Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Белоконова Л.В. 1 Киселева В.В. 1 Провоторов В.Я. 1 Рогова Ю.А. 1 Титарева Л.В. 1

---

1 ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

С целью выявления ранних критериев прогноза хронизации вирусных гепатитов для оптимизации диспансерного наблюдения за реконвалесцентами было обследовано 125 больных острым вирусным гепатитом различной этиологии, находящихся на стационарном лечении в ОБУЗ «ОКИБ им. Н.А. Семашко». Контрольную группу составили 30 практически здоровых мужчин в возрасте от 23 до 35 лет, у которых было исключено наличие маркеров вирусных гепатитов путем проведения ИФА сыворотки крови. В динамике заболевания определялось содержание ионов железа в сыворотке крови. Установлено, что уровень сывороточного железа достоверно повышается в разгар заболевания у всех пациентов (р<0,05). По мере угасания клинических проявлений происходит нормализация уровня железа в сыворотке крови, однако у части больных даже после клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей уровень сывороточного железа сохраняется достоверно выше нормы. При дальнейшем наблюдении за реконвалесцентами, выписанными с гиперсидеремией, у 80% пациентов установлен диагноз хронический вирусный гепатит. Таким образом, в период диспансерного наблюдения необходимо уделять наиболее пристальное внимание группе реконвалесцентов, у которых вероятность хронизации крайне велика.

Статья в формате PDF

157 KB

хронический вирусный гепатит

сывороточное железо

диспансерное наблюдение.

1. Хронические гепатиты: диагностика, лечение, профилактика и экспертиза временной трудоспособности: учебное пособие / Н.М. Балабина; ФГБОУ ВО «ИГМУ» Минздрава России, кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики. – Иркутск: ИГМУ, 2017. – 108 с.

2. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Н.Д. Ющук [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 160 с.

3. Белоконова Л.В. Нарушение метаболизма железа при вирусных гепатитах / Л.В. Белоконова, В.Я. Провоторов // Проблемы медицины в современных условиях: сб. науч. тр. по итогам междунар. науч.-практич. конф. - 2017. - С. 33-35.

4. Лукина Е.А. Метаболизм железа в норме и при патологии / Е.А. Лукина, А.В. Деженкова // Клиническая онкогематология. - 2015. – №8 (4). – С. 355–361.

5. Жданов К.В. Характеристика метаболизма железа у больных хроническим гепатитом С / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, В.С. Чирский и др. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2009. - № 1. - С. 10-17.

6. Бурневич Э.З. Хронический вирусный гепатит С и синдром перегрузки железом / Э.З. Бурневич, М.В. Северов, М.М. Северова // Гастроэнтерология. – 2014. - № 2 (52). – С. 69-74.

7. Унгуряну Т.Н. Краткие рекомендации по описанию, статистическому анализу и представлению данных в научных публикациях / Т.Н. Унгуряну, А.М. Гржибовский // Экология человека. - 2011. - № 5. - С. 55-60.

8. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. – Л.: Медицина, 1978. – 296 с.

В настоящее время более 1,5 млрд человек имеют хронические заболевания печени, при этом в общей структуре заболеваемости хронические вирусные гепатиты составляют 70-80%. Хронизацию чаще вызывают вирусы гепатитов С и В, В в сочетании с D, G [1]. Прогноз после перенесенного острого вирусного гепатита напрямую зависит от своевременности и адекватности диспансерного наблюдения за теми реконвалесцентами, у которых вероятность хронизации крайне велика. Необходимо правильно определить состояние конкретного больного, оценить лабораторные данные, вероятность дальнейшего исхода заболевания с целью проведения своевременного и индивидуального подхода в период диспансерного наблюдения за реконвалесцентами [2].

При вирусных гепатитах параллельно с нарушениями всех видов обмена веществ нарушается и обмен микроэлементов. По мере выздоровления нормализуется пигментный, углеводный, белковый обмен печени, однако обмен микроэлементов отстает и от клинического выздоровления, и от нормализации биохимических показателей [3]. Печень принимает непосредственное участие в обмене железа. Она является депо для этого микроэлемента, в ней синтезируются сложные железосодержащие органические соединения, имеющие жизненно важное значение [4]. Поэтому любое заболевание печени будет в той или иной степени влиять на уровень этого катиона в сыворотке крови. Исследованиями последних лет доказано, что последствия нарушения обмена железа могут неблагоприятно повлиять на течение хронических гепатитов, увеличить риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, а также способствовать избыточному образованию коллагена в печени [5; 6], что позволяет предположить наличие патогенетической связи между заболеваниями печени и нарушениями метаболизма железа. Это указывает на необходимость и целесообразность изучения особенностей изменения обмена железа начиная с ранней стадии развития патологического процесса в печени, который в конечном итоге может привести к развитию хронического гепатита.

