В России по официальным данным насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ, но в действительности их число может превышать 11 млн человек [2, 4, 42, 44]. Имеющиеся данные о распространенности ХОБЛ не отражают истинного положения вещей, так как в большинстве случаев болезнь распознается лишь на поздних стадиях развития заболевания, и поэтому ХОБЛ своевременно диагностируется лишь в 25 % случаев заболевания (данные Европейского респираторного общества) [1, 4, 24, 44].
По данным ВОЗ уровень распространенности БА в разных странах составляет до 10 % и более, а среди взрослого населения превышает 5 %. По данным обращаемости БА встречается менее чем у 1 % населения, а по данным популяционных исследований - 7-11%. В зарегистрированной по обращаемости структуре БА преобладают формы заболевания среднетяжелого течения, а по результатам популяционных исследований до 75 % всех случаев составляет БА легкого течения [49]. По официальной статистике в России БА зарегистрирована у 0,5 % населения. Однако это как минимум в 10 раз меньше, чем можно предполагать, опираясь на мировые эпидемиологические данные [18, 38].
Актуальное значение имеет ранняя диагностика ХОБЛ, так как еще не получено сведений о том, что есть период в развитии ХОБЛ, своевременная диагностика которого может радикально повлиять на ход болезни, т.е. приостановить ее прогрессирование [9, 13, 14]. В настоящее время усилия исследователей направлены на поиск новых методов диагностики, с помощью которых возможно дифференцировать БА и ХОБЛ на ранних стадиях их развития [8, 10, 18, 22, 37], что позволит своевременно использовать современные программы базисной терапии заболеваний.
Общеизвестно, что исследование функции внешнего дыхания необходимо для обнаружения ведущих признаков заболевания - наличия бронхиальной обструкции, ее обратимости и бронхиальной гиперреактивности. Так, спирометрия является «золотым» стандартом диагностики, поскольку ее показатели, в частности, ОФВ1, лучше всего воспроизводятся и стандартизируются [5, 6, 27, 36, 40]. Однако необходимо учитывать, что имеется множество причин снижения ОФВ1, в том числе и внелегочных: нарушение регуляции дыхания, повышение сопротивления грудной клетки, слабость дыхательной мускулатуры и др., которые уменьшают их диагностическое значение [39]. Достоверным показателем нарушения бронхиальной проходимости является повышение бронхиального сопротивления, определяемое при проведении бодиплетизмографии [34, 36]. Однако на начальном этапе развития БА и в период ее ремиссии это повышение может быть не зарегистрировано, а провокационные тесты, позволяющие определить бронхиальную гиперреактивность, могут быть положительными не только при БА, но и у пациентов ХОБЛ [17, 32]. Несмотря на несомненную актуальность методов исследования вентиляционной функции для диагностики наличия и степени бронхиальной обструкции, динамического исследования контроля за проведением базисной терапии и течением заболевания, её значение в плане нозологической диагностики заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией, неоднозначно [2, 3, 4, 27].
