 7-е, 21-е и 30-е сутки в 1,38 раз (р=0,0001), 1,25 раз (р=2,87∙10-6) и 1,29 раз (р=1,92∙10-5) соответственно, изменений содержания MBP на 14-е сутки не происходило (р=0,967); повышением титра IgM-аутоантител к миелин-ассоциированному гликопротеину (anti-MAG) на 14-е, 21-е и 30-е сутки в 0,01 раз (р=0,049), 20 раз (р=7,41∙10-5) и 3,6 раза (р=1,10∙10-5) соответственно, изменений содержания изучаемого показателя на 7-е сутки выявлено не было (р=0,786); у пациентов, соответствующих по выраженности неврологического дефицита функциональным классам А2 (условно) и В, отмечали уменьшение содержания pNF-H на 7-е сутки в 1,47 раз (р=2,88∙10-9), на 21-е – в 1,11 раз (р=0,014) и 30-е – в 1,17 раз (р=0,0023) соответственно, изменений изучаемого показателя на 14-е сутки обнаружено не было (р=0,265); уменьшение содержания белка S-100 на 7-е, 14-е и 30-е сутки в 1,20 раз (р=0,0002), 1,17 раз (р=0,005) и 1,12 раз (р=0,0001) соответственно, изменений изучаемого показателя на 21-е сутки обнаружено не было (р=0,112); уменьшение содержания MBP на 7-е сутки в 1,2 раз (р=0,0002), изменений изучаемого показателя на 14-е, 21-е и 30-е сутки обнаружено не было (р>0,05); повышение титра anti-MAG на 21-е и 30-е сутки в 0,01 раз (р=0,0001) и 0,09 раз (р=4,62∙10-7) соответственно; у пациентов, соответствующих по выраженности неврологического дефицита функциональным классам C и D, отмечали уменьшение содержания pNF-H на 7-е сутки в 1,14 раз (р=4,95∙10-10), 14-е – в 1,26 раз (р=1,11∙10-15) и 21-е – в 1,23 раз (р=5,97∙10-14) соответственно, изменений изучаемого показателя на 30-е сутки обнаружено не было (р=0,245); уменьшение содержания белка S-100 на 14-е и 30-е сутки по сравнению с каждым предыдущим сроком наблюдения в 1,03 раз (р=0,0038) и 1,18 раз (р=0,0004) соответственно, изменений изучаемого показателя на 7-е и 21-е сутки обнаружено не было (р>0,05); уменьшение содержания MBP на 7-е сутки в 1,36 раз (р=7,21∙10-10), на 14-е сутки – увеличение MBP в 1,05 раз (р=0,0007); на 21-е и 30-е сутки изменений изучаемого показателя выявлено не было (р>0,05); увеличение титра anti-MAG на 14-е и 30-е сутки в 0,01 раз (р=1,02∙10-8) и 109 раз (р=2,22∙10-16) соответственно, на 7-е и 21-е сутки изменений титра anti-MAG обнаружено не было (р>0,05).

