Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ НА ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

Ничитенко М.С. 1 Чесникова А.И. 2 Кудинов В.И. 1 Золотарева Н.В. 2
1 ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России
2 ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России
Проведено изучение влияния гипогликемических состояний различной частоты и выраженности на течение ишемической болезни сердца (ИБС) у 54 пациентов сахарным диабетом 2 типа (СД-2), находящихся на инсулинотерапии. Контрольную группу составили 27 человек с ИБС без СД. Среди пациентов, имевших частые гипогликемические состояния (1 группа), преобладали больные с III функциональным классом (ФК) стенокардии (52,4 %), у остальных имел место безболевой вариант ишемии (47,6 % больных). Следует отметить, что у 80,9 % больных с частыми гипогликемиями были указания на перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе. Процент пациентов с безболевой ишемией миокарда у больных с редкими гипогликемиями (2 группа) – 24,2 % и у больных контрольной группы (11,1 %) был достоверно ниже, чем у пациентов с частыми гипогликемическими состояниями. Частота и длительность ишемических изменений в 1-й группе была достоверно выше показателей как 2-й группы, так и группы контроля. Наибольшее количество больных с частыми гипогликемическими состояниями имели сложные нарушения ритма сердца (70,4 %), среди всех вариантов преобладала желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) – 85,7 %.
ишемическая болезнь сердца
гипогликемия
сахарный диабет 2 типа
инсулинотерапия
1. Бокерия Л. А., Голухова Е. З., Адамян М. Г., Бокерия О. Л., Клямин А. И. // Кардиология. – 1998. – № 10. – С. 17-24.
2. Дедов И. И. Диабет как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Сердечная недостаточность. – 2003. – Т. 4. – № 1 (17). – С. 15-16.
3. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В. Антигипертензивная терапия и ишемическая болезнь сердца: клиническое и практическое значение исследования CAMELOT // Сердце. – 2005. – Т. 4. – № 5. – С. 287-293.
4. Левина Л. И. Сердце при эндокринных заболеваниях. – Л.: Медицина. 1989. – С. 264
5. Мохорт Т. В. Гипогликемии и сахарный диабет 2-го типа: влияние на прогноз // Медицинские новости. – 2011. – № 3.
6. Cryer P. E., Davis S. N., Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes // Diabetes Care. – 2003. – 26. – Р. 1902-1912.
7. Radermecker R. P., Philips J. C., Jandrain B., Paquot N., Scheen A. J. // Rev Med Liege. – 2008. – Jul–Aug. – 63(7–8): 511-8.
Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Несмотря на достижения современной медицины, проблема эффективного лечения ИБС представляет собой одну из наиболее актуальных задач практического здравоохранения. Количество больных ИБС неуклонно увеличивается, в том числе, за счет роста частоты сахарного диабета (СД), ожирения, малоподвижного образа жизни [3]. Известно, что ИБС развивается у больных СД в 2-6 раз чаще, инсульт в 2-3 раза чаще [2]. Первостепенной задачей в профилактике и эффективном лечении ИБС у больных СД является коррекция гипергликемии. Важно отметить, что сердечно-сосудистый риск при СД 2 типа (СД-2) зависит не только от хронической гипергликемии, существенные проблемы для сердечно-сосудистой системы могут создавать и гипогликемические состояния [5].  К сожалению, большинство сахароснижающих препаратов, наиболее широко используемых в практическом здравоохранении, повышают уровень инсулина независимо от концентрации глюкозы крови, что создает условия для возникновения гипогликемических состояний [6]. По данным исследования VADT, именно гипогликемические состояния являются самым значимым фактором риска смерти у больных ИБС [7].

Цель - изучить влияние гипогликемических состояний различной частоты и выраженности на течение ИБС у больных СД-2.

Материал и методы. В исследовании принял участие 81 больной. Основная группа (1 группа) состояла из 21 пациента с ИБС и СД-2 с частыми гипогликемическими состояниями легкой и средней степени тяжести (3 и более эпизодов в неделю), средний возраст 62,3±1,75 лет. Все пациенты 1-й группы получали базис-болюсную инсулинотерапию с использованием растворимого человеческого генно-инженерного инсулина Актрапид HM (Novo Nordisk, A/S, Дания) и человеческого изофан-инсулина Протафан HM (Novo Nordisk, Дания). 2-я группа состояла из 33 пациентов с аналогичной сочетанной патологией (средний возраст 61,51±0,56 лет). В отличие от 1-й группы все пациенты 2-й группы получали аналоги инсулина человека - инсулин аспарт (НовоРапид®, Novo Nordisk, Дания) и инсулин детемир (Левемир®, Novo Nordisk, Дания). Гипогликемические состояния во 2-й группе регистрировались не более 1 раза в месяц и соответствовали легкой степени тяжести. Пациенты обеих групп получали патогенетическую терапию СД-2 с применением метформина в индивидуально подобранной дозе 1500-2000 мг в сутки. Контрольную группу составили 27 человек с ИБС без СД, средний возраст - 58,0±1,1 лет.

