Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ЗНАЧЕНИЕ МУЛЬТИПАРАМЕТРИЧЕСКОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ У ПАЦИЕНТОВ С УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ЭТАПАХ СКРИНИНГА

Максимова Н.А. 1 Арзамасцева М.А. 1 Ильченко М.Г. 1 Акопян Л.Г. 1 Некрасова Г.А. 1 Егорова А.С. 1
1 ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт" Минздрава России
Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют 1,2–2,0 % в общей структуре онкологических заболеваний в России. С целью определения диагностической ценности ультразвукового исследования и аспирационной пункционной биопсии в выявляемости патологии щитовидной железы на этапах скрининга в РНИОИ мы произвели анализ исследований 181 пациента. Для уточнения характера патологии всем пациентам была проведена пункционная аспирационная биопсия (ПАБ) под УЗ- контролем. Возраст пациентов варьировал от 33 до 77 лет. У 102 (56,4 %) обследуемых из 181 определялись единичные, у 79 (43,6 %) – множественные узловые образования щитовидной железы. У 118 (65,2 %) пациентов наблюдались различные варианты диффузно-узлового зоба. Рак щитовидной железы (РЩЖ) обнаружен у 22 (12,1 %) человек, папиллярный и фолликулярный рак в равных количествах по 9 (41 %) человек, в 3 (13,6 %) случаях железистый рак и у 1 (4,5 %) пациента – аденокарцинома метастатического характера. Для РЩЖ ультразвуковыми критериями являлись гипоэхогенная, гетерогенная эхо-структура с неровными, нечеткими контурами с мелкими гиперэхогенными включениями – микрокальцинатами. У 4 (20 %) больных были диагностированы регионарные метастатически измененные лимфатические узлы от 1,5 до 2,5 см. У 14 (70 %) пациентов РЩЖ сочетался с узловым зобом, у 6 (30 %) были солитарные новообразования. Таким образом, проведение ПАБ под УЗ-контролем узловых образований в щитовидной железе повышает диагностическую ценность метода, подтверждая этиологию в узловых образованиях щитовидной железы.
рак щитовидной железы
ультразвуковое исследование
пункционная аспирационная биопсия
1. Максимова Н.А., Кит О.И., Ильченко М.Г., Акопян Л.Г., Арзамасцева М.А. Ультразвуковая диагностика новообразований щитовидной железы с применением эластографии /Н.А. Максимова [и др.] // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3 [Электронный ресурс]. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=24645 (дата обращения: 21.06.2017).
2. Зубарева И.А. Анализ ультразвуковой картины рака щитовидной железы у жителей юго-западных районов Брянской области / И.А. Зубарева // Sono Ace International. – 2007. – № 16. – Рубрика: Эхография в онкологии. – С. 52-57.
3. Серов А.С. Значение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ в диагностике очаговых образований щитовидной железы / А.С. Серов, Н.А. Попова, Л.Н. Жогова // Актуальные проблемы в онкологии: материалы XXI межрегион. научно-практич. конф. – Липецк, 2008. – С. 158-160.
4. Васильев Д.А. Пути улучшения диагностической значимости соноэластографии при дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы / А.Д. Васильев, Е.В. Костромина, З.А.-Г. Раджабова [и др.] // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2014. – Т.10, № 1. – С.38-43.
5. Cosgrove D., Piscaglia F., Bamber J., et al. EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Part 2: Clinical Applications. Stuttgart – New York: Georg Thierne Verlag KG. 2013. [Электронный ресурс]. – URL: http://elastografia.ru/upload/iblock/66t/66189dc016693e57cdad15204749b5ad.pdf.
6. Сенча А. Ультразвуковая диагностика. Поверхностно-расположенные органы. – М.: Видар, 2015. – 512 с.
7. Кит О.И., Максимова Н.А., Дурицкий М.Н., Арзамасцева М.А., Ильченко М.Г. Роль ультразвукового исследования на этапах скрининга при проведении дней профилактики онкологических заболеваний молочных желез /О.И. Кит [и др.] // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 2-1 [Электронный ресурс]. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=18134 (дата обращения: 21.06.2017).

