Проблема ранней диагностики и лечения больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи остается актуальной в современной практической оториноларингологии. Отмечаемый ежегодный рост автодорожного, производственного и бытового травматизма, природных и экологических катастроф предполагает постоянное увеличение числа больных с рубцовыми стенозами гортани и трахеи [2,3,5,12].
Среди всех стенозов гортани и трахеи доля постреанимационных, по данным различных авторов, составляет от 50 до 90 % случаев [1,4,7,9,10]. В настоящее время до 99 % больных поступают в специализированные отделения со сформированными стенозами гортани и трахеи [6,8,11].
Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением в период с 2002 по 2008 г. находились 120 больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи различной этиологии. Из них было 73 мужчин и 47 женщин в возрасте от 15 до 77 лет.
Более 55,5 % больных это лица трудоспособного возраста до 50 лет.
Причинами стенозирования гортани и трахеи у всех больных были интубация, ИВЛ, трахеотомия. Причинами интубации, ИВЛ, трахеостомии были сочетанные травмы, полученные в автокатастрофах, в быту и на производстве у 74 (62 %) больных. Обширные хирургические вмешательства на органах грудной и брюшной полостей - у 29 (24 %) больных. Отравления различными ядовитыми, химическими и наркотическими веществами - у 5 (4 %) больных.
Другими причинами были анафилактический шок, инфекционные заболевания, патология в родах, нарушения мозгового кровообращения, обширный инфаркт миокарда у 12 (10 %) больных. Длительность искусственной вентиляции легких у больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи составляла от 1 до 27 суток.
Обследование больных включало в себя эндоскопическое исследование гортани и трахеи, рентгенотомографическое исследование, определение показателей функции внешнего дыхания, компьютерную и магнито-резонансную томографии.
В зависимости от срока, прошедшего после интубации, ИВЛ или трахеотомии, все больные были разделены на две группы. В первую группу вошло 60 пациентов, находившихся на лечении в отделениях реанимации ГУЗ «СККЦ СВМП». Сроки их осмотра после интубации, ИВЛ и трахеотомии составляли от нескольких дней до 1 месяца. Во второй группе было 60 больных, перенесших интубацию, ИВЛ и трахеотомию от месяца и более.
У пациентов первой группы при переводе с управляемого дыхания на самостоятельное выявлены следующие патологические изменения: стеноз складкового отдела гортани у 22 больных, подскладкового - у 10. В шейном отделе трахеи развитие стеноза за счет разрастания грануляционной ткани выявлено у 29 больных, грудного у 6. У 36 пациентов наблюдались эрозивные ларингиты, одно- и двухсторонние парезы гортани, трахеиты шейного и грудного отделов трахеи. Сочетанный стеноз выявлен у 12 больных. Первая степень стеноза воздухопроводных путей была диагностирована у 27 больных, 2 степень - у 33 больных.
Лечение больных первой группы начинали в отделениях интенсивной терапии и при необходимости продолжали после перевода их в профильные отделения больницы. Консервативное лечение было проведено 36 больным с отечно-эрозивными ларингитами, парезами гортани, с эрозивными трахеитами. При разрастании грануляционной ткани в различных отделах гортани и трахеи 48 больным проведено эндохирургичекое лечение. С использованием радиоволнового ножа эндохирургическое лечение было проведено 30 пациентам.
Отсутствие роста грануляций у 38 больных первой группы в течение 7 дней было показанием для деканюляции. В случае повторного роста грануляций в шейном и грудном отделе трахеи у 10 больных в просвет трахеи устанавливали Т-образные силиконовые стенты, с которыми пациентов выписывали на срок от 3 до 6 месяцев. При повторном поступлении больным был проведен контрольный период и деканюляция.
Из 60 больных второй группы, 27 (45 %) пациентов были хроническими канюленосителями. При поступлении в ЛОР-отделение всем больным проводили эндоскопическое и рентгенотомографическое исследование гортани и трахеи, исследование показателей функции внешнего дыхания.
В результате проведенного исследования выявлены: стенозы складкового отдела гортани у 10 (18 %) больных, подскладкового - у 21 (34 %). При этом в 12 (15 %) случаях они имели вид грубых рубцовых деформаций. Стеноз шейного отдела трахеи диагностирован у 31 (38 %) пациента, грудного - у 8 (10 %). При этом патологические изменения имели вид плотной грануляционной и рубцовой ткани. Несколько уровней стенозирования диагностировано у 15 (25 %) больных.
