Нейроэндокринноклеточные опухоли (НЭО) – это разнородная группа новообразований, происходящих из нейроэндокринных клеток, способных к продукции гормонов и других веществ, обладающих биологически активными свойствами [1]. Научный интерес к проблеме нейроэндокринных новообразований возрастает с каждым годом. Эта тенденция во многом связана с увеличением частоты их обнаружения относительно опыта прошлых лет, что может быть обусловлено широким внедрением в практику современных методов диагностики, повышенной онкологической настороженностью, а также абсолютным стремительным ростом заболеваемости НЭО под влиянием изменяющихся факторов внешней среды в условиях урбанизации [2]. За последние 30 лет отмечается значительное увеличение числа новых зарегистрированных случаев заболеваемости НЭО всех локализаций [2; 3]. Так, на сегодняшний день заболеваемость НЭО составляет 5,25 случая НЭО на 1 миллион населения в год [4]. Хотя НЭО могут встречаться во всех органах, где есть нейроэндокринные клетки, большая часть из них приходится именно на желудочно-кишечный тракт (61%), и не менее 40% от этого количества составляют НЭО поджелудочной железы (ПЖ) [4; 5]. По данным литературы, последние выявляются с частотой 3-5 случаев на 1 млн населения в год [6]. Одна из главных проблем НЭО ПЖ в Российской Федерации сводится к отсутствию единого регистра этих опухолей, в связи с чем нет достоверных данных о заболеваемости ими в нашей стране [7].
Долгое время НЭО оставались предметом многочисленных дискуссий по поводу представлений об их истинной биологии. С 1907 года, после того как Oberndorfer ввел термин «карциноид», считалось, что НЭО имеют доброкачественную природу [8]. Однако благодаря развитию электронной микроскопии, иммуногистохимическим и молекулярно-биологическим методам исследования было установлено, что НЭО – это группа опухолей с неопределенным злокачественным потенциалом, способных в отдаленные сроки после операции рецидивировать и метастазировать [9]. Этот факт произвел настоящую революцию во взглядах ученых на проблему НЭО. Был сделан вывод, что, несмотря на сходные особенности в отношении морфологического строения, НЭО ЖКТ и ПЖ представляют собой гетерогенную группу, внутри которой существует множество различий как на клиническом уровне, так и на молекулярном. Данное обстоятельство определяет необходимость дифференцированного подхода к ведению пациентов с НЭО. Важное значение в диагностике НЭО ПЖ имеют морфологическое и иммуногистохимическое исследования, которые позволяют с высокой точностью установить потенциал злокачественности опухолей и на этом основании определить тактику лечения и сделать соответствующие прогнозы [9; 10].
Классификация НЭО ПЖ претерпела множество изменений, и в настоящее время рекомендовано использовать новую классификацию ВОЗ НЭО ПЖ от 2017 года, где основным фактором для определения злокачественности (Grade) также считается уровень индекса пролиферативной активности Ki-67 (Ki-67 ≤2 – G1, Ki-67 3–20% – G2, Ki-67 > 20% – G3), но новая концепция предполагает выделение высокодифференцированных НЭО ПЖ (G1, G2, G3), низкодифференцированных нейроэндокринных карцином (G3), в том числе их крупно- и мелкоклеточные варианты, смешанных карцином (MiNEN) [10]. Иммуногистохимический анализ, в свою очередь, позволяет подтвердить нейроэндокринную природу опухоли и уточнить ее гормональный статус.
Лечение НЭО ПЖ, как и их диагностика, требует мультидисциплинарного подхода. Это значит, что хирургическое лечение в иных случаях необходимо сочетать с химиотерапевтическими препаратами (особенно при низкодифференцированных карциномах) и препаратами из группы аналогов соматостатина. Применение последних является наиболее перспективным направлением в современной онкологии, но перед их назначением требуется иммуногистохимическое подтверждение экспрессии специфических рецепторов к соматостатину (SSTR2) на клетках опухоли [10]. В настоящее время нет достоверных данных о характере экспрессии данных рецепторов в различных органах и тканях, поэтому для изучения этого вопроса необходимы дальнейшие исследования с большими и репрезентативными выборками. Все вышеперечисленное обуславливает высокую актуальность проблемы НЭО ПЖ.
