Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Олейник Н.В. 1 Братищева Н.Н. 1 Кривчикова А.П. 1

---

1 ФГАОУ ВО Белгородский национальный исследовательский университет НИУ «БелГУ»

Ректоцеле является одним из наиболее частых проявлений тазового проляпса у женщин. Часто оно сочетается с опущением промежности и апикальным проляпсом. Данная сочетанная патология не устраняется путем традиционной задней кольпорафии. В связи с запрещением использования хирургических методов и наборов для создания неофасции тазового дна влагалищным доступом в настоящее время сакрокольпоректопексия является наиболее перспективным методом лечения тазового проляпса. Интраабдоминальная сакрокольпоректопексия с использованием синтетического импланта произведена у 42 пациенток. Контрольную группу составили 39 пациенток, которым произведена коррекция ректоцеле с использованием влагалищного доступа для установки сетчатого импланта с использованием набора инструментов Gynecare Prolift System Posterior. При клиническом осмотре, дефекографии, УЗИ, МРТ отмечено восстановление нормальных анатомических взаимоотношений тазового дна в обеих группах. Дефекография и аноректальные функциональные тесты показали улучшение функции опорожнения. При МРТ отмечена нормализация положения маточно-шеечного сегмента и его подвижности. Изученные показатели в группе пациенток, которым была произведена сакрокольпоректопексия, были лучше. Результаты оценены через 6 месяцев и 5 лет. Рецидивов не отмечено. Наш опыт показал, что интраабдоминальная сакрокольпопексия является безопасным и надежным методом хирургического лечения ректоцеле, развивающегося на фоне опущения промежности и апикального проляпса.

Статья в формате PDF

166 KB

ректоцеле

апикальный проляпс

опущение промежности

сакрокольпоректопексия

1. FDA. Urogynecologic surgical mesh: update on the safety and effectiveness of transvaginal mesh placement for pelvic organ prolapse. US Food and Drug Administration; 2011. URL: at:http://bit.ly/2oHG72C. (Accessed March 5, 2018).

2. Радзинский В.Е. Особенности накопления коллагенов I и III типов и эластина в связочном аппарате матки при проляпсе гениталий / В.Е. Радзинский, М.Л. Ханзадян, Т.А. Демура, Р. Коннон // Медицинский вестник Юга России. - 2014. - № 4. - С. 95-100.

3. Kulikovsky V.F., Oleynik N.V., Storojilov D.A., Naumov A.V. Anatomical and functional results of surgical treatment of complex rectal and uterine prolapse // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences, 2014, vol. 5, no 5, pp. 1032-1035.

4. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapsed // Int. Urogynecol. J., 2013, vol. 24, no 11, pp. 1783-1790.

5. Олейник Н.В. Преимущества использования наборов GPS и РРН в комплексной хирургической коррекции проляпса заднего сегмента тазового дна у женщин / Н.В. Олейник, В.Ф. Куликовский, А.В. Наумов, Д.А. Сторожилов // Колопроктология. - 2011. – V. 37, № S3. - С. 40-41.

6. Беженарь В.Ф. Эффективность применения системы «Prolift Total» при хирургическом лечении декомпенсированных форм проляпса тазовых органов у женщин / В.Ф. Беженарь, Э.К. Айламазян, М.В. Рулев и др. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2011. – Т. LX, Вып. 1. - С. 21–30.

7. Summers A., Winkel L.A., Hussain H.K., DeLancey J.O. The relationship between anterior and apical compartment support // Am. J. Obstet. Gynecol., 2006, vol. 194, no 5, pp. 438-443.

8. Шкарупа Д.Д. Реконструкция купола влагалища и апикальный слинг в хирургическом лечении постгистерэктомического пролапса тазовых органов / Д.Д. Шкарупа, А.А. Безменко, Н.Д. Кубин и др. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2017. - Т. 66. - № 1. - С. 46-55.

9. Alas A.N. Bresee C., Toubi K., Rasid R. Measuring the quality of care provided to women with pelvic organ prolapsed // Am. J. Obstet. Gynecol., 2015, vol. 212, no. 4, pp. 471. e 1-9.

10. Maher C., Feiner B., Baessler K. Surgical management of pelvic organ prolapsed in women // Cochrane Database Syst. Rev., 2013; (4):CD004014.

11. Geynisman-Tan J., Kenton K. Surgical Updates in the Treatment of Pelvic Organ Prolapse // Rambam Maimonides Med. J., 2017, vol. 8, № 2: e0017. Review. P. 1-12.

12. Stewart J.R., Stewart Hamner I.I., Heit M.H. Thirty years of cystocele/rectocele repair in the United States // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg., 2016, vol. 22, no. 4, pp. 243–247.