33 (55 %) пациентам второй группы, поступившим с признаками декомпенсации дыхания, выполнена срочная трахео- и ретрахеостомия с одномоментной трахеопластикой. Операции проводили под местной анестезией у 6 пациентов и под эндотрахеальным наркозом у 27 пациентов. После вскрытия просвета трахеи проводили эндоскопическое исследование шейного и грудного отделов трахеи. Иссекали рубцовую ткань, формировали стойкую трахеостому, при необходимости армировали боковые стенки трахеи, проводили редрессацию перстневидного хряща гортани, в просвет трахеи вводили Т-образный силиконовый стент. 27 (45 %) пациентам с трахеостомой под эндотрахеальным наркозом проводили различные варианты ларинготрахеопластик с оформлением стойкой трахеостомы и введением в сформированный просвет Т-образного силиконового стента.
Во время операций применяли разные виды хирургического воздействия. В качестве режущего инструмента обычный скальпель был использован у 20 (33,3 %) пациентов; радиоволновой скальпель у 20 (33,3 %) пациентов; холодно-плазменный коагулятор у 20 (33,3 %) больных.
Больных выписывали с Т-образной трубкой для дилатации просвета трахеи на 6-10 месяцев. При поступлении больных на 2 этап лечения, проводили контрольный период. По показаниям 28 больным была проведена пластика передней стенки трахеи. Рестенозирование просвета гортани и трахеи было отмечено у 32 человек. У 17 из них в качестве режущего инструмента был использован обычный скальпель, у 8 пациентов - радионож, у 7 - холодно-плазменный коагулятор. Им были выполнены повторные трахеопластики, с повторными периодами дилатации просвета трахеи Т-трубками, с использованием того же режущего инструментария, что и на первом этапе. У 12 пациентов было выявлено рестенозирование шейного и грудного отделов трахеи.
Пациентам были выполнены повторные трахеопластики с последующей дилатацией просвета Т-образными силиконовыми стентами в течение 6-10 месяцев. После проведения контрольного периода, по показаниям, пластика трахеального дефекта была выполнена 8 больным. 4 пациента остаются хроническими канюленосителями.
Обсуждение и результаты. С целью оценки результатов лечения больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи нами были разработаны критерии оценки эффективности лечения. Результаты лечения больных оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Под хорошими результатами понимали такие, при которых у больных было восстановлено дыхание, проведена деканюляция, отсутствовал рецидив стеноза. К удовлетворительным результатам относили такие, при которых функция дыхания была улучшена, но не восстановлена полностью, при этом произведена деканюляция, отсутствовал рецидив стеноза. К неудовлетворительным результатам относили такие, при которых больного не удавалось деканюлировать или возникал рецидив стеноза.
Хороший результат лечения достигнут у всех (100 %) пациентов первой группы. Из них у 63,5 % без этапного хирургического лечения. Следует отметить, что 20 % пациентам первой группы удалось восстановить дыхательную функцию только за счет консервативной терапии. При проведении хирургического лечения больным основной подгруппы с использованием радиоволнового скальпеля, у всех пациентов имело место одноэтапное лечение.
Удовлетворительный результат лечения достигнут у 93 % больных второй группы. Хирургическое лечение не превышало 2 этапов в сроки проведения от 1 до 2 лет у 20 % пациентов второй группы, у которых в качестве режущего инструмента был использован радиоволновой скальпель. При использовании холодно-плазменного коагулятора, хирургическое лечение не превышало 2 этапов в сроки проведения от 1 до 2 лет у 22 % пациентов. Неудовлетворительный результат отмечен 7 % больных второй группы.
Из 120 (100 %) больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи в результате ранней диагностики и проведенного комплексного лечения с использованием новых медицинских технологий дыхательная функция была полностью восстановлена у 50 (41,7 %) пациентов без дополнительного хирургического многоэтапного лечения, а с помощью этапного оперативного вмешательства - у 116 (96,7 %) больных.
Выводы
1.Эндоскопический метод диагностики стенозов воздухопроводных путей у больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи является наиболее информативным в раннем постреанимационном периоде. Он позволяет своевременно диагностировать и предупредить развитие стенозирования гортани и трахеи. В силу своей мобильности он наиболее приемлем для больных, находящихся в реанимационных отделениях.
2. Комплексное лечение больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи, включающее эндохирургический, фонопедический, физиотерапевтический, медикаментозный и хирургический методы, позволяет полностью восстановить дыхательную функцию у 96,7 % больных с данной патологией.
Рецензенты:
Моренко Вера Михайловна, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии с курсом последипломного и дополнительного образования, г. Ставрополь.
Енин Иван Петрович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии с курсом последипломного и дополнительного образования, г. Ставрополь.
Библиографическая ссылка
Трубушкина Е.М., Кошель В.И. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫМИ СТЕНОЗАМИ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=7914 (дата обращения: 25.04.2024).