В последние десятилетия одной из актуальных патологий органов брюшной полости в структуре неотложной хирургии является острый панкреатит (ОП) [1]. Это связано со многими причинами, в том числе с сохранением существенной частоты (3,9–21%) деструктивных форм данной патологии, высокой (20–30%) летальностью при них [2].
В патогенезе ОП участвует ряд факторов, таких как активация панкреатических энзимов, патологическое инициирование процессов перекисного окисления липидов, развитие эндогенной интоксикации и иных, которые ведут к поражению различных органов и вызывают их недостаточность необратимого характера и развитие фатальных осложнений [3].
Важным механизмом возникновения синдрома системного воспаления и развития полиорганной недостаточности при остром панкреатите являются гемостатические расстройства [4]. Установлено, что избыточный выброс провоспалительных медиаторов, продукция токсических субстанций, печеночная недостаточность вызывают активацию системы свертывания крови и ингибирование фибринолиза [5].
В настоящее время наблюдается активный поиск новых способов метаболической терапии острого панкреатита, особенно его тяжелых форм, с целью предотвращения прогрессирования заболевания и уменьшения развития осложнений [6].
Цель исследования. Оценить эффективность квантово-метаболической терапии в коррекции расстройств гомеостаза при остром панкреатите тяжелой формы в зависимости от его продолжительности.
Материал и методы исследования. Исследованы 67 больных острым панкреатитом тяжелой формы соответственно международным этическим ВОЗ (правила GCP – Good Clinical Practice). Пациенты разделены на 4 группы: І (n=19) – давность острого панкреатита до 2 суток на фоне традиционной терапии; ІІ группа (n=16) – продолжительность заболевания более 2 суток; ІІІ группа (n=17) – срок болезни меньше 2 суток на фоне комбинированного лечения с включением квантово-метаболической терапии; ІV группа (n=15) – аналогична III группе, но с давностью болезни больше 2 суток.
Обследованию подлежали и здоровые индивидуумы (n=15) обоих полов в возрасте от 25 до 60 лет.
Больные рандомизированы с учетом возраста, пола, клинико-лабораторно-инструментальных методов и иных критериев. Интегральную оценку тяжести пациентов производили по шкале АРАСН ІІ, сумма баллов которой составляла 14,2±2,36 соответственно данным литературы, при количестве баллов 9 и больше состояние больных характеризуется как тяжелой степени [7].
Возраст больных составил 53,8±4,42 года, мужчин было 41 (61,1%), женщин – 26 (38,9%). Пациентам I и II групп проводилось стандартное лечение, включающее инфузионный, антиферментный, обезболивающий, антибактериальный, спазмолитический компоненты. В III и IV группе больным, кроме указанного лечения, включали инфузии ремаксола (ежедневно внутривенно капельно 400,0 мл) и лазеротерапию (в проекции кубитальной вены по 15 минут аппаратом «Матрикс»).
Критерии включения в исследование: информированное согласие на участие в исследовании, наличие клинико-лабораторно-инструментальных данных, позволяющих верифицировать диагноз «острый панкреатит тяжелой степени»; возраст от 25 до 60 лет. Критерии исключения: возраст старше 61 лет и моложе 25 лет; наличие тяжелых сопутствующих патологий; применение каких-либо препаратов, влияющих на состояние гемостаза.
Контрольные сроки наблюдения – 1-е, 3-и, 5-е сутки.
В исследовании были применены следующие методы.
Оценку функционального состояния печени проводили по рутинным показателям, в частности по активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), мочевины в плазме крови.
Интенсивность процессов перекисного окисления мембранных липидов (ПОЛ) определена по уровню диеновых конъюгатов (ДК), ТБК-активных продуктов в плазме крови.
Состояние гемостаза оценено по значениям реактивного времени (РВ, R), коагуляционного индекса (КИ, CI) при помощи тромбоэластографа TEG® 5000 Thrombelastograph® (USA).
Для статистической обработки полученных результатов исследования использовали программу Statistica 12,0 и Microsoft Excel 2013.
Результаты исследования и их обсуждение
Исследование показало, что острый панкреатит тяжелой формы сопровождается выраженной печеночной дисфункцией, избыточной активностью перекисного окисления липидов и существенными нарушениями системы свертывания крови (табл. 1, 2, 3).