13. Nygaard I., Brubaker L.N., Zyczynski M. Long-term outcomes following abdominal sacrocolpopexy for pelvic organ prolapsed // JAMA, 2013, vol. 309, nn. 19, pp. 2016–2024.

14. Kulikovsky V.F., Oleynik N.V., Storijilov D.A., Naumov A.V. The Advantages of the abdominal sacral colpopexy combined with stapled trance-anal resection of the rectal mucosal prolapsed (STARR) for the surgical treatment of perineum descending // International Journal of Pharmacy & Technology, 2016, vol. 8, no. 4, pp. 26909-26920.

Проляпс тазового дна и тазовых органов развивается в результате ослабления, растяжения или повреждения поддерживающих структур тазового дна [1]. Актуальность проблемы объясняется высокой распространенностью данной патологии у женщин всех возрастов и неудовлетворительными результатами лечения [2; 3]. Частота хирургических вмешательств по поводу опущения тазовых органов сильно варьирует и составляет, по данным разных авторов, от 6 до 18% среди пациенток с опущением тазовых органов и 1,5-1,8% среди общей популяции женщин [4].

Одним из наиболее частых проявлений тазового проляпса является ректоцеле [5]. Ректоцеле часто сочетается с апикальным проляпсом, опущением промежности, и данная патология не устраняется путем традиционной коррекции данной патологии путем задней кольпорафии [6; 7]. Интраабдоминальная сакрокольпопексия является одной из самых эффективных операций для создания апикальной поддержки тазовым органам при опущении и широко используется в гинекологии [8; 9]. Однако в хирургическом лечении ректоцеле сакрокольпопексия используется редко, и результаты лечения изучены недостаточно.

Цель исследования – улучшение анатомических и функциональных результатов хирургического лечения ректоцеле у женщин.

Материалы и методы исследования. 42 пациенткам с ректоцеле проляпсом заднего сегмента тазового дна III степени (по классификации Pelvic Organ Prolapse Quatification System – POP-Q) и слабостью связочного аппарата матки (апикальным проляпсом 0-I степени) выполнена интраабдоминальная сакрокольпоректопексия с использованием сетчатого импланта, дистальный конец которого устанавливался в области ректовагинальной перегородки после ее диссекции до анального сфинктера. Проксимальная часть импланта фиксировалась к промонториуму. Эти пациентки составили основную группу исследования. Контрольную группу составили 39 пациенток, которым была произведена коррекция ректоцеле с использованием влагалищного доступа для установки сетчатого импланта с использованием набора инструментов Gynecare Prolift System Posterior.

С целью изучения отдаленных результатов через 5 лет произведена выборка историй болезни пациенток, оперированных в 2012-2013 гг. Группы больных не отличались достоверно по демографическим показателям и степени выраженности основной и сопутствующей патологии (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика исследуемых групп больных по демографическим показателям, характеру и частоте сопутствующей патологии

Значения Р рассчитаны по критерию Ньюмена-Кейлса и χ².

Всем больным до операции, через 6 месяцев после операции и через 5 лет после операции проводилось комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование. Исследования, направленные на определение выраженности проляпса, включали осмотр с определением степени пролапса по системе POP-Q, пальцевое трансвагинальное и трансректальное исследования, ректоскопию, дефекографию, МРТ тазового дна, УЗИ органов малого таза, аноректальные функциональные исследования на компьютерной системе Poligraf ID. Диагностика слабости связочного аппарата матки осуществлялась с помощью МРТ. В сагиттальной проекции определялся уровень расположения маточно-шеечной зоны в покое и его подвижность при натуживании по отношению к лонно-копчиковой линии. Результаты сравнивались с данными, полученными нами при обследовании 50 здоровых добровольцев.

Хорошими считали результаты при достижении 0 и I стадии, которые достигнуты у всех пациенток обеих групп, за исключением 3 пациенток контрольной группы, которые были исключены из дальнейшего исследования по причине удаления импланта из-за гнойных осложнений. Эти результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Анализ результатов анатомической коррекции ректоцеле по системе POP-Q

P - достоверность различий между показателями обеих групп через 6 месяцев после операции.

P٭ - достоверность различий между показателями обеих групп через 5 лет после операции.

Р рассчитано по критерию χ².

Как видно из приведенной таблицы, через 6 месяцев после оперативного лечения количество пациенток, у которых достигнута 0 степень проляпса, в основной группе составило 34 (80,0%), в контрольной 28 (80,8%), т.е. достоверно не отличалось. Через 5 лет после оперативного лечения в обеих группах увеличилось количество пациенток с I стадией: с 8 (19,5%) до 12 (28,5%) пациенток в основной группе и с 7 (20,0%) до 15 (42,9%) в контрольной группе, Р < 0,285, т.е. в контрольной группе их было достоверно больше.