Узловые образования щитовидной железы встречаются у 4–5 % из общей популяции, являясь самой распространенной патологией среди эндокринных заболеваний. Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют 1,2–2,0 % в общей структуре онкологических заболеваний в России. Распространенность злокачественных новообразований в России составил в 2005 году 62,4 на 100 тысяч населения, а в 2015 году 101,4 на 100 тысяч населения [1].

Дифференцированный рак щитовидной железы не имеет патогномоничных признаков и длительное время может протекать бессимптомно: нет ни болей, ни лихорадки, не страдает общее состояние и даже работоспособность. При наличии достаточно крупного узлового образования в проекции щитовидной железы пациента беспокоит только сам факт существования узла. Часто больной и не подозревает о существовании у него опухоли, которая является неожиданной находкой при врачебном осмотре.

Несмотря на доступность осмотру и возможности пальпаторного обследования, а также множества эффективных инструментальных способов распознавания патологии щитовидной железы: радионуклидная диагностика, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография вызывают критическое отношение у специалистов из-за лучевой нагрузки на орган, остается необходимость более раннего ее выявления. Использование мультипараметрического ультразвукового исследования (УЗИ) при выявлении патологии и дифференциальной диагностике узловых образований на сегодняшний день стало основным и обязательным методом при подозрении на опухолевое поражение щитовидной железы. Согласно многочисленным отечественным и зарубежным публикациям чувствительность и специфичность методики серой шкалы и применение импульсноволновой допплерографии, позволяющей оценивать кровоток в узлах и щитовидной железе в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных процессов, колеблется в пределах 65–75 % [1].

Применение современных ультразвуковых технологий сканирования позволяет выявить нодулярные образования размерами от 0,3 см [2]. Чувствительность этого метода в выявлении непальпируемых очагов опухолевого роста достигает 91 %. Пункционная аспирационная биопсия (ПАБ) под УЗ-контролем щитовидной железы получила широкое распространение в диагностике заболеваний щитовидной железы при непальпируемых и мелких узлах, позволяет уточнить необходимый тип хирургического вмешательства. Цитологическое исследование пунктата является наиболее быстрым методом дооперационной диагностики. Точность цитологического заключения при узловых образованиях достигает 77,3 %. Главным условием положительной цитологической диагностики узловых образований является правильное выполнение пункционной биопсии, с достаточным количеством клеток в цитологическом препарате для дачи цитологического заключения [3].

Остается необходимость более раннего выявления патологии щитовидной железы на основе совершенствования технологий диагностического процесса и поиска новых критериев для увеличения информативности ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике данной патологии. К таким критериям относят эластографические, получаемые с помощью компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волной, позволяющие объективно характеризовать упругие свойства различных тканевых образований, в том числе щитовидной железы [1].

Целью настоящего исследования было определение диагностической ценности УЗИ с использованием режима эластографии и ПАБ в выявляемости патологии щитовидной железы на этапах скрининга в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (РНИОИ).

Материалы и методы. В основу работы положены данные о 181 пациентах, направленных на УЗИ из поликлинического отделения РНИОИ для определения и уточнения характера узловых образований в щитовидной железе. С целью верификации патологии всем пациентам была проведена ПАБ под УЗ-контролем.

Возраст пациентов варьировал от 33 до 77 лет. Среди обследованных пациентов мужчины и женщины составили 24 (13,3 %) и 157 (86,7 %) соответственно. УЗИ выполняли на аппарате «Logiq Е9», с использованием мультичастотного линейного датчика, работающего в диапазоне 6–15 МГц, что позволило выявить очаги опухолевого роста от 0,3 см.

УЗИ выполняли по стандартной методике с проведением серошкального исследования, цветового и энергетического допплеровского картирования (В-режим, ЦДК, ЭДК), а также с использованием режима эластографии, с помощью которого проводилась качественная оценка жесткости очаговых образований. Нами использовались типы карты окрашивания, при котором более жесткие ткани картируются синим цветом, менее жесткие зеленым, промежуточные являются красными [4,5]. Также всем пациентам проводили исследование путей регионарного лимфооттока. При наличии лимфатических узлов, устанавливалась их связь с магистральными сосудами.