Содержание факторов роста нервной ткани, являющихся маркерами регенерации нервной ткани у больных, соответствующих по выраженности неврологического дефицита функциональному классу А1 (условно), характеризовались увеличением содержания цилиарного нейротрофического фактора (CNTF) на 7-е сутки в 1,06 раз (р=0,065), на 14-е – в 1,31 раз (р=9,78∙10-7), 21-е – 1,99 раз (р=1,78∙10-7) и 30-е – в 1,67 раз (р=1,18∙10-5) соответственно; нейротрофина (NT)-3 на 7-е, 14-е, 21-е и 30-е сутки в 1,34 раз (р=0,285), 1,08 раз (р=0,003), 1,23 раз (р=3,94∙10-7) и 1,06 раз (р=0,0003) соответственно; NT-4/5 на 7-е, 21-е и 30-е сутки в 1,22 раз (р=0,015), 1,13 раз (р=9,16∙10-6) и 1,21 раз (р=1,78∙10-7), изменений содержания NT-4/5 на 14-е сутки не происходило (р=0,714); у пациентов, соответствующих по выраженности неврологического дефицита функциональным классам А2 (условно) и В, отмечали увеличение содержания CNTF на 7-е сутки в 1,05 раз (р=0,015), 14-е – в 1,37 раз (р=2,88∙10-9), 21-е – в 1,81 раз (р=9,91∙10-9) и 30-е - в 1,68 раз (р=8,77∙10-9) соответственно; увеличение содержания NT-3 на 7-е, 14-е и 21-е сутки в 1,13 раз (р=0,001), 1,24 раз (р=1,12∙10-8) и 1,06 раз (р=8,56∙10-5) соответственно, изменений содержания исследуемого показателя на 30-е сутки обнаружено не было (р=0,627); увеличение содержания NT-4/5 на 7-е, и 30-е сутки в 1,12 раз (р=2,86∙10-6) и 1,23 раз (р=5,37∙10-9) соответственно, на 14-е и 21-е сутки за счет абсолютных значений (р<0,05) соответственно; у пациентов, соответствующих по выраженности неврологического дефицита функциональным классам C и D, отмечали увеличение содержания CNTF на 7-е сутки в 1,52 раза (р=1,63∙10-7), 21-е – в 1,04 раза (р=0,012) и 30-е – в 1,33 раз (р=0,047), изменений изучаемого показателя на 14-е сутки обнаружено не было (р=0,876); увеличение содержания NT-3 на 14-е и 21-е сутки в 1,32 раз (р=0,089) и 1,02 раз (р=0,013) соответственно, изменений изучаемого показателя на 7-е и 30-е сутки обнаружено не было (р>0,05); увеличение содержания NT-4/5 на 7-е сутки в 0,03 раз (р=0,011), 21-е – в 1,22 раз (р==1,67∙10-13) и 30-е – в 1,14 раз (р=0,002), на 14-е сутки изменений изучаемого показателя выявлено не было (р=0,27).

Содержание маркеров оксидативного стресса и антиоксидантной системы у больных, соответствующих по выраженности неврологического дефицита функциональному классу А1 (условно), характеризовались снижением содержания малонового диальдегида (МДА) на 7-е сутки в 1,16 раз (р=0,0004), 14-е – в 1,16 раз (р=4,84∙10-6), 21-е – в 1,28 раз (р=8,51∙10-8) и 30-е – в 1,16 раз (р=3,18∙10-7); церулоплазмина (ЦП) на 7-е, 14-е, 21-е и 30-е сутки в 1,07 раз (р=0,0001), 1,03 раз (р=0,001), 1,05 раз (р=2,92∙10-5) и 1,16 раз (р=5,61∙10-7) соответственно; Cu, Zn-супероксиддисмутазы (Cu, Zn-SOD) на 7-е, 14-е, 21-е и 30-е сутки в 1,31 раз (р=6,30∙10-8), 1,12 раз (р=4,42∙10-5), 1,09 раз (р=0,0002) и 1,23 раз (р=3,18∙10-7) соответственно; у пациентов, соответствующих по выраженности неврологического дефицита функциональным классам А2 (условно) и В, отмечали уменьшение содержания МДА на 7-е сутки в 1,33 раз (р=4,38∙10-7), 14-е – в 1,18 раз (р=2,44∙10-8), 21-е – в 1,07 раз (р=9,73∙10-5) и 30-е – в 2,34 раза (р=2,88∙10-9) соответственно; увеличение содержания ЦП на 7-е, 14-е и 21-е сутки в 1,05 раз (р=3,72∙10-5), 1,13 раз (р=2,01∙10-6), 1,11 раз (р=8,76∙10-8) соответственно, изменений изучаемого показателя на 30-е сутки выявлено не было; уменьшение содержания NT-4/5 на 7-е, 14-е, 21-е и 30-е сутки в 1,31 раз (р=6,30∙10-8), 1,12 раз (р=4,42∙10-5), 1,09 раз (р=0,0002) и 1,23 раз (р=3,18∙10-7) соответственно; у пациентов, соответствующих по выраженности неврологического дефицита функциональным классам C и D, отмечали уменьшение содержания МДА на 7-е сутки в 1,43 раз (р=0,0001) и 21-е – в 1,57 раза (р=1,17∙10-12), изменений изучаемого показателя на 14-е и 30-е сутки обнаружено не было (р>0,05); уменьшение содержания ЦП на 14-е, 21-е и 30-е сутки в 1,14 раз (р=0,003), 1,07 раз (р=0,005) и 1,08 раз (р=0,002) соответственно, изменений изучаемого показателя на 7-е и 30-е сутки обнаружено не было (р>0,05); уменьшение содержания Cu, Zn-SOD на 7-е сутки в 0,04 раз (р=0,0001), 14-е – в 1,13 раз   (р=7,28∙10-13) и 30-е – в 1,9 раз (р=2,09∙10-11), на 14-е сутки изменений изучаемого показателя выявлено не было (р=0,056).

