Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) среди женского населения являются в настоящий момент лидирующей патологией в структуре гинекологической заболеваемости [1]. Тенденции к снижению их частоты не отмечается. ВЗОМТ – это основная причина стойких нарушений менструальной и репродуктивной функций организма женщин фертильного возраста [2, 3]. Известно, что основой патогенеза воспалительных заболеваний гениталий служат значительные нарушения иммунного ответа. Важная роль в их развитии, хронизации отводится лимфоцитарной и цитокиновой системам [4-6]. Несмотря на достигнутый прогресс в изучении факторов клеточного и гуморального иммунитета у пациенток с ВЗОМТ, динамика иммунного профиля на фоне купирования острой воспалительной реакции при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин остается недостаточно исследованной проблемой.
Целью исследования было изучение динамики иммунных реакций у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза в стадии стихания воспаления на фоне применения традиционных методов терапии и преформированных факторов воздействия.
Материал и методы исследования. В остром периоде ВЗОМТ обследованы 184 пациентки в возрасте от 19 до 35 лет, которые образовали 2 группы: основную – 94 пациентки и группу сравнения – 90 обследованных. Всем обследованным при поступлении была начата комплексная инфузионная, антибактериальная, противопротозойная, противовоспалительная терапия по общепринятым методикам согласно клиническим рекомендациям и приказу № 572N. Антибактериальная терапия была эмпирической и включала: комбинацию цефалоспоринов с аминогликозидами в 54,5% случаев; ингибиторзащищенные пенициллины в 7,65% случаев; фторхинолоны у 26,3% женщин; тетрациклины в 9,35% случаев. А 2,2% обследованным с тяжелым течением заболевания потребовалось назначение карбопенемов. Всем пациенткам проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия в объеме инфузий не менее 2000–3000 мл с использованием сбалансированных кристаллоидных растворов (плазмалит, стерофундин) под контролем диуреза. Стойкая болевая импульсация является существенным стрессовым триггером, что приводит к чрезмерному раздражению лимбических и ретикулярных структур. Для ее купирования всем пациенткам назначались НПВП (диклофенак). В основной группе со 2-х суток со старта комплексной терапии применялось лазерное излучение низкой интенсивности на определенные точки влагалища, имеющие органную специфичность, посредством аппарата КАП-ЭЛМ-01 «Андрогин». Продолжительность терапии составляла 5 дней. Оценка клеточного и гуморального иммунитета у пациенток с ВЗОМТ в острую стадию проводилась на основании определения относительного и абсолютного содержания Т- и В-лимфоцитов, субпопуляционного состава клеток периферической крови с использованием моноклональных антител к CD3+ (Т-лимфоцитам), CD4+ (Т-хелперам/индукторам), CD8+ (Т-супрессорам), вычисления иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+), CD19+ (В-лимфоцитов). Исследовались неспецифические факторы защиты в виде циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фагоцитарной активности нейтрофилов и спонтанного НСТ теста. Также определялись содержание иммуноглобулинов классов A, M и G, уровней провоспалительных цитокинов: ИЛ 1β, 2, 6, фактор некроза опухоли альфа (TNFα) и противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке периферической крови. Результаты исследования сопоставлялись с группой контроля, в которую вошли данные иммунитета 20 здоровых женщин фертильного возраста. Исследование проводили при поступлении и на 7-е сутки от начала терапии.
Полученные результаты подвергались статистической обработке программным пакетом «EXCEL 10.0.». Использовались методы вариационной статистики с расчетом средней арифметической величины, среднего квадратичного отклонения и ошибки репрезентативности. Критерий Стьюдента применялся для сравнения средних значений; значения считались достоверными при различии между сравниваемыми рядами при уровне достоверной вероятности 95% (р<0,05).
Результаты исследования и их обсуждение. До начала лечения у пациенток с ВЗОМТ абсолютное количество CD3+ клеток было равно 1059,6±13,4, а CD19+ клеток – 86,8±1,4, что оказалось в 1,3 и в 2,3 раза меньше соответственно показателя здоровых женщин (р<0,05). Острый период характеризовался увеличением количества CD4+ и CD8+ клеток в 1,3 и 1,5 раза соответственно, что приводило к формированию относительно невысокого коэффициента CD4+/CD8+ в диапазоне 1,05+0,01 против 2,07±0,11 (р<0,05) у женщин без ВЗОМТ. Изучение активности неспецифических факторов защиты выявило снижение фагоцитарной активности – 59,6±1,4%, против 93,1±1,2% в группе здоровых обследованных (р<0,05), повышение значения спонтанного НСТ-теста в 2,9 раза (14,8±2,2%) и ЦИК в 1,5 раза (86,3±2,4 МЕ/мл) по отношению к показателям контрольной группы – 5,1±3,8% и 58,2±5,0 МЕ/мл соответственно (р<0,001). В обеих группах с ВЗОМТ отмечалось снижение концентрации IgG до 8,0±0,6 г/л, это в 1,4 раза меньше показателя здоровых обследованных – 11,5±0,5 г/л (р<0,05). Концентрация IgM, напротив, была повышенной и составила в среднем 3,6±0,7 г/л против 1,2±0,4 (р<0,05) г/л у обследованных из группы контроля. Концентрация IgA в 1,9 раза превышала уровень у здоровых женщин (5,3±0,3 г/л против 2,7±0,8 г/л). Выявленное при поступлении у пациенток с ВЗОМТ угнетение Т-зависимых иммунных реакций, селективная недостаточность количества В-клеток, снижение содержания IgG на фоне гиперпродукции IgM и IgA, а также нарушение функции фагоцитоза свидетельствовали о дисбалансе между клеточным и гуморальным звеном иммунитета в острой стадии воспаления.