Совершенствуются методы визуализации (рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, магниторезонансная томография) в диагностике БА и ХОБЛ, однако часто морфологические признаки БА и ХОБЛ неспецифичны и непостоянны, что и определяет отсутствие типичных лучевых признаков [7, 15, 41]. Кроме того, методы лучевого исследования - рентгенологические, компьютерной томографии на поздних стадиях развития заболевания позволяют выявить общие неспецифические симптомы - эмфизему, пневмофиброз, а на ранних этапах диагностики - не информативны [26, 37]. Основной целью лучевого исследования обычно является исключение других заболеваний и патологических состояний, которые могут иметь сходные клинические проявления или сочетаться с ХОБЛ, к которым, прежде всего, относится туберкулез и рак легкого [35]. При первичном обследовании пациентов БА и ХОБЛ обычно проводится рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, в настоящее время широко применяется цифровая рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет получить не только более четкое изображение, но и дает возможность оценить как легочную ткань, так и плотные структуры средостения. Но, как правило, на ранних стадиях развития БА и ХОБЛ существенные рентгенологические изменения не выявляются. При наличии клинических показаний, либо при сомнительных результатах рентгенологического исследования органов грудной клетки показана компьютерная томография легких [11]. Современный метод имидж-диагностики КТВР (компьютерная томография высокого разрешения) позволяет увидеть ДП (дыхательные пути) диаметром более 2 мм и обнаружить прямые и непрямые признаки поражения малых ДП. Прямые признаки - перибронхиальные утолщения, слизистые пробки в бронхиолах, мелкие разветвления, центролобулярные узелки. Непрямые признаки позволяют косвенно оценить малые ДП с помощью КТ-признаков формирования регионарных воздушных ловушек - это регионы с низкой плотностью паренхимы, которые могут быть оценены не только качественно, но и количественно. На ранних стадиях развития БА и ХОБЛ с помощью КТ обнаруживается нормальное изображение легких на вдохе и мозаичное легкое на выдохе, которое образуется за счет того, что воздушные ловушки создают пятнистый или мозаичный характер распространения патологического процесса в легких [14, 28, 33, 46, 48, 50]. Но, к сожалению, воздушные ловушки и мозаичное легкое свидетельствуют о поражении малых ДП и могут быть обнаружены при ХОБЛ, БА, облитерирующем бронхиолите и не позволяют провести нозологическую верификацию диагноза [3, 43, 47].
Перспективным методом исследования является МРТ (магниторезонансная томография) с ингаляцией гиперполяризированного газа, например, гелия. Данный метод исследования позволяет количественно выявить гетерогенность вентиляции и перфузии, связанную с регионарными изменениями дистальных ДП. Преимуществом данного метода являются как отсутствие ионизирующего излучения, так и дополнительные возможности функциональной оценки вентиляции и перфузии. Однако место МРТ в дифференциальной диагностике ХОБЛ и БА требует дальнейшего изучения, хотя широкое его использование в настоящее время ограничивается высокой стоимостью и сложностью метода [3].
Необходим поиск дополнительных верифицирующих методов с акцентом на повышение их чувствительности и, главным образом, специфичности, что представляется чрезвычайно важным для диагностики заболеваний с диффузным поражением респираторной системы [38]. Одним из возможных направлений ранней диагностики заболеваний, протекающих с ограниченным и диффузным поражением респираторной системы, может быть оценка функционального состояния органов дыхания - вентиляции и перфузии, причем не только интегральных показателей, но, главным образом, регионарных функций легких, изменение которых развивается уже на ранних этапах заболевания - до появления морфологических изменений [30].
Известно, что неотъемлемым условием нормального функционирования легких для поддержания газообмена является достаточно строгое соответствие вентиляции и кровотока как в целом легком, так и в каждом его регионе. Однако до настоящего времени малоизученными остаются наиболее сложные вопросы современной пульмонологии, касающиеся взаимосвязи и взаимозависимости нарушений вентиляции и кровотока. Выявлению этих закономерностей в большей степени отвечают возможности методов радионуклидного исследования легких, основанные на излучении радиоактивных веществ, проникающих в альвеолы через дыхательные пути или эмболизирующих капиллярное русло легких при внутривенном введении, что позволяет выявить ранние нарушения микроциркуляции и вентиляции [30].
Дополнительную и весьма ценную диагностическую информацию при выявлении легочной патологии можно получить, используя оценку альвеолярно-капиллярной проницаемости (АКП) [6]. Дело в том, что эффективность внешнего дыхания определяется сочетанием трех физиологических процессов: легочной вентиляции, легочной перфузии и диффузного движения газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Альвеолярный воздух и кровь легочных капилляров разделяет, так называемая, альвеолярно-капиллярная мембрана, переход газов через которую происходит по законам диффузии. Величина диффузионной способности легких зависит от их объема и соответствующей ему площади поверхности газообмена [12]. Диагностическое значение показателей альвеолярно-капиллярной проницаемости при различных видах бронхолегочной патологии анализировали многие исследователи, но единого мнения на этот счет до настоящего времени не сформировалось [16]. Так, при абсцессе легкого было обнаружено замедление АКП по сравнению со здоровыми лицами [29], что авторы объясняли утолщением альвеолярно-капиллярной мембраны в результате интерстициального отека и фиброза. Вместе с тем аналогичное замедление АКП было показано и у пациентов с ТЭЛА, особенно при односторонней окклюзии легочной артерии [19]. Справедливости ради следует отметить, что в других работах при ТЭЛА было, наоборот, зарегистрировано ускорение АКП [16].
