Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА

Серикова С.Н. 1
1 Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения городская больница №2 «Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое отделение», Краснодар
Обследовано и проведено консервативное лечение 485 пациентам с хроническими язвами желудка (ХЯЖ), выделены две группы больных (по 64 человека) рандомизированные по полу и возрасту: 1 группа – пациенты, у которых медикаментозное лечение было эффективным, 2 группа – пациенты с длительно не рубцующимися ХЯЖ. Проанализированы результаты исследования с использованием комплексного эндоскопического метода, включающего магнификационную гастродуоденоскопию (МГДС) с 115-кратным увеличением и хромоскопией 0,5% раствором метиленовой сини с взятием множественных гастробиоптатов СОЖ, эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ). Выделен комплекс морфологических показателей, позволяющих прогнозировать неблагоприятное течение ХЯЖ. Характер исходного состояния СОЖ и периульцерозной зоны имеют важнейшее прогностическое значение (стадия и степень атрофического гастрита, дифференцированный подход к феномену кишечной метаплазии и диспластическим изменениям), определяющие индивидуальный прогноз и тактику ведения пациента с ХЯЖ.
хроническая язва желудка
комплексное эндоскопическое исследование
морфологическое исследование
1. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Медицина, 1998. - 483 с.
2. Аруин Л. И., Кононов А. В., Мозговой С. И. Новая классификация хронического гастрита // Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. - Самара, 2009. - Т. 1. - С. 5-8.
3. Барановский А. Ю., Назаренко Л. И. Неблагоприятные варианты течения язвенной болезни. - СПб., 2006. -140 с.
4. Заводиленко К. В., Мозговой С. И., Кононов А. В. Параметры клеточного обновления в очагах кишечной метаплазии эпителия желудка при атрофии и эрозивно-язвенных дефектах // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. - Красноярск, 2006. - С. 128-133.
5. Соколова Г. Н., Потапова В. Б. Клинико-патогенетические аспекты язвенной болезни желудка. - М.: Анахарсис, 2009. - 328 с.
Введение

Хронические язвы желудка (ХЯЖ) являются не только медицинской, но и социальной проблемой. Наиболее тяжелые в патогенетическом отношении, трудно рубцующиеся, гигантские ХЯЖ. При их продолжительном рубцевании возникают серьезные ошибки в трактовке результатов морфологического исследования слизистой оболочки желудка (СОЖ) в плане дифференциальной диагностики реактивных, регенераторных пролифераций от пренеопластических изменений [5]. Регистрируемые случаи консервативного лечения, проводимого пациентам с первично-язвенной формой рака желудка, свидетельствуют о том, что дифференциальная диагностика с ХЯЖ представляет определенные трудности, что обусловливает проведение множественных повторных биопсий из краев и дна язвы для верификации диагноза [1].

Целью настоящего исследования явился индивидуализированный подход к лечению больных с ХЯЖ на основе изучения клинических и морфологических особенностей СОЖ.

Материал и методы исследования

 Обследовано 485 пациентов с ХЯЖ, доброкачественность которых была неоднократно подтверждена морфологическими исследованиями гастробиоптатов СОЖ. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию, включающую полную суточную дозу ингибиторов протонной помпы, антибактериальную терапию при подтверждении контаминации Нelicobacter .рylori (HP-инфекция), двумя из перечисленных методов (дыхательный, гистологический, иммуноферментный анализ (ИФА)). В результате динамического наблюдения за больными и проведения им исследований нами были выделены 2 группы пациентов по 64 человека в каждой, рандомизированные по полу и возрасту. Возраст пациентов от 35 до 72 лет (средний 54,2±15,4 года). Первая группа -больные, у которых медикаментозное лечение было эффективным (достигнута клинико-эндоскопическая ремиссия в течение 8 недель), вторая группа - пациенты с длительно не рубцующимися язвами (срок заживления на фоне стандартной терапии превышал 8 недель). Всем больным выполняли комплексное эндоскопическое исследование, включающее: МГДС и хромоскопию 0,5 % раствором метиленовой сини с прицельной биопсией из СОЖ (2 биоптата из антрального и 3 биоптата из фундального отделов желудка), дна и края ХЯЖ (не менее 6-8 биоптатов), ЭУЗИ желудка. Для индивидуального прогнозирования риска рака желудка определяли степень и стадию хронического атрофического гастрита (ХАГ) по визуально-аналоговой шкале, утверждённой решением III съезда Российского общества патологоанатомов в 2009 году (Российский пересмотр международной классификации OLGA-2008 [2]). Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA 6.0. Полученные результаты считались статистически значимыми при значениях р<0,05.