Следует подчеркнуть, что длительность СД-2 в обеих группах была сопоставимой и составляла в 1-й группе 13,2±3,2 лет, во 2-й группе - 11,4±2,8 лет.

У всех больных, включенных в исследование, определяли показатели глюкозы плазмы натощак (ГПН) и через 2 часа после еды (ППГ). С помощью прибора OLYMPUS AU 400 оценивали уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Исследование С-пептида проводили на гамма счетчике РИГ-12 «ПРОГРЕСС-РИА». Иммунореактивный инсулин (ИРИ) определяли иммуноферментным методом. Индекс инсулинорезистентности HOMA (Homeostasis Model Assessment) вычисляли по формуле: ИР HOMA = глюкоза натощак × ИРИ (мк ЕД/мл) / 22,5, кроме того, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ). С целью оценки клинической симптоматики гипогликемий применяли специально разработанную анкету, которая позволяла определять количество эпизодов и степень выраженности гипогликемического синдрома. Критерием развития гипогликемии являлось появление типичной симптоматики или содержание глюкозы в крови менее 3,1 ммоль/л.

С целью выявления различных нарушений ритма, ишемических изменений в условиях, максимально приближенных к повседневным, проводили холтеровское ЭКГ-мониторирование с использованием носимого трехканального кардиомонитора «Валента» (НПП «Нео», Санкт-Петербург). Анализировались среднее количество ишемических эпизодов, средняя продолжительность и степень депрессии и/или элевации сегмента ST в сутки, а также значение циркадного индекса (ЦИ), частота встречаемости различных нарушений ритма сердца (НРС) и проводимости [1]. Анализ желудочковых экстрасистол проводили по классификации B. Lown (по градации тяжести).

В исследование не включались лица с иными гипогликемиями (органический гиперинсулинизм), с инфарктом миокарда или инсультом менее 3 месяцев назад, клапанными пороками сердца, выраженной патологией печени и почек (уровень креатинина, АСТ, АЛТ, превышающий верхнюю границу нормы в 2 раза), а также с онкологическими заболеваниями. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Обработку данных осуществляли с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). Описание количественных показателей выполнено с помощью среднего арифметического значения ± ошибки средней арифметической (M ± m). Различия значений количественных признаков в независимых выборках оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. При сравнении долей, выраженных в процентах, использовался критерий согласия χ2 Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение. Результаты исследования показали, что в 1-й группе больных, получавших растворимый и изофан-инсулин, человеческие, гипогликемические состояния различной степени тяжести встречались значительно чаще, по сравнению со 2-й группой пациентов, находившихся на лечении аналогами инсулина человека (таблица 1). Так, в 1-й группе больных в течение месяца регистрировались легкие гипогликемии (ГЛ) у 100 % пациентов в количестве 16,38±0,81 эпизодов, средней степени тяжести (ГС) у 66,7 % пациентов с частотой 12,90±1,12 эпизодов. Во 2-й группе, где были назначены инсулиновые аналоги, гипогликемии носили только легкий характер и выявлялись значительно реже - у 24,2 % пациентов с частотой 2,71 ± 0,35 эпизодов в месяц. Кроме того, во 2-й группе показатели ГПН и ППГ были достоверно ниже (p < 0,05), чем в группе больных, находившихся на лечении растворимым и изофан-инсулином человеческим. Подтверждением этого во 2 группе был и более низкий уровень HbA1c (8,06±0,16 %). Следует отметить, что состояние инсулинорезистентности по результатам индекса ИР HOMA, как в 1-й, так и во 2-й группах оказалось сопоставимым.

Таблица 1

Результаты исследования показателей углеводного обмена, холтеровского ЭКГ-мониторирования и эпизодов гипогликемии

Группы

 

 

Показатели

Контрольная

группа

(n=27)

Больные

с ИБС и СД-2 с частыми ГС,

(1 группа, n=21)

Больные

с ИБС и СД-2

с редкими ГС

(2 группа, n=33)

ГПН, ммоль/л

4,96±0,10

10,06±0,34•

7,37±0,17•*

ППГ, ммоль/л

5,07±0,18

13,89±0,78•

9,34±0,22•*

HbA1c, %

5,06±0,18

10,00±0,19•

8,06±0,16•*

С-пептид, пмоль/л

798,26±41,14

1109,5±76,71•

1102,9±71,79•

ИРИ, мкМЕ/мл

8,11±0,12

21,64±1,29•

21,38±1,09•

ИР HOMA

1,57±0,21

7,44±0,40•

7,28±0,37•

ИМТ, кг/м2

28,21±0,34

34,26±0,78•

33,80±0,66•

ГЛ, количество эпизодов в месяц

-

16,38±0,81

2,71±0,35*

ГС, количество эпизодов в месяц

-

12,90±1,12

0

Доза инсулина, ЕД /сут

-

70,19±1,39

59,39±1,61*

ЧСС сутки, уд/мин

72,37±1,63

94,67±0,64

92,42±0,51*

ЦИ

1,33±0,01

1,19 ± 0,01•

1,20 ± 0,02•

Частота

деперессии ST (%)

16,7 %

52,4 %•

24,2 %•*

Длительность депрессии ST (мин)

5,81±0,45

10,70 ± 1,73•

4,25 ± 1,51*

НЖЭ, абс. (%)

37,0 %

57,1 %•

36,4 %*

ЖЭ, абс. (%)

14,8 %

85,7 %•

24,2 %•*

Примечание: p - достоверность различий, • - р1 < 0,05 по сравнению с контрольной группой, * - p2<0,05 по сравнению со значениями 1-й группы.