Динамическую ингаляционную пульмоносцинтиграфию с 99mТс-ДТРА было предложено использовать для дифференциальной диагностики сердечного и некардиогенного отека легких [16, 23]. Так, в отличие от кардиогенной формы, отек легких иной природы (токсический и др.), как правило, приводил к ускорению альвеолярно-капиллярного клиренса РФП [16]. Повышение АКП было продемонстрировано в единичных исследованиях при интерстициальных заболеваниях легких и при пневмоцистной и стафилококковой пневмониях. Некоторые исследователи высказывают мнение, что оценка АКП может явиться дополнительным способом диагностики при неопластических процессах и метастатическом поражении легких [16, 23], причем подобный подход позволяет выявлять рак легких на ранних стадиях его развития, до появления первых клинических симптомов. Повышение проницаемости альвеол для 99mТс-ДТРА отмечено и при почечной недостаточности, причем корреляции с уровнем сывороточного альбумина или продолжительностью гемодиализа не было отмечено [16]. При ХОБЛ были получены разнонаправленные изменения АКП: замедление, повышение или нормальные значения АКП. В единичных наблюдениях у этих больных визуализировались, так называемые, «болюсы аэрозоля» в виде «горячих точек», появление которых авторы объясняли задержкой радиоактивного аэрозоля в местах нарушения бронхиальной проходимости [30]. Вполне понятно, что указанный феномен не позволяет корректно оценить АКП у данной категории больных, особенно при наличии кашлевого синдрома. К сожалению, динамическая ингаляционная пульмоносцинтиграфия - метод достаточно сложный по выполнению и весьма продолжительный по времени проведения.
Нами был предложен принципиально новый, усовершенствованный метод статической вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких в задне-прямой проекции. Преимущества метода статической вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких заключаются в том, что он позволяет достаточно четко оценить АКП, при этом процедура непродолжительна по времени проведения и удобна для пациентов [20]. Этот метод был использован для диагностики ограниченных инфильтративных поражений легких, и были получены дополнительные диагностические критерии внебольничной пневмонии (повышение АКП с 1-й мин исследования), тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии (неизменная или замедленная АКП в обоих легких), инфильтративного туберкулеза легких (повышение АКП в обоих легких к 30-й мин исследования), периферического рака легких (замедление АКП в пораженном легком с 1-й мин исследования). Кроме того, дополнительно была выполнена оценка регионарных показателей в пораженной и интактной зонах при внебольничной пневмонии, тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии, инфильтративном туберкулезе легких [21, 23]. Определенный интерес представляет исследование значений АКП в остальных зонах пораженного и интактного легких при ограниченных поражениях, а также изучение регионарных значений АКП при диффузных поражениях респираторной системы.
Было обследовано 342 пациента с ограниченным и диффузным поражением респираторной системы, из них вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких выполнена 222 пациентам. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с оценкой АКП проводилась следующим образом. В качестве радиофармпрепарата (РФП) для перфузионной сцинтиграфии легких использовали макроагрегат альбумина человеческой сыворотки крови, меченный 99m-Технецием - 99m-Tc-Макротех («Диамед», Россия). Регистрацию статических изображений проводили в 4-х стандартных проекциях (до набора 300 тысяч импульсов на каждую позицию) в положении пациента сидя, через 5 мин после инъекции препарата. По данным перфузионной сцинтиграфии легких определяли форму и размеры последних, равномерность распределения РФП, процент аккумуляции препарата каждым легким в отдельности.