Выявлено, что на ранних сроках независимо от продолжительности патологии при традиционной терапии острого панкреатита тяжелой степени отмечаются выраженные нарушения функции печени. Это проявлялось в активизации цитолитических явлений, о чем свидетельствовало повышение активности аланинаминотрансферазы на всем протяжении наблюдения как в I, так и во II группе на 81,3–42,9% и 136,2–94,1% (р<0,05) соответственно (табл. 1).
Таблица 1
Показатели функционального состояния печени у больных острым панкреатитом тяжелой степени (М±m)
|
Показатель |
Норма (n=15) |
Группы исследования |
Период наблюдения, сутки |
||
|
1-е |
3-е |
5-е |
|||
|
АЛТ, ед/л |
36,18 ±1,94 |
I (n=19) |
65,62±2,74 |
51,71±1,68 |
43,95±0,61 |
|
II (n=16) |
85,46±3,911 |
70,25±3,061 |
54,37±2,211 |
||
|
III (n=17) |
61,42±2,771,2 |
45,34±1,851,2 |
37,54±1,821,2 |
||
|
IV (n=15) |
86,05±3,681,2,3 |
59,42±2,941,2,3 |
39,39±1,251,2,3 |
||
|
Мочевина, ммоль/л |
3,53 ±0,19 |
I (n=19) |
13,69±2,69 |
9,65±1,26 |
6,25±0,29 |
|
II (n=16) |
16,83±2,971 |
13,92±1,451 |
9,22±0,431 |
||
|
III (n=17) |
13,78±2,451,2 |
7,34±1,271,2 |
4,08±0,191,2 |
||
|
IV (n=15) |
17,06±2,931,2,3 |
10,08±1,481,2,3 |
5,05±0,561,2,3 |
||
Примечание здесь и далее: жирный шрифт – достоверность отличия от значения нормы при p<0,05. 1 – достоверность изменений показателей по отношению к данным І группы при p<0,05. 2 – достоверность изменений показателей по отношению к данным ІІ группы при p<0,05. 3 – достоверность изменений показателей по отношению к данным ІІІ группы при p<0,05.
Под влиянием стандартного лечения у больных острым панкреатитом тяжелой степени, давность заболевания которых составила менее 2 суток, уровень мочевины превышал нормальное значение на 1–5-е сутки на 287,8–173,3% (p<0,05). Во II группе пациентов, у которых продолжительность болезни была более 2 суток, содержание мочевины в плазме крови повышалось на 376,7–294,3% (p<0,05). Таким образом, исследованиями установлено, что при остром тяжелом панкреатите возникает функциональная недостаточность печени, которая оказалось значимее (на 44,0%) при давности патологии более 2 суток.
При включении в лечение лазеротерапии и ремаксола в раннем периоде (первые 3 суток) больных острым тяжелым панкреатитом при продолжительности заболевания менее 2 суток наблюдалась положительная динамика изменения печеночных показателей. Активность АЛТ у пациентов ОП тяжелой степени при продолжительности менее 2 суток превосходила нормальную величину в первые трое суток на 65,5% (p<0,05). Однако уровень мочевины был повышенным на 107,9% (p<0,05) (рис.).
Отличия данных функционального состояния печени у больных ІІІ и ІV групп от данных нормы, І и ІІ групп. Обозначения: 3 гр/норм – отличие данных ІІІ группы от нормы; 3 гр/1 гр – отличие данных ІІІ группы от данных І группы; 3 гр/2 гр – отличие данных ІІІ группы от данных ІІ группы; 4 гр/норм – отличие данных ІV группы от нормы; 4 гр/1 гр – отличие данных ІV группы от данных І группы; 4 гр/2 гр – отличие данных ІV группы от данных ІІ группы; 4 гр/3 гр – отличие данных ІV группы от данных ІІІ группы
Следует отметить, что у пациентов IV группы, поступивших в клинику после 2 суток, на фоне комбинированной терапии значения АЛТ и мочевины были повышенными на 3-и сутки на 25,3 и 185,5% (p<0,05) соответственно, а к 5-м суткам приходили в норму.
