Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АМБУЛАТОРНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ НПВС В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Самигуллина Л.И. 1
1 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России»
В ходе ретроспективного анализа 519 амбулаторных карт пациентов с острым и хроническим пульпитом, хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом были изучены структура и частота назначения системных НПВС. Показано, что препараты группы назначались в 19% случаев. Из огромного количества НПВС пациентам рекомендовались всего 5 МНН. Наиболее часто назначаемыми препаратами были нимесулид (34%), ибупрофен (24%) и кетопрофен (16%). НПВС системного действия назначаются стоматологами-терапевтами преимущественно с анальгетической целью: пациенты с острым и хроническим пульпитом получают их в 55% случаев. Противовоспалительные свойства препаратов используются недостаточно активно: при патологии пародонта они рекомендуются лишь в 15% случаев. При назначении НПВС стоматологи-терапевты допускают ошибки: встречаются случаи рекомендации препаратов лицам, имеющим противопоказания для их применения (патология ЖКТ, печени, почек). Таким образом, применение НПВС в терапевтической стоматологии требует оптимизации: это может быть достигнуто посредством интенсификации образовательных мероприятий (семинары, конференции, чтение лекции и пр.) для врачей по данным вопросам.
НПВС
терапевтическая стоматология
ретроспективное исследование
1. Бадокин В.В. Нестероидные противовоспалительные препараты в практике врача поликлиники: клиническая фармакология кетопрофена // Справочник поликлинического врача. - 2007. - № 4. - С. 53-56.
2. Камчатнов П.Р. Кетопрофен: эффективность и безопасность применения у пациентов с болью в нижней части спины / П.Р. Камчатнов, Г.С. Сальникова, А.В. Чугунов // Справочник поликлинического врача. - 2010. - № 2. - С. 54-57.
3. Каратеев А.Е. Нимесулид: вопросы безопасности и возможность длительного применения // Фарматека. - 2009. - № 4. - С. 17-25.
4. Каратеев А.Е. Безопасность нимесулида: эмоции или взвешенная оценка? / А.Е. Каратеев, В.Г. Барскова // Consilium medicum. - 2007. - Т. 9. - № 2. - C. 60-64.
5. Aggarwal V. Comparative evaluation of local infiltration of articaine, articaine plus ketorolac, and dexamethasone on anesthetic efficacy of inferior alveolar nerve block with lidocaine in patients with irreversible pulpitis / V. Aggarwal, M. Singla, A. Rizvi, S. Miglani // J. Endod. -2011. - Vol. 37. - № 4. - Р. 445-449.
6. Arslan H. Effectiveness of tenoxicam and ibuprofen for pain prevention following endodontic therapy in comparison to placebo: a randomized double-blind clinical trial / H. Arslan, H. Topcouglu, H. Aladag // J.Oral.Sci. - 2011. - Vol. 53. - № 2. - P. 157-161.
7. Committee on the Safety of Medicines, Medicines Control Agency. Ketorolac: new restrictions on dose and duration of treatment // Current Problems in Pharmacovigilance. - 1993. - Vol. 19. - P. 5-8.
8. Garcia-Rodriguez L. Risk of hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other non-steroidal anti-inflammatory drugs, calcium antagonists, and other antihypertensive drugs / L. Garcia-Rodriguez, C. Cattaruzzi, M. Troncon, L. Agostinis // Arch.Intern.Med. - 1998. - Vol. 158. - № 1. - P. 33-39.
9. International Society of drug Bulletins «Nimesulide must be withdrawn worldwide due to serious liver damage»: Press release, 20 Dec. 2007 // Pharmed Trade News. - 2008. - Vol. 4. - № 18. - P. 2.
10. Kim D. The effect of aspirin on gingival crevicular fluid levels of inflammatory and anti-inflammatory mediators in patients with gingivitis / D. Kim, K. Koszeghy, R. Badovinac et al. // J. Periodontol. - 2007. - Vol. 78. - № 8. - P. 1620-1626.

Введение

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) системного действия широко применяются в стоматологической практике за рубежом в комплексном лечении заболеваний эндо- и пародонта. В первом случае НПВС используются преимущественно в целях профилактики болевого синдрома, возникающего после проведения эндодонтических вмешательств [6], а также для повышения эффективности блокады нижнего альвеолярного нерва местными анестетиками при необратимом пульпите [5]. При патологии пародонта НПВС применяют дополнительно к механотерапии для улучшения результатов лечения [10].

В отечественной стоматологии недостаточно данных, отражающих использование системных НПВС в подобных случаях.

Незаменимым методом, позволяющим получить представление о применении лекарственных препаратов в реальной клинической практике и судить о рациональности сделанных назначений, является фармакоэпидемиологический анализ.

Цель исследования: проанализировать структуру и частоту назначения системных НПВС стоматологами-терапевтами г. Уфы.

Материалы и методы. Дизайн: ретроспективное описательное одномоментное фармакоэпидемиологическое исследование.

Проведен анализ 519 амбулаторных карт пациентов (244 мужчины и 295 женщин), наблюдавшихся в стоматологических клиниках г. Уфы в период с 2008 по 2011 г.