Цель исследования. Проанализировать иммунофенотипические особенности НЭО ПЖ, выраженность экспрессии диагностически значимых маркеров (Ki-67, синаптофизин, CD-56, NSE, Хромогранин А, CK-7, CK-18, CK-20, АЕ1/АЕ3) и оценить отдаленные результаты хирургического лечения.
Материалы и методы исследования. Для нашего исследования мы использовали тканевые образцы операционных биопсий 20 НЭО ПЖ, выполненных в период с 2011 по 2018 год в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (РНИОИ) г. Ростов-на-Дону. Возраст пациентов, включенных в исследование, на момент начала лечения варьировал от 23 до 72 лет. Из них 45% составили мужчины, 55% - женщины. В ходе работы иммуногистохимически определяли степень экспрессии следующих маркеров: Ki-67, синаптофизин, CD-56, NSE, Хромогранин А, CK-7, CK-18, CK-20, АЕ1/АЕ3. Экспрессию маркеров оценивали стандартно: для цитоплазматических маркеров использовался полуколичественный метод, а для маркера активности клеточной пролиферации Ki-67 применялся количественный метод, заключающийся в подсчете процента позитивноокрашенных клеток на 500-2000 неокрашенных в так называемых горячих точках - участках наибольшего скопления окрашенных опухолевых клеток.
Результаты исследования и их обсуждение. Закончив иммуногистохимический анализ тканевых образцов НЭО ПЖ, мы получили следующие результаты. Из 20 исследованных случаев в пяти образцах опухолей экспрессия Ki-67 составила 20–100%, в шести образцах - 3-20%, в девяти образцах - 1-2%. В соответствии с классификацией ВОЗ НЭО ПЖ от 2017 года исследованные тканевые образцы были ранжированы по следующим подтипам: 25% составили низкодифференцированные нейроэндокринноклеточные карциномы (NEC, G3), 30% - высокодифференцированные НЭО (NET, G2), 45% -высокодифференцированные НЭО (NET, G1).
Полученные результаты ИГХ-исследования экспрессии девяти маркеров представлены в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика экспрессии исследованных маркеров в образцах НЭО ПЖ
|
№ |
Наименование маркера |
Частота выявления (%) |
Частота резко выраженной реакции |
Частота умеренно выраженной реакции |
Частота слабо выраженной реакции |
|
1. |
CK 7 |
1 (5%) |
0 |
0 |
1 |
|
2. |
CK 18 |
16 (80%) |
1 |
2 |
13 |
|
3. |
CK 20 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
4. |
Пан-цитокератин AE1/AE3 |
15 (75%) |
5 |
1 |
9 |
|
5. |
NSE |
19 (95%) |
16 |
3 |
0 |
|
6. |
CD 56 |
5 (25%) |
0 |
0 |
5 |
|
7. |
Synaptophysin |
10 (50%) |
1 |
0 |
9 |
|
8. |
Chromogranin A |
11 (55%) |
1 |
4 |
6 |
|
9. |
SSTR 2-го типа |
10 (50%) |
9 |
1 |
0 |
В нашем исследовании NSE выявлялась в 19 из 20 случаев (таблица 1), при этом преобладали резко выраженная и умеренно выраженная реакции. По результатам нашего исследования, экспрессия CD56 в 4 случаях из 20 имела слабо выраженную реакцию, в 1 случае наблюдали очаговую слабо выраженную реакцию. В 75% случаев экспрессия этого маркера отсутствовала (таблица 1). Хромогранин А выявили (таблица 1) в 55% всех случаев, из них в 1 случае наблюдали резко выраженную реакцию, 4 образца имели умеренно выраженную реакцию, а 3 – слабо выраженную реакцию, и ещё в 3 случаях наблюдали очаговую слабо выраженную реакцию. Соответственно