Необходимо подчеркнуть, что эффективность квантово-метаболической терапии при тяжелых формах острого панкреатита в коррекции печеночной дисфункции регистрировалась на ранних сроках вне зависимости от продолжительности патологии. Об этом свидетельствуют отличия значений АЛТ и мочевины в ІІІ и ІV группах, которые были ниже значений I группы (на 18,1 и 23,9% (p<0,05) соответственно) и II группы (30,8 и 47,2% (p<0,05) соответственно) (рис.).
При изучении процессов перекисного окисления липидов у больных тяжелым острым панкреатитом в раннем периоде наблюдалось их усиление через 24 часа, что свидетельствует об их важной роли в патогенезе заболевания. Установлено, что динамика показатели ПОЛ (ДК и ТБК-активные продукты) у больных I группы на фоне применения стандартного лечения через сутки наблюдения была выше нормального значения на 137,8 и 153,8% (p<0,05) соответственно. На 3-и и 5-е сутки появлялась тенденция к снижению данных показателей, однако они по-прежнему превышали норму на 72,7 и 108,9% и на 20,9 и 24,0% (p<0,05) соответственно.
Таблица 2
Показатели перекисного окисления липидов плазмы крови у больных острым панкреатитом тяжелой степени (М±m)
|
Показатель |
Норма (n=15) |
Группы исследования |
Период наблюдения, сутки |
||
|
1-е |
3-е |
5-е |
|||
|
ДК, усл. ед./мг липидов |
238,16 ±12,32 |
I (n=19) |
566,41±11,03 |
411,46±6,97 |
286,72±3,54 |
|
II (n=16) |
745,65±9,191 |
679,54±8,461 |
332,06±4,971 |
||
|
III (n=17) |
584,61±10,551,2 |
312,11±5,221,2 |
241,34±3,751,2 |
||
|
IV (n=15) |
799,63±10,821,2,3 |
514,36±7,241,2,3 |
256,51±4,121,2,3 |
||
|
ТБК-активные продукты, нмоль/г белка |
2,45 ±0,11 |
I (n=19) |
6,22±0,65 |
5,12±0,47 |
3,04±0,22 |
|
II (n=16) |
8,06±0,941 |
7,52±0,531 |
3,89±0,611 |
||
|
III (n=17) |
6,48±0,531,2 |
4,05±0,481,2 |
2,67±0,321,2 |
||
|
IV (n=15) |
8,12±0,721,2,3 |
5,79±0,511,2,3 |
2,85±0,381,2,3 |
||
В группе больных острым панкреатитом тяжелой степени на фоне стандартного лечения, госпитализированных при давности более 2 суток, отмечен существенный рост содержания как диеновых конъюгатов, так и ТБК-активных продуктов в плазме крови на всех этапах наблюдения более чем на 206,9 и 58,7% (p<0,05) соответственно.
При продолжительности болезни более 2 суток значения ДК и ТБК-активных продуктов на фоне традиционной терапии были больше на 65,1 и 46,8% (р<0,05) соответственно (табл. 2).
Превентивное применение комбинированной терапии при тяжелых формах острого панкреатита снижало выраженность перекисного окисления липидов в плазме крови при продолжительности патологии менее 2 суток (табл. 2). Так, через 72 часа у больных III группы содержание вторичных продуктов процессов ПОЛ (ДК и ТБК-активных продуктов) в плазме крови превышало нормальный уровень на 31,0 и 65,3% (р<0,05) соответственно. В то же время значения данных показателей в III группе увеличивались на 115,9 и 136,3% (р<0,05) соответственно. К 5-му этапу уровень диеновых конъюгатов и ТБК-активных продуктов на фоне комплексного лечения нормализовался в ІІІ и ІV группах. Следовательно, лечебный эффект данной терапии приводил к ингибированию ПОЛ и восстановлению печеночной дисфункции уже на ранних сроках.
При проведении анализа тромбоэластографии у больных острым тяжелым панкреатитом при поступлении в клинику выявлены существенные гемостатические расстройства в виде повышения коагулянтного и снижения фибринолитического компонентов системы гемостаза (табл. 3).