Критерии включения: амбулаторные карты взрослых пациентов терапевтического профиля с воспалительными заболеваниями эндо- и пародонта (острый и хронический пульпит, хронический генерализованный катаральный гингивит и хронический генерализованный пародонтит).

Отбор первичной медицинской документации для исследования осуществлялся путем рандомизации методом случайных чисел. Выборка была репрезентативной (включала равнозначное количество амбулаторных карт пациентов с указанными выше диагнозами из каждого района города), что дало возможность экстраполировать полученные результаты на общую популяцию лиц с обозначенными нозологиями. Группировка данных из амбулаторных карт проводилась с помощью программ Excel и Access для Windows XP.

Результаты и обсуждение. Характеристика пациентов, включенных в настоящее исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Характеристика пациентов, включенных в исследование

Параметр

Число (абс, %)

Мужчины

224 (43,2)

Женщины

295 (56,8)

Средний возраст (лет)

32,2 ± 7,5

Острый и хронический пульпит

78 (15)

Хронический генерализованный катаральный

гингивит

127 (24)

Хронический генерализованный пародонтит

314 (61)

Всего:

519 (100)

Результаты, полученные в рамках нашего исследования, показали, что суммарная частота рекомендаций системных НПВС стоматологами-терапевтами составила 17% (90 чел). Частота назначений препаратов группы в зависимости от нозологии представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Частота назначения системных НПВС стоматологами-хирургами амбулаторного звена при различных нозологиях

Диагноз

Общее количество человек

Количество человек, получающих НПВС

абс. число

% от общего числа больных

абс. число

% от общего

числа больных

Острый и хронический пульпит

78

15

43

55

Хронический генерализованный катаральный гингивит

127

24

0

0

Хронический генерализованный пародонтит

314

61

47

15

Как видно из таблицы 2, НПВС системного действия назначаются стоматологами терапевтического профиля преимущественно с анальгетической целью: пациенты с острым и хроническим пульпитом получают их в 55% случаев. Противовоспалительные свойства препаратов, с нашей точки зрения, используются недостаточно активно: так, при хроническом генерализованном пародонтите системные НПВС рекомендуются лишь в 15% случаев, а при хроническом катаральном гингивите не назначаются вовсе.

Полный перечень системных НПВС, назначенных в амбулаторной хирургической стоматологии, составил 10 наименований (кеторолак, нимесулид, кетопрофен, ибупрофен, метамизол-натрия, диклофенак, индометацин, ацетаминофен, мелоксикам и лорноксикам). Из них 5 последних препаратов применялись в единичных случаях, в связи с чем для последующего анализа были объединены в отдельную группу «другое». То есть фактически пациентам назначаются лишь 5 НПВС, что, на наш взгляд, не в полной мере реализует потенциальные возможности класса.

Выявленный в наших предыдущих исследованиях низкий уровень знаний врачами-стоматологами фармакологии противовоспалительных средств находит отражение в их назначениях. Так, имели место рекомендации НПВС лицам с патологией ЖКТ, печени и почек. Общая структура назначений системных НПВС стоматологами-терапевтами амбулаторного звена отражена на рис. 1.

Рис. 1. Общая структура назначений системных НПВС стоматологами-терапевтами амбулаторного звена.

Структура назначений НПВС в зависимости от нозологии показана в таблице 3.

Таблица 3 - Структура назначений НПВС стоматологами терапевтического профиля в зависимости от нозологии

Препарат

Частота назначения препарата при данном заболевании (%)

Острый и хронический пульпит

Хронический генерализованный катаральный гингивит

Хронический генерализованный пародонтит

 

Ибупрофен

16

0

32

Кетопрофен

14

0

17

Кеторолак

26

0

0

Нимесулид

30

0

36

Метамизол-натрий и метамизол-содержащие препараты

 

7

 

0

 

0

Другое

7

0

15

Как видно из представленных изображений, в структуре назначений системных НПВС стоматологами-терапевтами лидируют препараты нимесулид, ибупрофен и кетопрофен.

Отношение к нимесулиду в мире неоднозначное. Имеется масса сообщений об индуцированных им гепатотоксических реакциях (иногда с фатальным исходом). Нимесулид используют примерно в 50 странах мира, более чем в 150 он не зарегистрирован. В их числе США (где он был синтезирован), Великобритания, Канада, Дания, Австралия, Новая Зеландия и Япония. В 2002 году Финляндия и Испания прекратили продажи препарата после сообщений о его гепатотоксичности. Ирландия и Сингапур запретили использование нимесулида в 2007 году. В пресс-релизе Международного общества лекарственных бюллетеней (от 20.12.2007) пишется: «Нимесулид должен быть изъят из обращения по всему миру из-за серьезных поражений печени, развивающихся на его фоне. В случаях, когда необходим прием НПВС, лучше использовать препарат с оптимальным соотношением «польза-риск», такой как ибупрофен. Международное общество лекарственных бюллетеней не приемлет факт того, что нимесулид остается разрешенным в некоторых странах Европы и мира. Этот НПВС не обладает ни терапевтическим преимуществом, ни большей безопасностью в отношении ЖКТ по сравнению с другими препаратами группы, в то время как его использование подвергает пациентов повышенному риску фатальных поражений печени» [9].