Расчет оценки эффективности (чувствительность, специфичность, точность) методов ультразвуковых исследований производился по стандартизированным методам оценки диагностической информативности.

Результаты исследования и их обсуждение

У 102 (56,4 %) обследуемых были выявлены единичные узлы щитовидной железы, у 79 (43,6 %) выявлены множественные узловые образования.

Наибольшую группу, более половины из обследованных 65,2 %, составили различные варианты диффузно-узлового зоба.

При комплексном УЗИ у 63 обследуемых (34,8 %) были выявлены доброкачественные образования, из них коллоидные образования у 17 (9,4 %), аденомы у 15 человек (8,3 %). Рак щитовидной железы (РЩЖ) обнаружен у 20 человек (11 %).

Распределение по нозологическим формам изменений в щитовидной железы, выявленных в процессе УЗИ, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Патология щитовидной железы по нозологическим формам выявленная в процессе УЗИ

Нозология (n =181)

Абс (n)

%

Рак щитовидной железы

20

11

Аденома

15

8,3

Коллоидные образования

17

9,4

Узловой зоб

118

65,2

Тиреоидит

11

6,0

Всего

181

100

 

В случае выявления узлового образования мы оценивали границы, форму, контуры (четкие, нечеткие, ровные, неровные), эхо-структуру (однородную, неоднородную), эхогенность образования (гипо-, ан-, изо-, гиперэхогенные), наличие ободка, дорсального усиления эхосигнала.

Доброкачественный узел в щитовидной железе имеет изо- или гиперэхогенную однородную структуру, ровный контур, окруженный гипоэхогенным ободком.

На рисунке 1 визуализируется изоэхогенное узловое образование с ровными, четкими контурами, тонким гипоэхогенным ободком. При энергетическом допплеровском картировании выявляется обогащение сосудистого рисунка.

Рис.1. Токсическая аденома щитовидной железы. В режиме ЭДК

Кальцинаты встречаются как при доброкачественном, так и при злокачественном поражении. Чем крупнее узел, тем чаще выявляется гетерогенность его эхо-структуры.

Для РЩЖ ультразвуковыми критериями являлись гипоэхогенные узлы с гетерогенной эхо-структурой и неровными, нечеткими контурами. Из 20 пациентов с диагнозом рак щитовидной железы 15 (75 %) образований выглядели как гипоэхогенные, 5 (25 %) узла имели вид изоэхогенных. Злокачественный узел имел неоднородную структуру, у 6 (30 %) пациентов за счет кистозной дегенерации, у 3 (15 %) за счет обызвествления узла (рис. 2).

При компрессионной эластографии жесткие узлы, окрашенные в синий цвет, расценивались как малигнизированные, что позволило повысить информативность метода, однако мы столкнулись с рядом ограничений: в доброкачественных узловых образованиях с фиброзно-атрофической инволюцией и образованиях с кальцинатами регистрировалось повышение жесткости 35 (19,3 %), также мы не смогли оценить этим методом коллоидные кисты с жидким содержимым 17 человек (9,4 %), так как эластографический сигнал при этом, по сути, шум жидкости, и мы получали данные деформации низкого качества.

На рисунке 2 определяется солидное, гипоэхогенные узловое образование, неоднородной эхо-структуры с кальцинированными включениями, контуры неровные, нечеткие. При компрессионной эластографии окрашивается в синий цвет, что свидетельствует о его жесткости.

Рис.2. Папиллярный рак щитовидной железы. Компрессионная эластография

У 4 (20 %) больных определялись регионарные лимфатические узлы, размерами 1,5–2,5 см, пониженной эхо-плотности, неоднородной эхо-структуры.

При исследовании кровотока в узлах щитовидной железы получены противоречивые результаты. У 4 (20 %) пациентов в узловых образованиях до 1,0 см сосудистый рисунок отсутствовал. У 13 (65 %) больных РЩЖ выявлены сосуды внутри опухоли, но такая же картина наблюдалась в гиперфункционирующих автономных аденомах 11 (73,3 %). В доброкачественных фолликулярных образованиях у 98 (72,6 %) из 135 пациентов отмечался периферический тип кровотока. Таким образом, чувствительность признака «усиление васкуляризации опухоли» в выявлении РЩЖ составляет 100 % при специфичности до 88,2 %. При выявлении усиления сосудистого рисунка в узле можно заподозрить РЩЖ, в ряде случаев выявлялись узлы с выраженной внутриузловой васкуляризацией и наличием извитых, ветвящихся сосудов [5].

