Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ: ИЗМЕНЕНИЯ К ЛУЧШЕМУ

Фомина И.В. 1 Кукарская И.И. 1 Полякова В.А. 1 Кукарская Е.Ю. 1
1 ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава РФ
Проведен сравнительный анализ случаев преждевременных родов (ПР), прошедших в Тюменской области (ТО) в 2014 и 2016 гг. Определена структура и частота ПР в зависимости от срока гестации. Выявлены основные причины самопроизвольных и индуцированных ПР. В 2016 году в ТО достигнут самый низкий показатель ПР за последние 5 лет - 4,4%. Установлено, что при незначительном снижении числа очень ранних ПР с 7% в 2014 г. до 5,7% в 2016 г. структура с прежним числом ранних ПР сохраняется. Отмечено явное снижение числа истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), тяжелой преэклампсии, как причины ПР во всех сроках гестации. Но выявлено увеличение числа случаев преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО), как причины ПР в 22-27 недель, а в сроках 28-33 и 34-37 недель за счет спонтанно развившейся родовой деятельности.
преждевременные роды
преэклампсия
преждевременный разрыв плодных оболочек
истмико-цервикальная недостаточность.
1. Акушерство. Национальное руководство / ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 189, 264 с.
2. Насирова Ф.Ж. Взаимосвязь урогенитальной инфекции с преждевременными родами / Ф.Ж. Насирова, О.А. Якубова, М.Р. Мамаджанова // Российский электронный медицинский журнал. – 2015. – № 2 (16). -С. 107-111.
3. Преждевременные роды. Информационный бюллетень ВОЗ. Ноябрь 2016 г. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://who.int/mediacentre/factsheets (дата обращения: 23.05.2017).
4. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 187, 413 с.
5. Ртищева Е. Надо ли в России спасать детей, рождающихся на 22 неделе беременности // Доктор Питер. 18.06.2012 [Электронный ресурс].-Режим доступа: http://doctorpiter.ru/articles/4129 (дата обращения: 01.05.2017).
6. Зиядинов А.А. Преждевременные роды: факторы риска, состояние плода и новорожденного, критерии прогноза: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2016. - 25 с.
7. Фаткуллин И.Ф. Эффективные практики в диагностике и терапии преждевременных родов [Электронный ресурс]. -Режим доступа: http://www.arfpoint.ru/ E-ffektivnie-praktiki-v-diagnostike-i-terapii-prejdevremenih-rodov (дата обращения: 13.06.2017).
8. Преждевременные роды. Клинические рекомендации (протокол) [Электронный ресурс]. -Режим доступа: http://www.trmo.ru/media/cms-page-media/46 (дата обращения: 21.08.2017).

Преждевременные роды (ПР) -это комплексная медико-социальная проблема во всем мире [1-5]. Безусловно, грамотная маршрутизация пациенток, современная служба неонатальной реанимации с соблюдением этапности оказания помощи достигла своих результатов. Показатели перинатальной смертности имеют как в РФ, так и в Тюменской области тенденцию к снижению. Но недоношенные дети требуют огромных финансовых затрат как от государства, так и от семьи. Стоимость выхаживания новорожденного с экстремально низкой массой тела колеблется на двух этапах от 700 тысяч рублей до 1 миллиона рублей и более [5]. Затраты семьи на последующую реабилитацию таких детей подсчитать практически невозможно в связи с их высокой заболеваемостью и зачастую неблагоприятными в отношении здоровья исходами. Осложнения ввиду недоношенности являются основной причиной смертей детей в возрасте до пяти лет [3; 5]. Выжившие же в большинстве своем имеют различные степени отклонения в развитии, имеют трудности в обучении и социализации начиная от проблем с отдельными органами и системами вплоть до инвалидности [3]. Частота преждевременных родов в развитых странах составляет 5-7% от всех родов и не имеет тенденции к снижению [1; 3]. В РФ число ПР в разных регионах колеблется от 5 до 6,5% [6].

Цель исследования. Провести сравнительный анализ частоты и структуры ПР за 2014 и 2016 гг.