Результаты

В нашем исследовании выявлено 64 человека (13,2 %) с неблагоприятным течением ХЯЖ среди всех обследованных (485 пациентов). Клиническая оценка больных с ХЯЖ показала, что ведущим симптомом заболевания в обеих группах была боль в животе. Жалобы на неё предъявляли 60 (93,8 %) пациентов из 1 клинической группы и 57 (89,0 %) из 2 группы. Интенсивность болевого симптома нарастала при пенетрации ХЯЖ в малый сальник, поджелудочную железу (у 8 пациентов 2 группы по данным ЭУЗИ). Изжога встречалась у 25 (39,1 %) и 41 (64 %) больных - соответственно 1 и 2 клинических групп (p<0,05). Степень выраженности симптомов диспепсии (отрыжка воздухом, тошнота, тяжесть в эпигастрии, вздутие) была сопоставима по группам. У 10 (7,8 %) пациентов из обеих групп жалобы отсутствовали. Таким образом, мы не обнаружили достоверных отличий в клинических проявлениях рефрактерной язвенной болезни желудка.

Анализ эндоскопических данных у пациентов по группам (таблица 1) показал, что язвы тела и угла желудка по малой кривизне встречались во 2 группе у 55 (85,9 %) человек, т.е. достоверно чаще, чем в 1 группе - у 34 (53,1 %) пациентов. Во 2-й группе язвы желудка по размеру были большими - в 71,9 % случае и гигантскими - у 14%; в 1-й группе большие язвы были у 27,4 % пациентов, гигантские язвы не выявлены.

Таблица 1 Интраскопические параметры у больных с хроническими язвами желудка

Характерные признаки

1группа, абс.(%)

2 группа, абс.(%)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

22 (34,4)

33(51,5)*

Недостаточность кардии

57 (89,1)

58 (90,6)

Неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

40 (64,1)

40 (62,5)

Эзофагит по Лос-Анджелесской классификации, 1994 г.

- ст. А

8 (14,1)

16 (25,0)

- ст. В

5 (7,8)

7 (10,9)

- ст. С

0

1 (1,5)

- ст. D

0

0

Эрозии желудка

19 (29,6)

23 (35,9)

Язвы желудка в зависимости от локализации:

- кардиальный и субкардиальный отделы желудка

2 (3,1)

6 (9,4)

- тело и угол желудка по малой кривизне

28 (54,9)

55 (85,9)*

- тело желудка по большой кривизне

0

3 (4,7)*

- антральный отдел желудка

25 (39,1)

0*

- пилорический канал

9 (14,1)

0*

 Язвы желудка в зависимости от размера:

- малые (менее 0,5 см)

19 (29,7)

0*

- средние (0,5-1,0 см)

26 (40,6)

6 (9,4)*

- большие (1,1-3см)

19 (29,7)

48 (75,0)*

- гигантские (более 3см)

0

10 (15,6)*

Примечание: *- p<0,05 по сравнению с 1 группой больных.

Главным методом в оценке фоновых изменений в СОЖ, дифференциальной диагностике  ХЯЖ и в определении тактики лечения являются результаты гистологического исследования множественных гастробиоптатов. Для оценки выявленного ХАГ как показателя кумулятивного риска рака желудка у пациентов с ХЯЖ мы определили степень и стадию ХАГ, используя визуально-аналоговую шкалу (Самара, 2009) (рис. 1).

Степень воспаления

Стадия атрофии

Рис. 1. Степень и стадия хронического гастрита у пациентов с хроническими язвами желудка с использованием визуально-аналоговой шкалы, утверждённой решением III съезда Российского общества патологоанатомов (Самара-2009) Примечание:  - 1 группа,  - 2 группа ; * - p<0,05 в сравнении с 1 группой больных.

Выраженное воспаление III-IV степени выявлено у 3 (4,7 %) пациентов 1 группы и 8 (12,5 %) больных 2 группы, что требовало обязательного решения вопроса о продолжении медикаментозной терапии этим пациентам. III-IV стадии ХАГ были диагностированы у 12 пациентов (2 (3,1 %) и 10 (15,6 %) больных соответственно 1 и 2 групп). Эти пациенты были включены в группу риска по раку желудка и требовали динамического эндоскопического контроля с целью проведения вторичной канцерпревенции по поводу имеющейся ХЯЖ на фоне тяжёлого ХАГ. Подобная частота встречаемости ХАГ подтверждает наличие тесной связи с ХЯЖ, а также свидетельствует о ведущей роли нарушения слизистого барьера в прогрессировании длительно не рубцующихся язв желудка на фоне пангастрита.