Среди пациентов 1-й группы, имевших частые гипогликемические состояния, преобладали больные с III ФК стенокардии (52,4 % пациентов), у остальных имел место безболевой вариант ишемии (47,6 % больных). Следует отметить, что у 80,9 % больных 1-й группы в анамнезе были указания на перенесенный инфаркт миокарда. У пациентов 2-й группы, находившихся на лечении аналогами инсулина, а также в контрольной группе преобладали лица с III ФК (68,0 % и 66,7 % соответственно). Кроме того, 32,0 % больных 2-й группы и 33,3 % контрольной группы имели II ФК стенокардии напряжения. Процент больных с безболевой ишемией миокарда во 2-й группе (24,2 %) и у пациентов контрольной группы (11,1 %) был достоверно ниже, чем у больных 1-й группы с частыми гипогликемическими состояниями (p<0,05).

Особого внимания заслуживает анализ результатов холтеровского ЭКГ-мониторирования (таблица 1). Анализируя показатели среднесуточной ЧСС, следует отметить, что у больных как в 1-й группе (94,67±0,64 уд/мин), так и в группе сравнения (92,42±0,51 уд/мин), имеющих редкие гипогликемические состояния, частота сердечного ритма статистически достоверно не отличалась. Обращал на себя внимание показатель циркадного индекса (ЦИ) менее 1,2 (у 53,7 % пациентов 1-й группы и у 45,4 % 2-й группы), указывающий на вегетативную «денервацию» сердца.

Следует отметить, что у 52,4 % пациентов 1-й группы, испытывающих частые гипогликемические состояния, регистрировались ишемические изменения миокарда кратностью до 4-8 раз в сутки, что характеризовалось депрессией сегмента ST продолжительностью 10,70 ± 1,73 мин. Кроме того, частота и длительность ишемических изменений у больных данной группы была достоверно выше (p<0,05) соответствующих показателей как у больных 2-й группы с редкими гипогликемическими состояниями, так и группы контроля.

Важно указать, что у пациентов 1-й группы, имеющих частые гипогликемические состояния, в 90,4 % случаев выявлены различные нарушения ритма сердца (НРС) и проводимости. Наибольшее количество больных имели сложные НРС (70,4 %), среди всех вариантов преобладала желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) - 85,7 %, кроме того, регистрировались пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия - 14,3 %, пароксизмы фибрилляции предсердий -7,1 %, атриовентрикулярная блокада I (3,6 %) и II степени (7,1 %). Во 2-й группе пациентов с редкими гипогликемическими состояниями, напротив, преобладали пациенты с НЖЭ (36,4 %), но, тем не менее, число больных с НЖЭ было достоверно меньше, чем в 1-й группе и практически не отличалось от соответствующих показателей в группе контроля. Увеличение частоты различных нарушений ритма, в частности ЖЭ, у больных с частыми гипогликемическими состояниями можно объяснить следующим образом: избыточный выброс в кровь катехоламинов, возникающий при гипогликемических состояниях, вызывает избыточное выделение кальция саркоплазматическим ретикулумом, усиление гликогенолиза, избыточный синтез свободных жирных кислот. Наряду с увеличение содержания кальция в митохондриальной клетке, происходит ее обеднение калием [4], что в свою очередь и может провоцировать различные НРС.

Заключение. Обобщая вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что результаты проведенного исследования позволили, с одной стороны, определить влияние гипогликемических состояний на течение ИБС, с другой - судить об очень высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений, что повышает требования к проводимой сахароснижающей терапии у данной категории пациентов. Терапия аналогами инсулина человека детемир и аспарт сопровождается достоверно низким риском возникновения эпизодов гипогликемии, достижением более стабильного улучшения состояния углеводного обмена, что способствует уменьшению выраженности ишемии миокарда и частоты развития нарушений ритма сердца, предупреждает прогрессирование ИБС.

Рецензенты:

Кастанаян А. А. , д.м.н., заведующий кафедрой внутренних болезней № 2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону.

Дроботя Н. В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой кардиоревматологии и функциональной диагностики ФПК и ППС  ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Ростов

Библиографическая ссылка

Ничитенко М.С., Чесникова А.И., Кудинов В.И., Золотарева Н.В. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ НА ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 2.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=5800 (дата обращения: 08.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074