Из 20 больных РЩЖ только у 6 (30 %) не было сопутствующей узловой патологии, а у 14 (70 %) был выявлен фоновый узловой процесс. Доброкачественные заболевания щитовидной железы (тиреоидиты, узловой зоб, аденомы) явились фоном, на котором происходило развитие рака.

ПАБ получила широкое распространение в диагностике щитовидной железы. Выполнение ПАБ без визуального контроля особенно трудно при мелких и непальпируемых узлах. ПАБ под УЗ-контролем позволила получить материал для цитологического исследования из узлов 0,5–0,9 см [6].

Так как в щитовидной железе часто выявлялись множественные узловые образования, проводилась пункционная биопсия каждого узла, подозрительного на злокачественные по УЗ-картине и в узлах, в которых было выявлено усиление сосудистого рисунка и в узлах с повышенными критериями жесткости.

Цитологическое исследование пунктата является наиболее быстрым методом дооперационной диагностики. Ответ может быть получен в зависимости от используемых красителей уже через 5–60 минут. Главным условием успешной цитологической верификации при патологии щитовидной железы является правильное выполнение ПАБ, с достаточным количеством клеток, позволяющим дать цитологическое заключение. Данный метод является наиболее важным для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных очагов в щитовидной железе.

При цитологическом обследовании диагноз РЩЖ был установлен у 22 пациентов, из них папиллярный и фолликулярный рак был выявлен в равных количествах по 9 (41 %) случаев, у 3(13,6 %) больного железистый рак и у 1 (4,5 %) – аденокарцинома метастатического характера. Осложнения при ПАБ отмечались редко в виде кратковременных болевых ощущений, локальных гематом, единичный случай местного воспалительного характера. В таблице 2 представлены данные результатов ультразвукового и цитологического исследований. При сопоставлении ультразвуковой картины и цитологического заключения при УЗИ РЩЖ установлен не был у 2 (9 %) пациентов, было вынесено заключение – узловой зоб.

Результаты УЗИ и цитологического заключения представлены в таблице 2

Таблица 2

Результаты УЗИ и цитологического заключения

Нозоология/цитологическое исследование

УЗИ

Цит. исследование

Абс (n)

%

Абс (n)

%

Карцинома

20

11

22

12,1

Аденома

15

8,3

11

6,1

Коллоидные образования

17

9,4

14

7,7

Зоб

118

65,2

93

51,4

Тиреоидит

11

6,0

35

19,4

Неоплазия

0

0

6

3,3

 

Достаточно высокий процент выявления рака среди узловых образований щитовидной железы можно объяснить следующим обстоятельством. Имеет значение определенный отбор больных в специализированное онкологическое учреждение, куда обращаются больные, у которых велика вероятность злокачественной опухоли [7].

Подтверждена важность цитологического метода в оценке своевременной диагностики и адекватного лечения больных. Чувствительность метода ПАБ под УЗ-контролем составляет 96 %, специфичность 91 %, точность 94 %, предсказуемость положительного теста 96 % и предсказуемость отрицательного теста 91 %.

Таким образом, мультипараметрическое ультразвуковое исследование, включающее В-режим, ЭДК, ЦДК, допплерометрию, эластографию и пункционную аспирационную биопсию под УЗ-контролем с последующим цитологическим исследованием является высокоинформативным методом диагностики в выявлении РЩЖ.


Библиографическая ссылка

Максимова Н.А., Арзамасцева М.А., Ильченко М.Г., Акопян Л.Г., Некрасова Г.А., Егорова А.С. ЗНАЧЕНИЕ МУЛЬТИПАРАМЕТРИЧЕСКОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ У ПАЦИЕНТОВ С УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ЭТАПАХ СКРИНИНГА // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26927 (дата обращения: 25.04.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252