Таблица 3
Показатели системы гемостаза крови у больных острым панкреатитом тяжелой степени (М±m)
|
Показатель |
Норма (n=15) |
Группы исследования |
Период наблюдения, сутки |
||
|
1-е |
3-е |
5-е |
|||
|
R, мин |
6,12 ±0,19 |
I (n=19) |
3,16±0,27 |
3,89±0,34 |
5,11±1,19 |
|
II (n=16) |
2,28±0,111 |
2,71±0,231 |
4,07±0,691 |
||
|
III (n=17) |
3,36±0,231,2 |
5,12±0,331,2 |
6,09±1,481,2 |
||
|
IV (n=15) |
2,34±0,221,2,3 |
4,01±0,361,2,3 |
5,35±0,561,2,3 |
||
|
CI, % |
1,33 ±0,16 |
I (n=19) |
3,79±0,41 |
2,88±0,54 |
1,89±0,61 |
|
II (n=16) |
5,05±1,111 |
4,13±0,961 |
2,36±0,41 |
||
|
III (n=17) |
3,86±0,361,2 |
2,03±0,241,2 |
1,47±0,121,2 |
||
|
IV (n=15) |
4,92±1,051,2,3 |
3,27±0,711,2,3 |
2,01±0,111,2,3 |
||
На фоне применения стандартного лечения реактивное время – определяющее время свертывания крови, оно характеризует первую и вторую фазы свертывания – как в I, так и во II группах на всех этапах наблюдения оно было укорочено на 48,3 и 62,7% (р<0,05), однако значение данного параметра был меньше при давности патологии более 2 суток на 34,2% (р<0,05). В тех же группах коагуляционный индекс, отражающий уровень фибриногена в плазме крови, увеличивался на всех сроках на 184,9–42,1% и 279,6–210,5% (р<0,05) соответственно.
Включение лазерной терапии и ремаксола в комбинированное лечение у больных острым панкреатитом тяжелой степени позволило скорригировать возникающие патологические изменения в системе гемостаза вне зависимости от срока болезни. Терапевтическое воздействие комплексного лечения проявляется по-разному. Так, реакционное время уменьшалось не только на 3-й (на 16,3% (р<0,05)), но и на 4-й (на 34,4% (р<0,05)) день после госпитализации пациентов. Значение КИ было увеличено у больных при давности патологии менее 2 суток на 52,6% (р<0,05), более 2 суток – на 133,8% (р<0,05).
Клинико-лабораторные результаты доказывают, что развитие печеночной дисфункции и усиление процессов ПОЛ у больных тяжелым острым панкреатитом приводит к выраженным нарушениям в системе гемостаза, которые проявляются в 1-е сутки и сохраняются в течение 6 суток на фоне проведения традиционной терапии, что свидетельствует о недостаточности данного вида лечения в устранении этих выявленных нарушений. В то же время включение в комплексное лечение лазерной терапии и ремаксола позволяет с 4-х суток полноценно восстанавливать нарушения в системе свертывания крови у этой категории больных.
Выводы. Острый панкреатит тяжелой степени на ранних сроках сопровождается существенными гомеостатическими расстройствами на фоне печеночной дисфункции, активации перекисного окисления липидов, нарушений в системе гемостаза в виде гиперкоагуляции и гипофибринолиза.
Изменения гомеостаза и нарушения функционального статуса печени коррелируют с продолжительностью болезни: при длительности острого панкреатита более 2 суток указанные расстройства более выражены (χ2=4,77, р=0,024).
При комбинированном применении лазеро- и ремаксолотерапии при остром панкреатите тяжелой степени в ранние сроки возникает существенная коррекция расстройств гомеостаза, в саногенезе которых важную роль играют восстановление функционального статуса печени, угнетение процессов перекисного окисления липидов и устранение гемостатических нарушений.
Библиографическая ссылка
Власов А.П., Морозова М.М., Аль-Кубайси Ш.С., Васильев В.В., Шейранов Н.С., Худайберенова Г.Д., Мохаммед Д.С. КВАНТОВО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В КОРРЕКЦИИ РАССТРОЙСТВ ГОМЕОСТАЗА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ НА РАННИХ СТАДИЯХ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28774 (дата обращения: 23.04.2024).