Вентиляционную сцинтиграфию легких проводили непосредственно после ингаляции аэрозоля, приготовленного из диэтилентриаминпентаацетата (ДТПА), меченного 99m-Технецием - 99mТс-Пентатех («Диамед», Россия). Для приготовления радиоактивного аэрозоля в специальную емкость небулайзера помещали указанный РФП (в объеме 3 мл с удельной активностью 74-111 МБк/мл (555-740 МБк в 3 мл). Продолжительность ингаляции составляла не более 5-7 мин при обычном для пациента ритме и глубине дыхания и подаче ингалируемой смеси под давлением 0,5-0,7 МРа. Регистрацию сцинтиграфических изображений проводили в задне-прямой (POST) - 1-я мин после ингаляции, затем - передне-прямой (ANT) и боковых проекциях (LL 900, RL 900). Через 10 и 30 мин после ингаляции РФП пациенту повторно проводили статическую сцинтиграфию легких лишь в задне-прямой проекции. Время экспозиции на каждую позицию составляло 2 мин.
Сцинтиграфические исследования были выполнены на гамма-камере «Омега-500» («Technicare» США-Германия). Регистрацию изображений проводили в матрицу 128×128 специализированного компьютера. Обработку полученных сцинтиграмм осуществляли при помощи пакета прикладных программ «SCINTI» (НПО «ГЕЛМОС», Россия).
После завершения записи проводили качественный анализ полученных сцинтиграфических изображений на предмет выявления вентиляционных нарушений накопления РФП, после чего использовали математический анализ ингаляционных сцинтиграмм легких для расчета процента аккумуляции препарата каждым легким в отдельности. Оценку АКП проводили по разработанной нами методике [20, 23].
Для определения выраженности нарушений перераспределения РФП в легких оценивали соотношение радиоактивности в верхних и нижних отделах легких, так называемый апикально-базальный (appe/lowe) градиент перфузии (U/LQ) и апикально-базальный градиент вентиляции (U/LV). Определение вентиляционно-перфузионного соотношения (V/Q) производили путем деления процента аккумуляции ингалированного радиоаэрозоля каждым легким в отдельности на аналогичный показатель перфузируемого РФП [26].
50 пациентам при диффузных поражениях респираторной системы была проведена вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких и определенное диагностическое значение имела оценка вентиляционно-перфузионного соотношения и АКП по регионам. У пациентов БА был увеличен апикльно-базальный градиент перфузии и снижен апикально-базальный градиент вентиляции, а у пациентов ХОБЛ было обнаружено увеличение апикально-базального градиента перфузии. Интегральные значения V/Q у пациентов БА и ХОБЛ соответствовали норме, а регионарные значения V/Q у пациентов ХОБЛ были снижены в верхних отделах, повышены в средних и не отличались от показателей нормы в нижних отделах в обоих легких. В то время как при БА регионарные значения V/Q были снижены в верхних отделах, повышены в средних и нижних отделах левого легкого и в нижних отделах правого легкого и не отличались от нормальных значений в средних отделах правого легкого.
У пациентов БА интегральные значения АКП на 10-й мин исследования соответствовали норме как в правом, так и в левом легком, а к 30-й мин исследования интегральные значения АКП изменялись согласованно: было выявлено двухстороннее повышение АКП в целом легком по сравнению с группой здоровых некурящих пациентов (пациенты БА были некурящие). Регионарные значения АКП у пациентов БА на 10-й мин исследования были замедлены в верхних и средних отделах с двух сторон, и повышены в нижних отделах, а на 30-й мин были повышены во всех зонах легких. У пациентов ХОБЛ (все пациенты - курящие), АКП была замедлена в правом и в левом легком, и по регионам с двух сторон как на 10-й, так и на 30-й мин исследования [31].
Таким образом, использование вентиляционно-перфузионнной сцинтиграфиии легких в статическом режиме позволяет получить дополнительные сцинтиграфические критерии не только при ограниченных, но и при диффузных поражениях респираторной системы.
Рецензенты:
- Фролова Ирина Георгиевна, д.м.н., профессор, заведующая отделением лучевой диагностики ФГБУ РАМН онкологии СО РАМН, г. Томск.
- Чернов Владимир Иванович, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск.
Библиографическая ссылка
Дубоделова А.В., Дубоделова А.В. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВОЗМОЖНОСТЯХ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ НА РАННИХ СТАДИЯХ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 4. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=6837 (дата обращения: 19.04.2024).