Цель исследования выявить ранние критерии прогноза хронизации вирусных гепатитов для оптимизации диспансерного наблюдения за реконвалесцентами.

Материалы и методы. Группу обследования составили 125 больных острым вирусным гепатитом различной этиологии (40 больных вирусным гепатитом А (ВГА), 45 больных вирусным гепатитом В (ВГВ) и 40 пациентов с вирусным гепатитом С (ВГС)), находившихся на стационарном лечении в ОБУЗ «ОКИБ им. Н.А. Семашко». Критерии включения в исследование: лица мужского пола, возраст от 22 до 46 лет. Контрольную группу составили 30 практически здоровых мужчин в возрасте от 23 до 35 лет, у которых с помощью методов полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.

Критерии исключения из исследования: вирусные микст-гепатиты, сахарный диабет, наличие в анамнезе перенесенных заболеваний почек, указание на прием каких-либо лекарственных средств, занятие спортом с большими физическими нагрузками, склонность к ожирению.

Все пациенты обследованы в соответствии со стандартами оказания специализированной помощи больным вирусными гепатитами. Диагноз был подтвержден обнаружением специфических маркеров вирусных гепатитов методами ИФА и ПЦР. Всем пациентам проводилось определение уровня железа в сыворотке крови с использованием фотоколориметрического метода с применением реактивов фирмы «Био-Ла-Тест». Для проверки значимости различий между показателями контрольной группы и исследуемых групп применяли критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при p<0,05. Коэффициент корреляции сравниваемых величин определяли по Пирсону. Для исследования влияния факторов риска рассчитывали критерий хи-квадрат (χ²), который позволяет оценить статистическую значимость различий двух или нескольких относительных показателей (частот, долей) [7].

Все пациенты получали лечение в соответствии со стандартами оказания специализированной помощи больным вирусными гепатитами.

Результаты исследования и их обсуждение. При сборе эпидемиологического анамнеза установлено, что 30,4% больных отмечали пребывание в семейных очагах ВГА, 27,2% обследуемых указали на факт хирургического вмешательства за последние полгода (перенесенные операции и др.), посещение стоматолога в течение последних 6 месяцев установлено у 16,8% пациентов. Факт инъекционного употребления наркотиков указали 9,6% опрошенных. Лишь у 19,2% эпидемиологический анамнез не выявлен.

При анализе жалоб у 93,4% пациентов отмечался диспепсический синдром (сниженный аппетит, тошнота), у 64,7% больных наблюдался выраженный астеновегетативный синдром, 74,4% обследуемых отмечали неинтенсивные боли в правом подреберье, у 32% больных наблюдался кожный зуд разной степени интенсивности.

Желтушность кожи и склер различной интенсивности наблюдалась в 88,0% случаев, гепатомегалия различной выраженности отмечалась у всех пациентов, у 68% больных отмечалась болезненность печени при пальпации, у 36,8% отмечалась спленомегалия (табл. 1).

Таблица 1

Частота основных клинических симптомов у больных острыми вирусными гепатитами, %

В период разгара заболевания отмечалось повышение концентрации сывороточного железа у всех обследуемых, причем достоверных различий в уровне ионов железа в сыворотке крови при ВГА, ВГВ и ВГС нами не выявлено (р˃0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Биохимические показатели при вирусных гепатитах в период разгара заболевания

Примечание: * - различия с показателями контрольной группы достоверны (p < 0,05).

При определении взаимосвязи между выраженностью основных патофизиологических синдромов и уровнем сывороточного железа нами выявлена сильная корреляционная связь между выраженностью цитолитического синдрома и уровнем железа в сыворотке крови (r=0,9, p<0,001) и слабая корреляционная связь с выраженностью холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов (r=0,55, p<0,001) (r=0,4, p<0,001).

При повторном биохимическом исследовании (через 10 дней от начала лечения): у 30,4% больных уровень общего билирубина снизился до нормы; наметилась тенденция к снижению активности АЛТ, уровня тимоловой пробы; уровень железа в сыворотке крови снизился по сравнению с периодом разгара заболевания (р<0,05), однако был еще значительно выше нормы (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Биохимические показатели при вирусных гепатитах в динамике заболевания

Примечание: * - различия с показателями контрольной группы достоверны (p < 0,05).