Эти данные полностью согласовывались с данными дефекографии. Размеры ректоцеле до операции у пациенток обеих групп соответствовали III степени и составляли 4,9±0,9 см в основной группе и 4,8±0,7 см в контрольной группе, р = 0, 932. Через 6 месяцев после операции у 34 (80,5%) пациенток основной группы и у 28 (80,0%) контрольной группы ректоцеле не определялось, размер выпячивания передней стенки прямой кишки во влагалище был менее 1 см. У остальных оно соответствовало I степени, размеры выпячивания были не более 2 см, в среднем, 1,5±0,4 см в основной группе и 1,6± 0,3 см в контрольной группе.

Через 5 лет после операции рецидива заболевания не отмечено ни у одной больной из 2 групп сравнения. Однако количество пациенток, у которых диагностировано ректоцеле I степени, выросло на 9% (с 19,5% до 28,5%) в основной группе и на 22,9% (с 20,0% до 42,9%) в контрольной группе, что свидетельствует о том, что сакрокольпоректопексия по надежности в плане развития ректоцеле превосходит вмешательство с использованием системы Prolift Posterior.

Также в обеих группах пациенток не было отмечено опущения промежности. В послеоперационном периоде и через 5 лет после операции эти показатели расположения аноректальной зоны оставались в пределах нормальных значений: -2,1±0,8 см в покое и -4,7±0,6 см при натуживании через 6 месяцев; -2,2±0,7 см в покое и -4,6±0,8 см при натуживании через 5 лет после операции у пациенток основной группы; -2,3±0,6 см в покое и -4,8±0,4 см при натуживании через 6 месяцев; -2,6±0,5 см в покое и -4,5±0,7 см при натуживании через 5 лет после операции у пациенток контрольной группы.

У большинства пациенток основной и контрольной групп отмечено улучшение количественных показателей скорости эвакуации через 6 месяцев и в отдаленном периоде наблюдения (табл. 3).

Таблица 3

Количественные показатели дефекографии у больных основной и контрольной групп до операции, через 6 месяцев и 5 лет после операции

Р – достоверность различий между показателями до операции и через 6 мес. после операции в основной группе.

Р٭ - достоверность различий между показателями через 6 мес. и 5 лет после операции в основной группе.

Р٭٭– достоверность различий между показателями до операции и через 6 мес. после операции в контрольной группе.

Р٭٭٭- достоверность различий между показателями через 6 мес. и 5 лет после операции в контрольной группе.

Р рассчитано по критерию Ньюмена-Кейлса.

Улучшение функции опорожнения отмечено у пациенток обеих групп при аноректальном функциональном исследовании. При определении рецептивной функции прямой кишки порог чувствительности уменьшился через 6 месяцев после операции и составил 25,6±1,3 мл по сравнению с дооперационным 31,9±1,7 мл (Р = 0,004) в основной группе и 26,3±1,8 мл через 6 месяцев после операции и 32,0±2,2 мл до операции в контрольной группе (Р=0,043). Через 5 лет имелось незначительное ухудшение этих показателей в обеих группах. Такая же тенденция прослеживалась при определении объема, вызывающего позыв на дефекацию. До оперативного лечения этот показатель составил 85,2±3,7 мл в основной группе и 84,4±3,5 мл в контрольной группе, достоверно (р= 0,025) отличаясь в основной группе и (р=0,035) в контрольной группе от показателей через 6 месяцев после операции, составив 73,1±3,8 мл и 73,6±3,6 мл в основной и контрольной группах. Через 5 лет отмечено незначительное снижение этих показателей (табл. 4).

Таблица 4

Оценка рецептивной функции прямой кишки у пациенток основной и контрольной групп до операции, через 6 месяцев и 5 лет после операции

Р – достоверность различий между показателями до операции и через 6 мес. после операции в основной группе.

Р٭ - достоверность различий между показателями через 6 мес. и 5 лет после операции в основной группе.

Р٭٭– достоверность различий между показателями до операции и через 6 мес. после операции в контрольной группе.

Р٭٭٭- достоверность различий между показателями через 6 мес. и 5 лет после операции в контрольной группе.

P рассчитано по критерию Ньюмена-Кейлса.