Далее по результатам морфологических исследований гастробиоптатов СОЖ из края и дна язв мы оценивали наличие следующих микроскопических признаков ХЯЖ: фовеолярная гиперплазия, фиброз, атрофия, метаплазия и дисплазия (таблица 2). Изменения, сходные с активным хроническим гастритом, наблюдались в краях ХЯЖ, отмечался выраженный отёк, воспалительные, регенераторные, склеротические изменения, развитие в дне и краях рубцовой ткани, нарушающей трофику новообразованной слизистой оболочки и способствующей последующему рецидивированию язв. В гастробиоптатах из периульцерозной зоны у пациентов 1 группы была диагностирована тонкокишечная метаплазия в 23,5 % случаях, против 7,8 % (2 группа). Во 2 группе в краях труднорубцующихся язв чаще выявлялась толстокишечная метаплазия (в 23,4 %), что явилось одной из причин отсутствия заживления язв в этой группе. Выраженная дисплазия эпителия выявлена у 25 (39,0 %) пациентов 2 группы. Наличие этого признака мы рассматривали как показание к плановому своевременному оперативному лечению.

Таблица 2 Морфологические изменения слизистой оболочки края и дна хронических язв

Гистологические признаки

Группы пациентов

1-я группа, абс.(%)

2-я группа, абс.(%)

Фовеолярная гиперплазия

64 (100,0)

33 (51,6)*

Фиброз

40 (62,5)

 41 (64,0)

Атрофия

35 (54,7)

51 (79,6)*

Кишечная метаплазия:

I тип

II тип

III тип

 

15 (23,4)

5 (7,8)

0

 

5 (7,8)*

15 (23,4)*

4 (6,2)*

Дисплазия:

слабая

умеренная

тяжёлая

 

3 (4,7)

0

0

 

4 (6,2)

6 (9,3)*

25 (39,0)*

Примечание: * - p<0,05 в сравнении с 1 группой больных.  

Исследования Заводиленко К. В. и соавторов [4] подтвердили снижение уровня пролиферации эпителия в участках неполной кишечной метаплазии (КМ) язвенных поражений СОЖ.  В условиях атрофии СОЖ неполная КМ может указывать на повышение риска злокачественной трансформации [1, 3]. По результатам наших исследований морфологическими предикторами неблагоприятного течения трудно рубцующихся ХЯЖ стали: толстокишечная метаплазия и выраженная дисплазии желудочного эпителия краёв и дна ХЯЖ; фоновые изменения в желудке по типу хронического атрофического пангастрита. Всё перечисленное отражает наиболее значимые для диагностики и прогноза морфологические признаки ХЯЖ, в том числе раскрывающие особенности течения трудно рубцующихся язв желудка, что позволяет индивидуализировать тактику лечения (медикаментозное или хирургическое) в каждом конкретном случае.

Выводы

Таким образом, выявление ХЯЖ на фоне АХГ обуславливает необходимость проведения комплексного эндоскопического и морфологического исследование СОЖ, что позволяет: провести дифференциальный диагноз между ХЯЖ и первично-язвенной формой рака желудка при отборе пациентов для консервативного и оперативного лечения; оценить исходное состояние СОЖ в целом и выявить пренеопластические изменения (кишечная метаплазия, дисплазия) для формирования группы повышенного онкологического риска, а в последующем осуществить мониторинг изменений СОЖ в процессе лечения. Индивидуализация лечения больных с ХЯЖ должна основываться на своевременной прогностической оценке морфологических признаков язвенной болезни. Дисплазия высокой степени служит абсолютным показанием к хирургическому лечению ХЯЖ с целью своевременного выявления рака желудка.

Рецензенты:

  • Петросян Эдуард Арутюнович, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, г. Краснодар.
  • Уваров Иван Борисович, доктор медицинских наук, заведующий онкологическим отделением № 5 ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» Департамента здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар.

Библиографическая ссылка

Серикова С.Н. ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 2.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=6042 (дата обращения: 13.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074