в 45% случаев реакция на хромогранин А была отрицательной. Отметим, что отсутствие экспрессии хромогранина А сочеталось с низкодифференцированными нейроэндокринноклеточными карциномами ПЖ (NEC, G3). На основании полученных данных мы сделали вывод, что, несмотря на достаточно высокую специфичность и чувствительность этого маркера для нейроэндокринных опухолей, его выявление не всегда обязательно в низкодифференцированных опухолях с большим злокачественным потенциалом. В нашем исследовании синаптофизин выявили в 50% случаев (таблица 1), из них в 1 случае отмечали резко выраженную реакцию, в 1 случае – очагово слабо выраженную реакцию, в 8 наблюдали слабо выраженную реакцию. Экспрессия синаптофизина, в отличие от хромогранина А, присутствовала в низкодифференцированных нейроэндокринноклеточных карциномах (NEC, G3), что повышает диагностическую значимость данного маркера. Анализ экспрессии CK7, СК20 и СК18 дал неоднозначные результаты. В нашем исследовании только в 1 случае (таблица 1) была отмечена выраженная реакция на маркер СК7, в остальных 95% его экспрессия отсутствовала. Экспрессия СК20 не была зафиксирована ни в одном из 20 случаев НЭО ПЖ. Напротив, СК18 был выявлен в 80% случаев (таблица 1), при этом в 13 случаях преобладала слабо выраженная реакция. В отношении 1-го образца была зафиксирована резко выраженная реакция, для 2 образцов - умеренно выраженная реакция. Экспрессия же АЕ1/АЕ3 выявлялась в 75% всех случаев, в 5 случаях была отмечена резко выраженная реакция, в 1 - умеренно выраженная, в 9 - слабо выраженная реакция. Соответственно в 25% случаев AE1/АЕ3 не обнаруживалось. По результатам нашего исследования экспрессия SSTR2 на клетках НЭО ПЖ выявлялась только в 50% случаев, при этом в 9 случаях наблюдали резко выраженную реакцию, а в 1 – умеренно выраженную реакцию. Таким образом, полученные данные продемонстрировали высокую специфичность и чувствительность NSE и АЕ1/АЕ3, экспрессию которых обнаружили соответственно в 95% и 75% всех случаев НЭО ПЖ. Напротив, экспрессия CD56 не была отмечена ни в одном из исследованных образцов НЭО ПЖ, что ставит под сомнение использование этого маркера для дифференциальной диагностики НЭО ПЖ в рутинной практике. Анализ экспрессии цитокератинов СК7, СК20, СК18 выявил неоднозначные результаты. Несмотря на то что антитела к данным маркерам широко используются для проведения дифференциальной диагностики между опухолями эпителиального и неэпителиального происхождения, экспрессия СК7 и СК20 практически отсутствовала в 20 образцах НЭО ПЖ. Напротив, СК18 продемонстрировал достаточно высокую чувствительность для НЭО ПЖ. Поскольку показатель экспрессии рецептора соматостатина является прогностическим фактором, определяющим чувствительность опухоли к синтетическим аналогам соматостатина, то иммуногистохимическая идентификация SSTR2 служит ключевым моментом в предопределении тактики лечения НЭО ПЖ. На основании наших данных можно сделать вывод, что периоперационная лекарственная терапия данными препаратами может быть эффективна только у 50% пациентов. В остальных случаях приоритет отдается самостоятельному хирургическому лечению и другим возможным схемам терапии.
