Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Зызов И.М. 1 Гажва С.И. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России»

Целью исследования является оптимизация лечения хронического деструктивного периодонтита в зубах с перфорацией твердых тканей. В исследовании приняли участие 66 пациентов в возрасте от 20 до 50 лет (39 женщины и 27 мужчин). Было проведено лечение 72 зубов с диагнозом К04.5 – хронический периодонтит, осложненный перфорацией твердых тканей зуба различной локализации, и проведена сравнительная оценка эффективности предложенного алгоритма лечения, его элементов и качества лечения в ближайшие и отдаленные сроки в группах исследования. Наилучшие результаты лечения были получены в первой группе, в которой лечение осуществлялось согласно предложенному алгоритму, – 94,44 % (17) успешных исходов. В третьей группе, без использования периодонтальной матрицы, было успешно пролечено 16 зубов (88,89 % случаев) с корневыми перфорациями. В четвертой группе без использования ультразвука – 14 зубов (77,78 %). Во второй группе процент успеха составил 61,11 % (11 зубов). Был проведен анализ эффективности трех составляющих предложенного алгоритма лечения корневых перфораций зубов. Из них наибольшую сравнительную эффективность показало использование систем оптического увеличения – 33,33 %, наименьшую – использование периодонтальной матрицы – 5,56 %. Использование ультразвука в качестве активатора ирригационного раствора – 16,67 %. Оптимизация эндодонтического лечения зубов с корневыми перфорациями заключается в стандартизации методологических подходов к эндодонтическому лечению, выбору обоснованного метода лечения в зависимости от клинической ситуации, результатов основных и дополнительных методов обследования, внедрении современных диагностических и лечебных технологий, обязательном диспансерном наблюдении в ближайшие и отдаленные сроки.

Статья в формате PDF

165 KB

перфорация

корневая перфорация

периодонтит

осложнения эндодонтического лечения

1. Гажва, С.И. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения разных групп зубов / С.И. Гажва // Уральский медицинский журнал. – 2011. – № 5. – С. 17-21.

2. Григорьянц, Л.А. Алгоритм лечения пациентов с локальной рецессией десны, осложненной перфорацией корня зуба / Л.А. Григорьянц, Т.М. Модина // Клиническая стоматология. – 2002. – № 4. – С. 30.

3. Иванов, В.С. Практическая эндодонтия / В.С. Иванов, Г.Д. Овруцкий, В.В. Гамонов. – М. : Медицина, 1984. – 224 с.

4. Кукушкин, В.Л. О лечении фуркационных перфораций моляров / B.Л. Кукушкин, Е.А. Кукушкина, М.В. Смирницкая // Эндодонтия Today. – 2009. – № 3. – С. 54-56.

5. Мамедова, Л.А. Ошибки и осложнения в эндодонтии / Л.А. Мамедова, М.Н. Подойникова. – М. : Медицинская книга, 2006. – 43 с.

6. Мингазеева, Ю.А. Закрытие перфораций корневых каналов / Ю.А. Мингазеева, В.В. Ким // Эндодонтия Today. – 2009. – № 1. – С. 45-48.

7. Митронин, А.В. Лабораторная оценка использования материалов, применяемых для устранения дефектов твердых тканей корней зубов / А.В. Митронин, К.Ю. Воронина // DentalForum. – 2008. – № 4. – С. 12-18.

8. Митронин, А.В. Применение материала «аргецем» в лечении больных с перфорациями зубов / А.В. Митронин // Российский стоматологический журнал. – 2003. – № 6. – С. 32-33.

9. Сирак, С.В. Профилактика осложнений, возникающих во время и после эндодонтического лечения зубов (по результатам анкетирования врачей-стоматологов) / С.В Сирак, И.А. Копылова // Международный журнал экспериментального образования. – 2013. – № 8. – С. 104-107.

10. Хоменко, Л.А. Практическая эндодонтия. Инструменты, материалы и методы / Л.А. Хоменко, Н.В. Биденко. – М. : Книга плюс, 2002. – 216 с.

Появившееся в результате соустье между полостью зуба и периодонтом является типичной причиной возникновения воспалительного процесса в зоне перфорации. А, следовательно, патологических изменений в тканях периодонта, за счет разгерметизации системы корневых каналов и бактериальной инвазии посредствам сообщения между эндодонтическим пространством и полостью рта, и в отдаленных последствиях приводит, как правило, к удалению зуба [3,5,10,4,6,8].

Таким образом, необходимым является разработка методов прогнозирования исходов эндодонтического лечения осложнений кариеса при закрытии перфораций твердых тканей зуба и повышение его эффективности.

