Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Закишева С.М. 1 Токбергенова А.Т. 1 Тулкумбаев А.Р. 1 Алмуратова А.С. 1 Айдосов М.Р. 1

---

1 РГП «Карагандинский государственный медицинский университет», Караганда

Лечение больных с переломами нижней челюсти была и остается одной из основных проблем хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, поскольку этот вид травмы составляет до 96,5 % от общего числа повреждений костей лицевого скелета. Несмотря на достигнутые успехи в лечении у больных с переломами нижней челюсти, процент осложнений воспалительного характера остается относительно высоким, чаще у 18,6 % гнойно-воспалительные осложнения наблюдаются в тех случаях, когда зубы остаются в щели перелома без лечебных мероприятий, или при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда в условиях наличия в пародонте хронического воспалительно-деструктивного процесса. Так при проведении анализа групп больных выявлено, что происходит взаимное отягощение клинического течения переломов нижней челюсти в сочетании с пародонтитом, отмечается дисбаланс иммунной системы, повышенная обсемененность микрофлорой патологического очага, что может привести при несвоевременно начатом лечении к дальнейшему осложнению.

Статья в формате PDF

105 KB

микрофлора

иммунная система

хронический пародонтит

перелом нижней челюсти

1. Быков В. А. Функциональная морфология эпителиального барьера слизистой оболочки полости рта // Стоматология. – 2003. – № 3. – С. 12–17.

2. Григорьян А. С., Грудянов А. И. Ключевые звенья патогенеза заболеваний пародонта в свете данных цитоморфометрического метода исследований // Стоматология. – 2001. – № 1. – С. 5–8.

3. Ерокина Н. Л. Использование показателей резистентности организма для ранней диагностики осложненного течения переломов нижней челюсти и обоснования иммунокоррекции // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи: Сб. – Саратов, 2005. – С. 139-141.

4. Ерокина Н. Л. Состояние тканей пародонта у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта в динамике лечения // Саратовский научно-медицинский журнал. – Саратов, 2008. – № 1(19). – С.115-118.

5. Ерокина Н. Л. Использование цитологических исследований пародонтальных карманов больных пародонтитом при переломах нижней челюсти для выбора метода иммобилизации. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7, № 4. – С. 905-909.

6. Ерокина Н. Л. Современные методы обследования и обоснование патогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти: автореф. дис… д-ра мед. наук. – Волгоград: Волг ГМУ, 2009. – 44 с.

7. Комплексное изучение механизмов развития хронического воспаления при пародонтите / Т. П. Иванюшко, Л. В. Ганковская, Л. В. Ковальчук [и др.] // Стоматология. – 2000. – № 4. –С. 13–16.

8. Лепилин А. В. Состояние тканей пародонта у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта в динамике лечения. // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2008. – Т. 4, № 1. – С. 115-118.

9. Подольский В. В. Эффективность транскриниальной электростимуляции в комплексном лечении больных с открытым переломом нижней челюсти: дис… канд. мед. наук. – Волгоград, 2009. – 149 с.

Таблица 1

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

основных показателей лечения больных в КГКП «ОЧЛБ» за восемь лет:

2004 г., 2005 г., 2006 г.,  2007 г., 2008 г., 2009 г., 2010 г., 2011 г.

Цель исследования. Осложнения переломов нижней челюсти во многом зависят от иммунного статуса [3,4,5,6,8,9]. В связи с этим имеет перспективу выявление прогностически значимых различий у больных с осложненными и неосложненными переломами нижней челюсти, чему посвящается настоящая работа.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 135 больных с переломами нижней челюсти, наблюдавшихся в областной стоматологической больнице Караганды, и контрольная группа (22 здоровых донора). Все больные находились на лечении со 2-3-го дня после травмы. На основании результатов клинического обследования больных разделили на 3 группы: 1-я группа - больные с неосложненным переломом нижней челюсти; 2-я - с переломами нижней челюсти при пародонтите; 3-я - с переломами нижней челюсти при пародонтите, осложненном травматическим остеомиелитом; 4-я группа - контрольная.