Перед выпиской количество железа в сыворотке крови нормализовалось у 19 (47,5%) больных ВГА, у 10 (22,2%) больных ВГВ и у 3 (7,5%) больных ВГС, у остальных пациентов уровень железа в сыворотке крови сохранялся достоверно выше нормы. Нормализовалось содержание общего билирубина в крови; уровень АЛТ и тимоловой пробы перед выпиской в среднем превышает показатели контрольной группы (p < 0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Биохимические показатели при вирусных гепатитах перед выпиской

Примечание: * - различия с показателями контрольной группы достоверны (p < 0,05).

Таким образом, у 93 (74,4%) реконвалесцентов уровень железа в сыворотке крови не достиг нормы даже к моменту выписки, несмотря на нормализацию клинических данных и большинства лабораторных показателей, что указывает на не закончившийся процесс восстановления функций печени. С повышенным уровнем железа были выписаны: 21 больной ВГА, 35 больных ВГВ, 37 больных ВГС.

Дальнейшее диспансерное наблюдение за реконвалесцентами (в течение 4 недель после выписки из стационара) показало, что у больных, перенесших ВГА, уровень железа достиг средних показателей контрольной группы наряду с нормализацией остальных клинико–лабораторных данных. У реконвалесцентов ВГВ и ВГС уровень железа в сыворотке крови в среднем оставался повышенным по сравнению с контрольной группой, средние показатели уровня АЛТ также достоверно выше показателей контрольной группы (p < 0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Биохимические показатели в течение 4 недель после выписки

Примечание: * - различия с показателями контрольной группы достоверны (p < 0,05).

Дальнейшее наблюдение за реконвалесцентами через 3, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара показало, что у 24 больных ВГВ и 34 больных ВГС, выписанных с повышенной концентрацией железа в сыворотке крови, диагностирован хронический вирусный гепатит.

Для установления такого фактора риска, как сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, мы сравнили группу больных хроническим вирусным гепатитом и группу пациентов, у которых острый вирусный гепатит закончился выздоровлением. Установлено, что в группе больных хроническим вирусным гепатитом сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический гастродуоденит, хронический панкреатит, холецистит) встречались в 60,3% случаев, что достоверно выше, чем у реконвалесцентов с благоприятным исходом (18,1%) (χ² = 23,317, df = 1, p<0,001).

Не вызывает сомнения влияние на исход заболевания такого фактора риска, как систематическое употребление алкоголя. В группе лиц с хроническим вирусным гепатитом алкогольный анамнез установлен в 46,5% случаев, что достоверно выше, чем в сравниваемой группе (21,2%) (χ² = 8,956, df = 1, p=0,003).

Для каждого из исследуемых факторов, влияющих на хронизацию вирусного гепатита, были рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК) и их информативность (J) по формуле Кульбака: J = ДК · (P₁ – P₂), где J – информативность диагностического коэффициента; ДК – диагностический коэффициент; Р₁ – относительная частота признака в группе больных острым вирусным гепатитом, закончившимся переходом в хроническую форму, Р₂ – относительная частота признака в группе больных острым вирусным гепатитом, закончившимся выздоровлением, выраженная в долях от единицы [8]. Диагностический коэффициент вычисляли по формуле: ДК = 10 · lg P₁/P₂ (табл. 6).

Таблица 6

Информативность диагностических признаков, прогнозирующих хронизацию

вирусного гепатита

Все изученные признаки обладают диагностической информативностью (больше 0,5), и их можно использовать для прогнозирования хронизации вирусного гепатита.

Выводы. Таким образом, установлено, что клиническое выздоровление и нормализация лабораторных показателей в большинстве случаев опережают нормализацию уровня сывороточного железа, что указывает на продолжающийся воспалительный процесс в печени и с высокой вероятностью дает основание предполагать, что у данной группы пациентов возможен переход процесса в хронический вирусный гепатит. Также хронизации вирусного гепатита способствуют такие факторы риска, как сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта и систематическое употребление алкоголя в анамнезе. Необходимо выявлять сочетание вышеназванных факторов при планировании дальнейшего врачебного наблюдения за пациентами. Данной группе реконвалесцентов необходимо уделять наиболее пристальное внимание в период диспансерного наблюдения. При выписке из стационара наряду с другими биохимическими показателями необходимо определять уровень сывороточного железа для выявления групп риска хронизации процесса.

Библиографическая ссылка