Результаты оценки клинических проявлений. Несмотря на относительно сходные общие иммуногистохимические характеристики, клинические проявления у всех 20 пациентов различались, что связано с различной гормональной активностью и функциональным состоянием опухолей. Была проведена работа с историями болезни, на основании чего ретроспективно было установлено, что средняя длительность заболевания от первых жалоб до постановки диагноза составила 3,5±0,8 года. Интересен тот факт, что средняя продолжительность заболевания для гормонально-неактивных НЭО ПЖ составила 4,2±0,5 года, а для гормонально-активных НЭО ПЖ этот период был меньше, составив 2,8±0,3 года. Полученные результаты оценки основных клинических форм НЭО ПЖ представлены в таблице 2.
Таблица 2
Распределение по клиническим формам НЭО ПЖ
|
НЭО ПЖ |
Количество, % |
Мужчины, % |
Женщины, % |
Возраст |
Лабораторный маркер |
|
Инсулинома |
30% (6/20) |
33,4% (2/6) |
66,7% (4/6) |
От 36 до 57 лет |
Глюкоза ниже 2,2 ммоль/л при нормальном или повышенном значении инсулина |
|
Соматостанинома |
25% (5/20) |
40% (2/5) |
60% (3/5) |
От 23 до 67 лет |
Соматостатин более 1000 пг/мл |
|
Глюкагонома |
15% (3/20) |
66,7% (2/3) |
33,4% (1/3) |
От 44 до 52 лет |
Глюкагон до 750-2500 пг/мл |
|
Випома |
5% (1/20) |
100% (1/1) |
0% (0/1) |
34 года |
ВИП-гормон более 84 пмоль/л |
|
Нефункционирующие НЭО ПЖ |
25% (5/20) |
20% (1/5) |
80% (4/5) |
От 43 до 50 лет |
- |
У всех 5 пациентов с нефункционирующими НЭО ПЖ на момент постановки диагноза уже имелось метастатическое поражение печени (100%). Последний факт составляет особо важную проблему диагностики нефункционирующих НЭО, так как отсутствие клиники в 95% случаев, по данных различных исследований, приводит к несвоевременной постановке диагноза. Замечательно, что нефункционирующие НЭО ПЖ, не вызывая лабораторного повышения тех или иных гормонов, иммуногистохимически реагируют со всеми маркерами, в том числе с хромогранином А и синаптофизином. Это еще раз подчеркивает важную роль иммуногистохимического анализа в диагностике НЭО ПЖ.
Отдаленные результаты хирургического лечения. На момент анализа данных ИГХ-исследования (февраль 2019 года) девять пациентов с высокодифференцированными НЭО ПЖ (NET, G1) были живы. Смертность пациентов с высокодифференцированной НЭО ПЖ (NET, G2) составила 50%, а пациентов с низкодифференцированной НЭО ПЖ (NEC, G3) -80%. В итоге после хирургического лечения общая выживаемость составила 65% (период от 3 до 84 месяцев). Причинами смерти были собственно прогрессирование основного заболевания - метастазы в печень (85%), а также гипогликемическая кома (10%) и сердечная недостаточность (5%).
Заключение. Таким образом, была установлена связь отдаленных результатов хирургического лечения НЭО ПЖ с их злокачественным потенциалом. Нами были проанализированы основные иммунофенотипические особенности этой группы опухолей, выяснены ведущие клинические проявления разных форм НЭО ПЖ. В дальнейшем мы планируем расширить выборку исследования, для того чтобы разработать достоверные иммуногистохимические критерии НЭО ПЖ, которые позволят подбирать правильную тактику ведения пациентов с этим диагнозом. По нашему мнению, изучение особенностей экспрессии соматостатиновых рецепторов 2-го типа в перспективе позволит оптимизировать лечение препаратами из группы аналогов соматостатина и тем самым расширить имеющиеся терапевтические возможности, повысить безрецидивную выживаемость и улучшить качество жизни пациентов.
Библиографическая ссылка
Трифанов В.С., Кит О.И., Колесников Е.Н., Карнаухов Н.С., Тимошкина Н.Н., Непомнящая Е.М., Гудцкова Т.Н., Мещерякова М.Ю., Базаев А.Л. КЛИНИКО-ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 3. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28865 (дата обращения: 20.04.2024).