Обсуждение полученных результатов. Наряду с существующими литературными данными, выявленные нами изменения концентраций факторов роста нервной ткани, маркеров оксидативного стресса и антиоксидантной системы, также могут характеризовать процесс ремоделирования нервной ткани в посттравматическом периоде у больных с осложненными позвоночно-спинномозговыми травмами, всесторонняя коррекция выраженности и направленности которого является важным условием функциональной реституции спинного мозга у пострадавших больных [7,8].

Полученные в результате проведенной нами работы данные свидетельствуют о положительном влиянии комплексной нейропротекции на тяжесть травматической болезни СМ, что проявляется позитивными изменениями количественных показателей оценочных шкал состояния пациентов, а также изменениями концентраций факторов роста нервной ткани, маркеров оксидативного стресса и антиоксидантной системы. Так, у пациентов, выраженность неврологического дефицита которых соответствует функциональному классу А можно считать обоснованным применение методов ЛГ СМ и медикаментозной нейропротекции, направленных на ограничение первичной и вторичной альтерации вещества СМ и выполняемых на 1–14-е сутки с момента получения травмы и выполнения хирургического вмешательства, т.е. тогда, когда отмечаются пики повышения концентраций факторов роста нервной ткани в крови – маркеров альтерации, а также показателей оксидативного стресса на фоне умеренного повышения концентраций маркеров регенерации нервной ткани и антиоксидантной системы. В период снижения концентраций маркеров альтерации и роста концентраций маркеров регенерации нервной ткани в сыворотке крови у больных с осложненными позвоночно-спинномозговыми травмами, выраженность неврологического дефицита у которых соответствует функциональным классам А-D (по шкалам по шкалам Frankel, 1970; ASIA/IMSOP, 1992), обоснованным является применение методов комплексной нейромодуляции, включающих применение медикаментозной нейропротекции и сочетанной попеременной прямой ЭЭС и ТКМС СМ.

Заключение. Комплексная нейропротекция, включающая использование оригинальных способов ЛГ СМ у больных, клиническая картина повреждения спинного мозга у которых соответствовала функциональным классам А; сочетанной попеременной прямой ЭЭС СМ и ТКМС, медикаментозной нейропротекции у пациентов, клиническая картина повреждения спинного мозга у которых соответствовала функциональным классам А-D, позитивно влияет на общий статус больных, выраженность острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния, адаптацию оперированных больных, концентрации факторов роста нервной ткани и маркеров оксидативного стресса и антиоксидантной системы, что позволяет рекомендовать к клиническому использованию предлагаемые в данной работе методики.


Библиографическая ссылка

Ульянов В.Ю., Бажанов С.П., Гуляев Д.А., Норкин И.А., Галашина Е.А. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ НЕЙРОПРОТЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ТРАВМАМИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В ОСТРОМ И РАННЕМ ПЕРИОДАХ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26726 (дата обращения: 19.07.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252