На 7-е сутки комплексной противовоспалительной терапии на фоне лазерного воздействия у пациенток основной группы наблюдалось увеличение абсолютного количества CD3+ и CD19+ в 1,9 и 1,7 раза, что составило увеличение в 1,2 раза по отношению к группе сравнения (р<0,05). Соотношение клеток CD4+/CD8+ в основной группе повысилось в 1,8 раза относительно исходного уровня, стало соответствовать значениям здоровых женщин. В группе сравнения этот показатель увеличился в 1,4 раза и в 1,5 раза, но был ниже показателя здоровых женщин (р<0,05) (рис.1).
Рис. 1. Динамика показателей гуморального звена иммунитета на фоне общепринятого и усовершенствованного лечения
Применение предложенного усовершенствованного метода сопровождалось нормализацией показателей клеточного иммунитета. Отмечались интенсивное восстановление недостатка CD3+, CD4+ и снижение уровня CD8+. Дисбаланс CD4+/CD8+ восстанавливался в 1,8 раз быстрее у больных основной группы против 1,3 раза группы сравнения. Нарушение баланса CD4+/CD8+ характерно для первых суток острой стадии воспалительного процесса, что является одним из факторов риска хронизации. Это сопровождалось восстановлением фагоцитарной активности, которая в основной группе составила 87,4±1,5% и на 15% была выше, чем в группе сравнения, – 72,2±1,5% (р<0,001). Обращало на себя внимание достоверное снижение значений спонтанного НСТ-теста в 1,6 раза (9,2±1,1%) и ЦИК в 1,4 раза (62,6±1,8 МЕ/мл) по отношению к исходным данным – 14,8±2,2% и 86,3±2,4 МЕ/мл соответственно (р<0,001).
Динамика гуморального иммунитета характеризовалась повышением концентрации в сыворотке крови IgG у всех обследованных с острыми ВЗОМТ. В основной группе нормализация показателей происходила в 1,2 раза интенсивнее, чем в группе сравнения. Уровни же IgA и IgM, напротив, снижались. Динамика снижения параметров в основной группе была в 1,8 раза выше, чем в группе сравнения, – в 1,3 раза (р<0,05), и всего на 0,2 г/л и 0,6 г/л соответственно были выше показателей здоровых женщин (рис. 2).
Рис. 2. Динамика показателей гуморального звена иммунитета на фоне лечения в г/л
На 2-е сутки с момента начала комплексной медикаментозной терапии показатели ИЛ-1β и TNFα в 1,6 и 2,3 раза превышали аналогичные показатели у здоровых обследованных, а уровни ИЛ-2 и ИЛ-6 – более чем в 6 и 9 раз соответственно были выше, чем у здоровых женщин (табл. 1).
Таблица 1
Изменение концентрации провоспалительных цитокинов в динамике лечения (М±м).
|
Параметр |
ИЛ-1β пг/мл |
TNFα пг/мл |
ИЛ-6 пг/мл |
ИЛ-2 пг/мл |
|
|
Контрольная группа, n=20 |
61,9±1,7 |
97,3±2,8 |
9,07±0,9 |
10,03±0,6 |
|
|
Группа сравнения, n=90 |
До лечения |
97,8±1,2*,** |
195,2+4,5*,** |
60,2±2,5*,** |
|
|
После лечения |
82,6±1,1*,** |
141,3±2,8*,** |
34,2+1,3 *,** |
51,9+1,2 *,** |
|
|
Основная группа, n=94 |
До лечения |
94,8±1,2*,** |
191,1+3,6 *,** |
88,12±3,4*,** |
|
|
После лечения |
63,5±0,8** |
102,6+1,7 ** |
11,46±0,9** |
17,7±0,4*,** |
|
*различия показателей по отношению к группе контроля статистически достоверны (р<0,05);
** различия показателей в пределах одной группы статистически достоверны (р<0,05).
Цитокин ИЛ-4 является наиболее изученным показателем напряженности иммунных реакций организма на фоне развития воспалительной реакции. В связи с этим нами анализировалась его концентрация в сыворотке периферической крови. Уровень ИЛ-4 при остром течении составлял 33,3±1,03 пг/мл, что в 3,2 раза выше, чем его сывороточный уровень у здоровых обследованных (р<0,01) (табл. 2).
