Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,829

ФАКТОРЫ РИСКА ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Лебедева Е.А. 1 Беляевский А.Д. 1 Куртасов А.А. 1 Немкова З.А. 2
1 ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития, Ростов-на-Дону
2 МБЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи, Ростов-на-Дону
С целью определения степени риска неблагоприятного исхода в остром периоде травматической болезни при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме и установления факторов, способствующих срыву адаптационных возможностей организма, проведен ретроспективный обсервационный поперечный анализ историй болезни 332 больных. Руководствуясь методами математического моделирования, изучена выживаемость больных с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой в остром периоде травматической болезни. Оценена вероятность наступления неблагоприятного исхода в зависимости от интервала времени, прошедшего от момента травмы. Установлено, что риск смертельного исхода максимален в первые 6 суток после травмы. После указанного срока риск наступления такового с течением времени снижается. Срок 50 % выживаемости при этом оказался равен 28–30 дням. На вероятность наступления неблагоприятного исхода в первые 6 суток после травмы влияли факторы, обусловленные непосредственно объемом полученного повреждения. Факт наступления летального исхода после 6 суток посттравматического периода в меньшей степени зависит от объема и тяжести полученной травмы. На первое место выступает индивидуальная реакция организма на повреждение, что и определяет в основном срыв адаптационных возможностей организма.
факторы риска срыва адаптации
риск наступления неблагоприятного исхода
сочетанная черепно-мозговая травма
1. Агаджанян В. В. Политравма: проблемы и практические вопросы // Новые технологии в военно-полевой хирургии повреждений мирного времени: сб. науч. работ. – СПб., 2006. – С. 4-18.
2. Боровиков В. П. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. – СПб.: Питер, 2003. – 688 с.
3. Дерябин И. И. (ред.), Насонкина О. С. (ред.). Травматическая болезнь. – Л.: Медицина, 1987. – 304 с.
4. Накашидзе И., Чиковани Т., Саникидзе Т., Бахуташвили В. Проявления оксидантного стресса и его коррекция при травматическом шоке // Анестезиология и реаниматология. – 2003. – № 5. – С. 22-24.
5. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. – М.: Гэотар-Медиа, 2002. – 312 с.
6. Саркисян В. А. Диагностика и лечение повреждений толстой кишки при изолированной и сочетанной травме (клинические и экспериментально-анатомические исследования): Автореф. дис… доктора мед. наук. – Ростов-на-Дону, 2007. – 42 с.
7. Соколов В. А. Множественные и сочетанные травмы. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 512 с.
8. Gregorić P. D., Bajec D. D., Sijacki A. D. et al. Relation between cytokine IL-6 levels and the occurrence of systemic complications in patients with multiple injuries and blunt abdominal trauma // Srp. Arh. Celok. Lek. – 2003. – Vol. 131. – № 3–4. – Р. 118-121.
9. Schelling G. Post-traumatic stress disorder in somatic disease: lessons from critically ill patients // Prog. Brain Res. – 2007. – Vol. 167. – Р. 229-237.
Введение

Как по данным США [8], так и по материалам нашей страны [4, 6, 7], тяжелая травма и в 21 веке, к сожалению, занимает лидирующие позиции среди причин летальности у лиц, не достигших 40 лет. При множественных и сочетанных повреждениях высок процент системных осложнений (более 50 %) [8] и летальных исходов (более 60 %) [7] из числа всех травм.

Несмотря на увеличение познаний по патофизиологии острой тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и травматической болезни, ее сопровождающей, совершенствование технологий интенсивного лечения, летальность в остром периоде травматической болезни, согласно исследованиям В. В. Агаджаняна [1], достигает 57,0 %, в раннем периоде - 18,0 %, а при поздних проявлениях - 25,0 %.

Травматическая болезнь [3] или посттравматический стресс [9] включает в себя взаимодействие реакций повреждения и защиты (адаптации), а также «совокупность вызванных ею местных и об­щих патологических и адаптационных процессов».

Актуальным представляется математическое моделирование течения травматической болезни с определением основных сроков срыва адаптации.

Цель исследования: определение риска наступления неблагоприятного исхода в остром периоде травматической болезни при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме и установление факторов, способствующих срыву адаптационных возможностей организма.

Материал и методы исследования

Исследование представлено результатами ретроспективного обсервационного поперечного анализа историй болезни, карт статистического учета и протоколов судебно-медицинского исследования 332 больных. Проанализированы данные пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации с диагнозом тяжелая сочетанная травма, обязательным компонентом которой был ушиб головного мозга.

Возраст пациентов приходился на диапазон от 13 до 90 лет (медиана и интерквартильный размах составили 39 (25;56)).

Результаты исследования были сформированы в базу данных с использованием программы управления электронными таблицами Microsoft Excel из пакета программ Microsoft Office XP. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета STATISTICA 6 (StatSoft Inc., США). Интерпретация результатов осуществлялась согласно руководствам В. П. Боровикова [2] и О. Ю. Ребровой [5].

Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводился с применением критерия Шапиро - Уилка. Качественные данные представлены как абсолютные и относительные частоты (проценты). Выпадающие значения («выбросы») не исключались из анализа. Сравнение независимых переменных в двух группах осуществлялось непараметрическим методом с применением Манна - Уитни. Для описания общего распределения времен отказов (смертности) использовалось распределение Вейбулла [2]. По общепринятым в медико-биологических исследованиях правилам критерием значимости при статистических расчётах в данной работе являлось значение показателя вероятности ошибки, или вероятности принятия ошибочной гипотезы (р), - не более 5 %, то есть р≤0,05 [2, 5].