Есть и противоположные мнения. Так, Каратеев А.Е. и Барскова В.Г. (2007), считают, что данные о высокой гепатотоксичности нимесулида являются преувеличенными и основываются на анализе спонтанных сообщений, число которых является зависимым от мнения медицинского сообщества и внешних информационных воздействий [4]. Согласно результатам исследований Караеева А.Е. (2009), применение нимесулида у больных с псориатическим артритом не вызывает отрицательной динамики биохимических показателей, свидетельствующих о повреждении печеночных клеток или холестазе [3].

Второе место после нимесулида по частоте назначения стоматологами-терапевтами занимал ибупрофен (24%). Применение препарата в терапевтической стоматологии, на наш взгляд, оправдано не только наличием у него выраженной противовоспалительной и анальгетической активности, но и высоким профилем безопасности. Среди всех НПВС ибцупрофен в низких дозах считается эталоном безопасности относительно риска развития желудочно-кишечных осложнений.

На третьем месте в структуре назначений стоматологов терапевтического профиля находился кетопрофен. Препарат обладает быстрым и мощным анальгетическим эффектом, а также высокой противовоспалительной активностью, которая приближается к таковой «золотого стандарта» - диклофенака. Гастротоксичность препарата низкая, относительный риск желудочных кровотечений на его фоне равен 3,2. По мнению многих авторов, кетопрофен является одним из самых эффективных и безопасных современных НПВС [1; 2].

Кеторолак назначался стоматологами-терапевтами при остром и хроническом пульпите. «Популярность» препарата в данных ситуациях, с нашей точки зрения, обусловлена выраженным анальгетическим эффектом последнего.

Однако, помимо сведений об эффективности кеторолака, литература изобилует и информацией о высокой частоте серьезных побочных эффектов, связанных с его приемом, а именно ульцерации ЖКТ, перфорации пептических язв и кровотечений (включая желудочные и послеоперационные).

В связи с сообщениями по всему миру в период с 1990 по 1993 годы о 97 случаях с фатальным исходом, ассоциированных с приемом кеторолака, в некоторых странах он был изъят с рынка, а в других его разрешенная дозировка и максимальная длительность приема были сокращены [7]. Постмаркетинговые исследования кеторолака выявили взаимосвязь желудочно-кишечных кровотечений со среднесуточной дозой препарата, а также с длительностью терапии более 5 дней.

По данным L.A.Garcia-Rodriguez и др. (1998), кеторолак в 5 раз более гастротоксичен по сравнению с другими НПВС; относительный риск желудочных кровотечений на его фоне является самым высоким среди препаратов группы и составляет 24,7. Повышенный риск указанных побочных эффектов наблюдается как при пероральном, так и внутримышечном введении кеторолака и отмечается уже в первую неделю его приема. Полученные результаты, по мнению авторов, неблагоприятно характеризуют кеторолак с точки зрения «польза-риск» по сравнению с остальными НПВС [8].

Положительными сторонами, выявленными в процессе анализа, был, на наш взгляд, низкий процент назначений метамизол-натрия и метамизол-содержащих препаратов (3%), небезопасность которых вряд ли у кого может вызывать сомнения.

Выводы

  1. НПВС системного действия назначаются стоматологами терапевтического профиля преимущественно с анальгетической целью: пациенты с острым и хроническим пульпитом получают их в 55% случаев. Противовоспалительные свойства препаратов используются недостаточно активно: при хроническом генерализованном пародонтите системные НПВС рекомендуются лишь в 15% случаев, а при хроническом катаральном гингивите не назначаются вовсе.
  2. Назначения НПВС в терапевтической стоматологии не в полной мере реализуют потенциальные возможности группы: на практике пациентам назначаются препараты всего 5 МНН.
  3. Лидирующие позиции по частоте рекомендаций стоматологами-терапевтами занимают нимесулид, ибупрофен и кетопрофен.
  4. При назначении НПВС врачи-стоматологи допускают ошибки: встречаются случаи рекомендации препаратов лицам, имеющим противопоказания для их назначения (патология ЖКТ, печени, почек).
  5. Применение НПВС в терапевтической стоматологии требует оптимизации: это может быть достигнуто посредством интенсификации образовательных мероприятий для врачей по данным вопросам.

Рецензенты:

  • Зарудий Ф.А., д.м.н., профессор, зав. курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО «БГМУ» Минздравсоцразвития России, г. Уфа.
  • Аглетдинов Э.Ф., д.м.н., профессор кафедры биологической химии ГБОУ ВПО «БГМУ» Минздравсоцразвития России, г. Уфа.

Библиографическая ссылка

Самигуллина Л.И. ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АМБУЛАТОРНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ НПВС В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 2.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=5838 (дата обращения: 12.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074