Материалы и методы. Проведено сплошное ретроспективное исследование 644 историй родов женщин, родоразрешенных в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмени (далее – ПЦ), в 2016 г. и 489 в 2014 г. (уч. форма № 096/у), заключений гистологических исследований последов (уч. форма № 014/у), индивидуальных карт беременных и родильниц (уч. форма № 111/у), а также «Формализованные истории болезни» (ФИБ) родов женщин, родивших в других родовспомогательных учреждениях Тюменской области (ТО) в 2016 г. Для обработки материала использована программы Micrisoft Exel и Statistica 6.0.

Результаты исследования

В ТО систематически ведется работа по проблеме ПР: внедрены клинические протоколы по ПР, активно применяются акушерские пессарии, как неинвазивный метод коррекции ИЦН, широко, при наличии показаний, назначаются препараты прогестерона, проводится и аудит ПР. Так, в родовспомогательных учреждениях ТО на каждый случай ПР заполняется ФИБ, что внедрено в работу с 2016 года для контроля качества оказания медицинской помощи женщинам с ПР. ФИБ заполняется врачом, принявшим роды, и отражает срок, причину ПР, наличие наблюдения в женской консультации, возраст пациенток, группы и факторы риска по ПР, место родов, метод родоразрешения, вес плода, обезболивание родов, токолиз, наличие профилактики СДР плода, проведение нейропротекции плода по показаниям, выявление ИЦН и методы ее коррекции, наличие обследования на ИППП и проведение ее лечения, назначение гестагенов и наличие экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ). Благодаря комплексу проведенных мероприятий в ТО в 2016 г. продолжилась с 2014 г. наметившаяся тенденция по снижению числа ПР. Так, в 2016 г. отмечен достаточно низкий показатель преждевременных родов - 4,4% (1058), по сравнению с 2014 годом - 5,4% (1337), что даже ниже среднего показателя преждевременных родов по РФ - 5-6,5% [7].

Однако имеет значение не только само по себе число ПР, но и их структура в зависимости от срока гестации, в котором произошли ПР, поскольку общеизвестно, что чем он меньше, тем выше стоимость выхаживания новорожденного пропорционально койко-дню, проведенному ребенком и в отделении реанимации новорожденных, и на втором этапе выхаживания - в отделении патологии новорожденных и недоношенных [3; 5]. Так, в зависимости от срока гестации, в котором произошли ПР, выделяют: очень ранние ПР (произошли в 22-27,6 недели гестации) - 5%, ранние ПР (в 28-33,6 недели) - 25-35% и поздние ПР (в 34-36,6 недели) - 60-70% [8]. По сравнению с 2014 г. произошло снижение числа очень ранних ПР с 7% до 5,7%, что стало близким к данному показателю в РФ - 5% [6; 7]. В остальном же структура ПР достоверно не изменилась, и по-прежнему число ранних ПР составляет 40%. Так, и количество поздних ПР практически не изменилось и составило 54,3% в 2016 г. против 53% в 2014. Таким образом, в Тюменской области сохраняется относительно большее число ПР в сроках гестации 22-27 и 28-33 недели, чем в среднем по РФ.

В 2016 г. в ПЦ г. Тюмени (ЛПУ 3 уровня) произошло 750 (70,9%) из 1058 случаев ПР, произошедших в ТО, лишь остальные 308 в других родовспомогательных учреждениях субъекта (ЛПУ 2 уровня: Межрайонные ПЦ г. Тобольска и г. Ишима; городские родильные дома № 2 и № 3 г. Тюмени). Так, лишь 2,5% ПР произошли в ЛПУ первого уровня (родильные отделения ЦРБ юга ТО), что, безусловно, говорит об отлаженной и работающей схеме маршрутизации пациенток в соответствии с приказом МЗ РФ № 572Н от 01.11.2012 г.«Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и приказом департамента здравоохранения ТО от 27.05.08 г. № 259, 259н от 27.05.2014 г. «О неотложных мерах по снижению материнской и младенческой смертности».