Таблица 2
Динамика изменения содержания противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) в сыворотке крови на фоне лечения (М±м).
|
ИЛ-4 в пг/мл |
Группа сравнения (n=90) |
Основная группа (n=94) |
Контрольная группа (n=20) |
|
До лечения |
31,39±0,95* |
35,24±1,27* |
10,3±1,16* |
|
После лечения |
22,67±1,04*,** |
18,78 ±1,08*,** |
10,3±1,16* |
*p=0.000000 – достоверное отличие группы контроля от основной группы и группы сравнения;
**p=0.000000 – достоверное отличие группы сравнения от основной группы.
К 7-м суткам у всех пациенток с ОВЗОМТ происходило снижение исследуемых цитокинов. По-видимому, это характеризовало относительное уменьшение напряжения первичного цитокинового каскада, влияющего на последующие компоненты иммунологических реакций. Тем не менее показатели основной группы в значительной степени отличались от цитокинового профиля обследованных группы сравнения.
Так, после применения преформированных факторов воздействия в основной группе сывороточный уровень провоспалительного цитокина ИЛ-1β, одного из острофазных маркеров, снижался в 1,5 раза и приближался к значениям контрольной группы против 1,2 раза в группе сравнения (р<0,05). Аналогичная более быстрая динамика снижения сывороточного уровня ИЛ-2 зафиксирована в основной группе обследованных – в 3,5 раза относительно показателей группы сравнения – в 1,2 раза (р<0,05). Сывороточное содержание TNFα при поступлении меньше 190 пг/мл не было отмечено. На фоне различных вариантов лечения этот показатель снижался во всех исследуемых группах, и, хотя его сывороточный уровень колебался выше 100 пг/мл, в основной группе он уменьшался в 1,3 раза быстрее, чем в группе сравнения (р<0,05). ИЛ-6 согласно литературным данным относится к цитокинам, которые участвуют в финале любой реакции воспаления. Они способствуют обострению хронических воспалительных процессов и хронизации острых состояний [6]. У пациенток основной группы достоверное снижение сывороточного уровня ИЛ-6 произошло в 7,7 раз быстрее относительно исходных данных, что в 3,3 раза больше, чем в группе сравнения, – 2,3 раза (р<0,05). Сывороточный уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 снижался в обеих группах с ОВЗОМТ, но динамика его снижения в основной группе была в 1,4 раза выше (1,9 раз), чем в группе сравнения (1,4 раз) (р<0,0001). Подобный более быстрый динамический эффект снижения сывороточного уровня про- и противовоспалительных цитокинов может быть связан с иммуномодулирующим и противовоспалительным влиянием комплекса медикаментозного и лазерного воздействия.
Заключение. Выполненное исследование показало, что традиционный метод ведения больных с ВЗОМТ не вызывает существенной положительной динамики в состоянии клеточного и гуморального иммунитета в период острого воспаления, что сопровождается нарушением работы сосудистого эндотелия в виде отсутствия нормализации цитокинов, регулирующих пролиферацию и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов, а также снижением фагоцитарного показателя, значения НСТ-теста, нарастанием уровней IgM и IgA на фоне снижения уровней IgG. Несмотря на проводимую комплексную медикаментозную терапию, у пациенток с ВЗОМТ на фоне купирования острой воспалительной реакции сохранялся иммунный дисбаланс, что может способствовать снижению репаративных и регенерационных процессов, а также хронизации воспаления с доминированием аутоиммунных реакций и привести к стойкому нарушению репродуктивной функции женского организма.
Применение усовершенствованного комплексного воздействия медикаментозных и преформированного факторов воздействия у пациенток с ОВЗОМТ привело к ускорению нормализации иммунологических показателей в виде нормализации соотношения Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарной функции макрофагов, циркулирующих иммунных комплексов, снижения активности цитокинового каскада. Устранение дисбаланса иммунологического профиля у пациенток с острым воспалением гениталий уменьшает возможность формирования клеток соединительной ткани и способствует активации репаративных и регенерационных процессов. Клинические результаты эффективности данного метода лечения позволяют рекомендовать его к использованию в комплексной терапии и реабилитации пациенток с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза.
Библиографическая ссылка
Бурова Н.А., Жаркин Н.А. ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ У ПАЦИЕНТОК С ОСТРЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ЛЕЧЕНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28112 (дата обращения: 24.04.2024).