Для определения состояния пародонта у всех больных 2-й и 3-й групп использовали пародонтальный индекс (ПИ), индекс гигиены (ИГ) полости рта по Федорову - Володкиной. Изменения десневого края были представлены выраженными в разной степени явлениями хронического гингивита и тяжелым хроническим генерализованным пародонтитом, нарушениями целостности зубодесневого прикрепления и зубодесневыми карманами в области всех имеющихся зубов. При поступлении больным проводили иммобилизацию челюстей и местное лечение: снятие зубных отложений, зубодесневые карманы обрабатывали раствором фурациллина, для аппликации использовали мазь метрогил дента, в мягкие ткани в области перелома ежедневно в течение 5 суток по переходной складке путем инъекции допонировали смесь витаминов и кальция (6 % раствор витамина В1 - 1 мл, 5 % раствор витамина С - 3 мл, 10 % раствор глюконата кальция - 3 мл, 2 % раствор новокаина - 3 мл), а также назначили комплексную противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию и физиолечение. Определяли клинический анализ крови на 2, 7, 14-е сутки и исследовали комплекс иммунологических показателей периферической крови [3,4].

Уровень Т-лимфоцитов определяли с помощью реакции розеткообразования лимфоцитов с эритроцитами барана (Е-РОЛ), В-лимфоцитов - с помощью реакции розеткообразования с эритроцитами мыши (М-РОЛ). Уровни регуляторных субпопуляций лимфоцитов оценивали в нагрузочных тестах с теофиллином: Т-хелперы определяли, как Т-лимфоциты, резистентные к инкубации с теофиллином (Е _тф.р-РОЛ), Т-супрессоры - как Т-лимфоциты, чувствительные к инкубации с теофиллином (Е _тф.р-РОЛ). Адгезивную активность нейтрофилов оценивали в тесте розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОН), фагоцитарную - в реакции фагоцитоза с фиксированными клетками пекарских дрожжей (D-ФН). Оценивали также адгезивную активность нейтрофилов в нагрузочном тесте с теофиллином (Е _тф.р-РОН). Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли с применением метода радиальной диффузии по Манчини [3,4]. Полученные результаты обработали с использованием стандартных методов вариационной статистики - критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждения. В таблице 2 приведены средние значения и пределы колебаний иммунологических показателей в группах больных и здоровых на 2-7-е сутки. Как видно из таблицы 2, во всех группах больных отмечено достоверное (р≤0,05) снижение уровня Т-лимфоцитов по сравнению со здоровыми. Это явление характерно для текущего воспалительного процесса [2,4,7,8]. У больных 1-й группы это снижение невелико, что, по-видимому, соответствует нормальной работе иммунной системы по уничтожению поврежденных при переломе клеток и тканей. У больных 2-й группы выявлялось более резкое снижение уровня Т-лимфоцитов. Это связано, вероятно, с тем, что у них на основной воспалительный процесс - пародонтит, при котором снижен уровень Т-лимфоцитов [2], накладывается дополнительный, вызванный необходимостью элиминации разрушенных клеток при переломе. Наконец, у больных 3-й группы обнаружено наиболее сильное снижение уровня Т-лимфоцитов, что, по-видимому, является отражением интенсивного воспалительного процесса.

Таблица 2

Иммунологические показатели у больных с переломами нижней челюсти на 2-7-е сутки после поступления в стационар, М+m

У больных в сравнении со здоровыми менялся и субпопуляционный состав Т-лимфоцитов. Если у здоровых соотношение Е_тф.р - РОЛ/Е_тф.ч-РОЛ составило в среднем 2,7, то при неосложненном переломе нижней челюсти оно увеличивалось до 4,4, т.е начинали преобладать Т-хелперы над Т-супрессорами. Как показано ранее, эта закономерность характерна для первой фазы текущего воспалительного процесса [2,7,8]. Вместе с тем у больных, имеющих, кроме перелома нижней челюсти, пародонтит и травматический остеомиелит, соотношение Е_тф.р - РОЛ/Е_тф.ч-РОЛ резко увеличивалось, а у многих больных супрессоры по тесту с теофиллином даже не выявлялись. По-видимому, это является отражением более интенсивного воспалительного процесса в указанных случаях. Достоверного изменения содержания В-лимфоцитов у больных по сравнению со здоровыми не отмечено. Не выявлено существенных различий у больных и здоровых и по уровням иммуноглобулинов, которые не коррелировали с тяжестью заболевания.