По характеру ПР принято подразделять на самопроизвольные (спонтанные) и индуцированные, т.е. имевшие медицинские показания для завершения беременности [8]. К самопроизвольным ПР относили роды, наступившие по причине ПРПО, ИЦН и спонтанно развившейся родовой деятельности. Индуцированные ПР имели следующие причины: преэклампсию, острую гипоксию плода, синдром задержки роста плода (СЗРП), преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП), предлежание плаценты с кровотечением, антенатальную гибель плода, гемолитическую болезнь плода (ГБП), угрожающий разрыв матки по рубцу и другие.

Общая структура причин ПР в Тюменской области представлена в таблице 1 и выглядит следующим образом.

Таблица 1

Структура причин ПР в Тюменской области, n (%)

Причины ПР

Сводные данные по ТО,

n=718

Данные ПЦ г. Тюмени,

n=644

Самопроизвольные, из них:

- ПРПО

- спонтанная родовая деятельность

- ИЦН

464 (64,6%)

223 (31%)

237 (33%)

4 (0,5%)

401 (62,3%)

200 (31%)

187 (29%)

14 (2,2%)?

Индуцированные, из них:

- преэклампсия

- ПОНРП и предлежание плаценты с кровотеч.

- острая гипоксия плода

- СЗРП

- антенатальная гибель плода

- ЭГЗ

- прочие

249 (34,7%)

78 (10,9%)

72 (10%)

42 (5,8%)

12 (1,7%)

27 (3,76%)

14 (1,9%)

4 (0,5%)

243 (37,7%)

107 (16,6%)?

42 (6,5%)

25 (3,9%)

27 (4,2%)?

15 (2,3%)

11 (11,7%)?

16 (2,5%)?

Обозначение: * - здесь и далее во всех таблицах и рисунках - достоверно отличающиеся показатели.

Таким образом, большая часть данных по причинам ПР, прошедших в ПЦ, достоверно не отличается от данных всей Тюменской области и позволяет судить о картине ПР в целом по ТО. Достоверно отличающиеся данные связаны со спецификой маршрутизации пациенток в зависимости от срока при возможности ее выполнения (либо нет, как, например, при ПОНРП или острой гипоксии плода), концентрацией пациенток с экстрагенитальными заболеваниями, а соответственно и часто осложняющей течение беременности у таких женщин преэклампсией в ПЦ.

Среди прошедших в 2016 г. в ПЦ ПР большинство были самопроизвольными -62,3% (в РФ 70-80%) и 37,7% индуцированных (в РФ 20-30%) [8]. Сравнивая полученные данные с 2014 г., видим, что в 22-27 недель в 2016 г. выросло число самопроизвольных ПР - 64,9%, а в 2014 - 56%. В сроке 27-33,6 недели тенденция сохранилась та же - в 2016 г. 61,1%, а в 2014 - 52%, что, бесспорно, является положительным фактом, приблизившим структуру ПР в ТО к данным по всей РФ.

Основные причины индуцированных по медицинским показаниям очень ранних ПР представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Динамика причин индуцированных родов в 22-27 недель в 2014 и 2016 гг.

Как видно из рисунка 1, по сравнению с 2014 г. преэклампсия остается самой частой причиной очень ранних ПР (12% в 2014 г. и 13,5% в 2016 г.). При этом снизилось число кровотечений, связанных с ПОНРП и предлежанием плаценты, с 16% до 11,2%. Случаев прерывания беременности в 22-27 недель, где показанием служила экстрагенитальная патология, в 2016 г. в отличие от 2014 г. зарегистрировано не было. Такие причины ПР, как СЗРП и угрожающий разрыв матки по рубцу, встречались значительно реже - каждый в 2,7%.

В таблице 2 представлена динамика структуры причин самопроизвольных родов в различные сроки гестации 2014 и 2016 гг.

Таблица 2

Структура причин самопроизвольных ПР в различные сроки гестации (%)

 

22-27 недель

28-33 недели

34-36,6 недели

2014 г.

2016 г.

2014 г.

2016 г.

2014 г.

2016 г.