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе сроков наступления смерти у пострадавших с тяжелой сочетанной ЧМТ определилось несколько пиков (рис. 1). В первые сутки умерло 28,03 % из числа всех умерших. Наибольший пик числа смертельных исходов приходился на первые шесть суток (62,12 % от всех умерших). Второй подъем наблю­дался на 2-4-ой неделе после травмы. В течение последующих трех недель умерло 28,03 % от числа всех пациентов с летальным исходом. В последующие недели доля умерших находилась примерно на одном уровне. 7,57 % - умерло в срок после 28 суток.

pic 

Рис.1. Процент умерших (от числа всех умерших) в зависимости от сроков наступления летального исхода

Для описания исследуемой группы пациентов проделана подгонка параметров распределения Вейбула. Подгонкой (английский термин fitting) называют аналитические процедуры, позволяющие подобрать распределение, которое с достаточной степенью точности описывает наблюдаемые данные. Результатом данной процедуры явилась полученная зависимость выживаемости пациентов от времени, описываемая распределением Вейбула и представленная на рисунке № 2.

2 

Рис.2.  Выживаемость пациентов с течением времени.  Приведен 95 % доверительный интервал

Параметры данной зависимости следующие: параметр формы - 0,6305; параметр масштаба - 53,30; параметр положения. - 0. Исходя из параметра формы, можно заключить, что риск смертности максимален в первые сутки после травмы и снижается с течением времени. Время 50 %-ой выживаемости составляет 28-30 дней.

Качество подгонки данной модели, определяемое по критерию  Холландера - Прошана, оказалась достаточно хорошим (значение = 0,810927; p=0,41741).

Для оценки вероятности наступления неблагоприятного исхода в зависимости от интервала времени, прошедшего от момента травмы, проведено математическое моделирование и построена функция риска смерти от полученной ранее зависимости (распределение Вейбула), которая представлена на рисунке № 3. Наглядно видно резкое снижение функции риска в период от момента поступления пациента в стационар по 6-е сутки после травмы. Выполаживание функции риска наблюдается после 6-х суток наблюдения.

3 

Рис. 3. Функция риска. Описан риск смерти по суткам течения травматической болезни (вероятность смерти за малый промежуток времени в предположении, что до этого момента смерти не было)

В связи с резким изменением характера функции в момент времени 6-7 дней представляется целесообразным выделить две группы пациентов (I-я - пациентов, умерших  до 7-х суток, и II-я - выживших на 7 сутки после травмы) и сопоставить факторы риска, приведшие к смерти в первые шесть суток от момента травмы.

Так, в первые шесть суток погибали пациенты, у которых наблюдалось сочетание двух и более факторов, перечисленных ниже:

  1. возраст пациентов больше 40 лет (р=0,04);
  2. кровопотеря - более 1100 мл (р=0,015);
  3. наличие 2-ой и более степени травматического шока (р<0,001) с слабым ответом гемодинамики на интенсивную терапию в течение первых суток после травмы (р<0,001);
  4. степень угнетения сознания при поступлении - 9 баллов и менее по ШКГ (р<0,001);
  5. наличие тяжелого перелома таза (р=0,046) и тяжелого повреждения внутренних органов брюшной полости (р=0,019);
  6. необходимость проведения ИВЛ в первые сутки после травмы (р=0,022);
  7. необходимость проведения оперативного вмешательства в первые двое суток после травмы (р=0,0056).

Такие факторы риска, как наличие аспирационного синдрома (р=0,94), наличие сопутствующей патологии (р=0,63) у пациентов приведенной нами выборки не имели статистически значимого влияния на возможность наступления неблагоприятного исхода в первые шесть суток после травмы.

Число неблагоприятных факторов наступления летального исхода после шести суток посттравматического периода выявилось значительно меньшее количество:

  1. возраст пациентов - больше 40 лет (р<0,001);
  2. степень угнетения сознания при поступлении - 9 баллов и менее по ШКГ (р=0,03);
  3. наличие аспирационного синдрома при поступлении (р=0,015) с необходимостью проведения ИВЛ (р=0,005).

У пациентов с различными исходами острого периода травматической болезни регистрировалась разница во времени выведения из шока (р<0,001), а также в сроках развития острой сердечно-сосудистой (р<0,001), дыхательной (р<0,001), почетной недостаточностей (р<0,001), сепсиса (р=0,02) и усугубления церебральной дисфункции (р<0,001), что и определяло разницу в сроках срыва адаптационных возможностей организма и длительности госпитализации.

Заключение. Исходя из методов математического моделирования приведено описание выживаемости больных с тяжелой сочетанной ЧМТ в остром периоде травматической болезни. Оценена вероятность наступления неблагоприятного исхода в зависимости от интервала времени, прошедшего от момента травмы, согласно которому риск смертности оказался максимальным в первые 6 суток после травмы. После указанного срока риск наступления летального исхода с течением времени снижался. Время 50 %-ой выживаемости составляло 28-30 дней.

На риск наступления неблагоприятного исхода в первые 6 суток после травмы влияли факторы, обусловленные непосредственно объемом полученного повреждения. Факт наступления летального исхода после 6 суток посттравматического периода в меньшей степени зависит от объема и тяжести полученной травмы. На первое место выходит индивидуальная реакция организма на повреждение, что и определяет в основном наступление срыва адаптационных возможностей организма.

Рецензенты:

Ушакова Наталья Дмитриевна, д.м.н., профессор, заведующая отделением гемодиализа и экстракорпоральных методов лечения ФГБУ «РНИОИ Минздравсоцразвития РФ», г. Ростов-на-Дону.

Женило Владимир Михайлович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии № 1 ГБОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития, г. Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Лебедева Е.А., Беляевский А.Д., Куртасов А.А., Немкова З.А. ФАКТОРЫ РИСКА ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 4.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=6524 (дата обращения: 16.01.2018).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252