Функциональная активность  нейтрофилов у больных с неосложненными переломами нижней челюсти по сравнению с нормой изменялась мало - выявлено снижение (р≤0,05) только в нагрузочном тесте с теофиллином. С утяжелением клинической картины функциональная активность нейтрофилов падала. Так, у больных, страдающих, кроме переломов нижней челюсти, пародонтитом,  Е_тф - РОН обнаружено существенное и достоверное (р≤0,05) снижение уровня Е-РОН. У больных с переломами нижней челюсти в сочетании с пародонтитом и травматическим остеомиелитом была снижена также фагоцитарная активность нейтрофилов. Возможно, такое снижение функциональной активности нейтрофилов при утяжелении процесса, что связано с усилением интоксикации организма, поскольку нейтрофилы наиболее сильно реагируют снижением функциональной активности на создействие токсичных веществ.

Следующим этапом работы явилось изучение изменений иммунологических показателей в процессе лечения. В конце пребывания в стационаре (15-21-й день) у больных с неосложненным переломом нижней челюсти нормализовалось большинство показателей иммунограммы (табл. 3). Исключение составило содержание сывороточного IgA, которое еще более увеличилось. Соотношение  Е_тф.р - РОЛ/Е_тф.ч-РОЛ повысилось и составило 3,4, хотя и несколько не дошло до нормы. У больных остальных групп иммунологические показатели также приблизились к норме, хотя некоторые из них далеко не достигли ее. У больных с переломами нижней челюсти на фоне пародонтита к концу лечения уровень Т-лимфоцитов значительно повысился, хотя нормальных значений и не достиг. Значительно приблизилось к норме соотношение Е_тф.р - РОЛ/Е_тф.ч-РОЛ. Адгезивная активность нейтрофилов в нагрузочном тесте с теофиллином повысилась, а спонтанная осталось на прежнем уровне. По-видимому оставшиеся сдвиги можно расценить как характерные для иммунного статуса больных с переломами нижней челюсти в сочетании с пародонтитом, на фоне которых и происходили изменения показателей (табл.2). В 3-й группе больных уровень Т-лимфоцитов, хотя и несколько повысился по сравнению с первоначальным, остался достоверно сниженным по сравнению с нормой. Низким осталось и соотношение Е_тф.р - РОЛ/Е_тф.ч-РОЛ, а также уровень Е-РОН. Такие значения показателей свидетельствуют скорее всего о незавершенном воспалительном процессе. Изменения содержания сывороточных иммуноглобулинов у больных в процессе лечения не соответствовали изменению тяжести состояния.

Таблица 3

Иммунологические показатели у больных с переломами нижней челюсти после окончания лечения, М+m

Выводы. Таким образом, несмотря на широкие разбросы показателей в группах больных и здоровых, выявлены важные для реабилитации больных общие закономерности изменений ряда иммунологических показателей при переломах нижней челюсти. Не все изученные иммунологические показатели в одинаковой степени коррелировали с тяжестью этих процессов. Наиболее отчетливая корреляция с клинической картиной выявлена для Т-лимфоцитов и их регуляторных субпопуляций - Т-хелперов и Т-супрессоров. По степени их снижения можно следить за тяжестью воспалительного процесса, тем самым обеспечить целенаправленое проведение реабилитационных мероприятий.

Так, для неосложенного перелома нижней челюсти характерны несильное уменьшение уровня Т-лимфоцитов и их быстрая нормализация. При резком, долго не проходящем снижении этого показателя, если перелом нижней челюсти возникает на фоне пародонтита и травматического остеомиелита, врач имеет дело с осложнениями перелома.

При таком подходе к интерпретации иммунологических показателей выявленная закономерность изменения клеточных показателей иммунитета при переломах нижней челюсти может существенно помочь врачу оценить состояние больного, дальнейшее течение заболевания и предотвратить развитие осложнений.

Рецензенты:

Жаналина Бахыт Секербековна, доктор медицинских наук, руководитель кафедры детской и хирургической стоматологии с ортодонтией, РГКП ЗКГМУ имени Марата Оспанова, г. Актобе.

Курашев Амангельды Галымжанович, доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии ФПО и НПУ, РГП КГМУ, г. Караганда.

Библиографическая ссылка