ПРПО

16

35?

34

31

39

30,5?

Схватки

22

16?

20

27,6?

13

31,5?

ИЦН

16

13,5

8

2,5?

8

0,8?

 

В 2016 году произошли изменения и в структуре причин самопроизвольных ПР во все сроки гестации. При анализе причин самопроизвольных очень ранних ПР очевиден резкий рост числа ПРПО с 16% в 2014 г. до 35% (в 2,2 раза) в 2016 г., другие же причины встречались реже: число случаев спонтанно развившейся родовой деятельности снизилось с 22% до 16% и ИЦН с 16% до 13,5%. Изучая причины ранних ПР, выявили рост числа спонтанно развившейся родовой деятельности с 20% до 27,6%, при значительном снижении ИЦН с 8% до 2,5% (в 3,2 раза) и практически неизменном числе ПРПО в 2014 и 2016 годах соответственно. В сроке же 34-37 недель очевиден достоверный рост числа спонтанно развившейся родовой деятельности с 13% до 31,5% (в 2,4 раза), при снижении числа ИЦН с 8% до 0,8% (в 10 раз) и ПРПО с 39% до 30,5% в 2014 и 2016 году. Таким образом, в сравнении с 2014 годом отмечено резкое снижение числа ИЦН, как причин ПР во всех группах по сроку гестации, что, безусловно, связано с широким применением акушерских пессариев, как амбулаторного метода коррекции выявленной ИЦН.

Основные причины, приводящие к медицинским показаниям прерывания беременности в сроке 28-33 и 34-36,6 недели в 2014 и 2016 гг., представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Структура причин индуцированных ранних и поздних ПР в 2014 и 2016 гг.

При анализе причин индуцированных ранних ПР отмечается положительная динамика: достоверное снижение числа преэклампсий с 39% до 17,5% (в 2,2 раза) и антенатальной гибели плода с 11% до 3,9% (в 2,8 раза), экстрагенитальных заболеваний с 5% до 1,2% (в 4,2 раза) в 2014 и 2016 г. соответственно.

Среди причин индуцированных поздних ПР также выявлены позитивные тенденции: достоверное снижение числа преэклампсий с 43% до 16,3% (в 2,6 раза), кровотечений с 9% до 4% (в 2,2 раза) в 2014 и 2016 гг. соответственно.

Изучены заключения о гистологическом исследовании последов. Так, воспалительные изменения в последе по восходящему типу встречались в 75% случаев самопроизвольных ПР, среди индуцированных в 55% (данные приведены для тех ПР, где заключение о гистологическом исследовании последа имелось в истории родов, что составляет 72% от общего количества ПР).

Выводы

1. В Тюменской области в 2016 году достигнут самый низкий уровень количества ПР за последние 5 лет - 4,4%, что ниже среднего показателя по РФ.

2. Однако структура ПР по сроку гестации в динамике относительно 2014 г. кардинально не изменилась, при снизившемся числе очень ранних ПР до 5,7% (что приблизилось к среднероссийскому показателю 5%). По-прежнему остается высоким и на том же уровне относительно 2014 г. - 40% число ранних ПР.

3. По сравнению с 2014 г. несколько выросло число самопроизвольных ПР по всем срокам гестации.

4. В 2016 г. выросло число ПРПО, как причины очень ранних ПР, в 2,2 раза, при значительном снижении числа ИЦН, как причины ранних ПР, в 3,2 раза и поздних ПР в 10 раз.

Заключение. Динамика ПР в Тюменской области в целом позитивна. Однако соблюдение Приказа МЗ РФ от 01.11.2012 г. № 572 н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», имеющихся утвержденных Министерством здравоохранения клинических протоколов позволит изменить структуру ПР по срокам гестации, а также изменить структуру причин ПР, приблизив их к общемировому тренду.


Библиографическая ссылка

Фомина И.В., Кукарская И.И., Полякова В.А., Кукарская Е.Ю. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ: ИЗМЕНЕНИЯ К ЛУЧШЕМУ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27001 (дата обращения: 19.07.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252