Улучшение функции эвакуации кишечного содержимого показала и проба с выталкиванием баллона. До операции ее результаты в обеих группах достоверно не отличались. В основной группе баллон объемом 150 мл удалось вытолкнуть 15 (35,7%) из 42 больных, в контрольной группе – 12 (34,4%) из 35 больных (Р=0,913). В последующем эти результаты улучшились в обеих группах без достоверных различий по соответствующим срокам исследования, хотя результаты в основной группе были несколько выше. Через 6 месяцев после операции баллон вытолкнули 37 (88,7%) из 42 пациенток основной группы и 30 (85,7%) из 35 пациенток контрольной группы (Р=0,975). Таким образом, опорожнение достоверно улучшилось в обеих группах исследования. Сравнивая результаты через 6 месяцев и 5 лет, в группах не отмечено достоверных отличий. В основной группе баллон вытолкнули 35 (83,3%) пациенток, что на 4,8% меньше, чем через 6 месяцев после операции; в контрольной группе – 28 (80,0%) пациенток, что на 5,7% меньше, чем через 6 месяцев после операции.

МРТ показала нормализацию расположения маточно-шеечного сегмента относительно лонно-копчиковой линии в покое и при натуживании у больных обеих групп после операции. Хотя у пациенток контрольной группы подъем маточно-шеечной зоны при натуживании отмечен в меньшей степени. У пациенток основной группы снизилась подвижность маточно-шеечной зоны, которая составила 10,2±1,2 мм через 6 месяцев после операции и 10,6±1,3 мм через 5 лет после операции (до операции 17,2±2,4 мм). У пациенток контрольной группы подвижность маточно-шеечного сегмента снизилась с 16,8±1,5 мм перед операцией до 10,7±1,1 мм через 6 месяцев после операции и сохранялась в течение 5 лет, составив 11,2±1,3 через 5 лет (табл. 5).

Таблица 5

Расположение маточно-шеечной зоны (мм) относительно лонно-копчиковой линии у больных основной и контрольной групп до операции и в различные сроки послеоперационного периода

Р – достоверность различий между показателями до операции и через 6 мес. после операции в основной группе.

Р٭ - достоверность различий между показателями через 6 мес. и 5 лет после операции в основной группе.

Р٭٭– достоверность различий между показателями до операции и через 6 мес. после операции в контрольной группе.

Р٭٭٭- достоверность различий между показателями через 6 мес. и 5 лет после операции в контрольной группе.

Р рассчитано по критерию Ньюмена-Кейлса.

Обсуждение. За последние 10 лет появилось большое количество исследований, посвященных методам лечения ректоцеле и их результатам. Чаще всего ректоцеле проявляется нарушением дефекации. До настоящего времени не существует единого подхода к лечению ректоцеле [10]. В ряде случаев ректоцеле может сочетаться с опущением промежности или слабостью апикальной поддержки. В таких случаях традиционная коррекция ректоцеле неэффективна. Хорошие анатомические результаты показало использование у этой категории больных системы для реконструкции тазового дна Gynecare Prolift. Однако большое количество связанных с сеткой больших размеров имплантируемой промежностным доступом привело к запрещению ее использования во всем мире [1]. С тех пор выбор способа апикальной поддержки и вопрос, в каких случаях она необходима, стал краеугольным камнем в хирургии тазового проляпса [11]. Коррекция стенок влагалища при проляпсе без апикальной поддержки часто ведет к рецидиву проляпса. Многие авторы подчеркивают, что только у 30-40% пациенток, которые нуждаются в апикальной поддержке, последняя осуществляется. По этой причине около 17% таких пациенток нуждается в повторной операции из-за рецидива проляпса [12]. Существуют различные способы апикальной поддержки. В настоящее время многие хирурги, как и авторы этой работы, отдают предпочтение интраабдоминальной сакрокольпоректопексии с использованием синтетического импланта [13]. Однако не всегда легко решить вопрос о необходимости выполнения сакрокольпопексии при ректоцеле [14]. Поэтому мы решили оценить показания, ближайшие и отдаленные анатомические и функциональные результаты хирургического лечения ректоцеле путем сакрокольпоректопексии.

Заключение. В настоящее время продолжаются исследования по улучшению результатов лечения ректоцеле. В литературе продолжают обсуждаться риски и преимущества различных оперативных вмешательств. В настоящее время не существует методов, позволяющих исключить рецидивы, повторные хирургические вмешательства, осложнения. Ректоцеле является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний у женщин со слабостью тазового дна. Часто ректоцеле сочетается с опущением промежности и слабостью связочного аппарата матки. В таких случаях необходимы методики, обеспечивающие апикальную поддержку влагалища. Наш опыт показал, что интраабдоминальная сакрокольпопексия является безопасным и надежным методом хирургического лечения ректоцеле, развивающегося на фоне опущения промежности и апикального проляпса.

Библиографическая ссылка