Цель исследования. Оптимизация лечения хронического деструктивного периодонтита в зубах с  перфорацией твердых тканей.

Материалы и методы. На основании уже известных данных, а также данных, полученных в ходе нашего исследования, была составлена комплексная классификация перфораций твердых тканей зубов, уточненная для клинического использования и прогнозирования результата, разработан метод прогнозирования исхода консервативного лечения зуба с корневой перфорацией на основе данных ретроспективного исследования, разработаны алгоритмы выбора метода закрытия перфорационного отверстия твердых тканей зуба и алгоритм повторного эндодонтического лечения зуба с корневой перфорацией.

Для определения клинической эффективности эндодонтического лечения зубов с корневой перфорацией нами было проведено клиническое обследование и лечение 66 пациентов в возрасте от 20 до 50 лет (39 женщин и 27 мужчин). От пациентов было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании. В основу распределения по группам было положено количество пролеченных зубов с корневыми перфорациями. Всего было пролечено 72 зуба с диагнозом К04.5 - хронический периодонтит, осложненный перфорацией твердых тканей зуба различной локализации, и проведена сравнительная оценка эффективности предложенного алгоритма, его элементов, и качества лечения в ближайшие и отдаленные сроки в группах исследования. Условия отбора зубов в группы исследования были стандартизированы по диагнозу, по уровню перфорационного отверстия, по его размеру и по размеру очага деструкции костной ткани, и поэтому полученные результаты сопоставимы. Согласно используемым методам лечения  были сформированы 4 группы.

1. Группа 1-18 зубов с корневыми перфорациями, лечение которых проводилось в полном соответствии с разработанным алгоритмом.
2. Группа 2-18 зубов с корневыми перфорациями, лечение которых проводилось согласно алгоритму, но без использования средств оптического увеличения.
3. Группа 3-18 зубов с корневыми перфорациями, лечение которых проводилось согласно алгоритму, но без использования периодонтальной матрицы.
4. Группа 4-18 зубов с корневыми перфорациями, лечение которых проводилось согласно алгоритму, но без активации ирригационного раствора ультразвуком.

Такой тип формирования групп позволяет оценить клиническую эффективность разработанных протоколов и эффективность отдельных его частей. А результаты клинического исследования при сопоставлении с результатами прогнозирования исхода позволят определить актуальность предложенного прогностического критерия.

Оценка качества повторного эндодонтического лечения проводилась в несколько этапов, в ближайшие и отдаленные сроки с помощью критериев, обозначенных в Стандартах эндодонтического лечения, рекомендованных СТАР. Непосредственно после лечения оценивалось качество закрытия перфорации и обтурации корневых каналов. В области перфорации должно прослеживаться наличие рентгеноконтрастного материала, по форме и объему совпадающими с формой и размером перфорации и не выходящего за пределы контуров зуба. Критерием качественного пломбирования канала считали расположение пломбировочного материала до дентиноцементной границы (физиологического апикального сужения), т.е. на 0,5-2 мм короче рентгенологической верхушки корня и гомогенное заполнение системы корневого канала, без пустот между пломбировочным материалом и стенкой канала, а также сохранение первоначальной формы канала.  Кроме того, корневой канал не должен просматриваться за конечной точкой пломбировки. Также оценивали наличие клинических симптомов в периоды: непосредственно после лечения, через две недели и состояние дефекта костной ткани в области перфорации с использованием рентгенологического метода обследования каждого вылеченного зуба через 6, 12 и 18 месяцев.

Нами была разработана балльная система оценки результатов лечения, которая основывается на сроках устранения клинических симптомов и сроках восстановления рисунка костной ткани в зоне дефекта. Баллы присваивались согласно таблице 1. Это позволило провести полноценную статистическую обработку данных.

Таблица 1

Балльная система оценки результата лечения

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов математической статистики с помощью персонального компьютера и программ «MicrosoftExcel», «StatSoft STATISTICA 12 TrialVersionEn»  и «BioStat 2009 Professional» в операционной среде МSWindows 7, MicrosoftCorporation США.

Результаты. Результаты клинического исследования оценивались по критериям успех/не успех, времени устранения клинических симптомов и времени восстановления костного рисунка в области перфорационного отверстия  (таблица 2).

Таблица 2

Исходы эндодонтического лечения зубов с корневыми перфорациями по группам исследования

Наилучшие результаты лечения были получены в первой группе - 94,44 % (17) успешных исходов, в которой лечение осуществлялось согласно предложенному алгоритму. В третьей группе без использования периодонтальной матрицы было успешно пролечено 16 зубов (88,89 % случаев) с корневыми перфорациями. В четвертой группе без использования УЗ - 14 зубов (77,78 %). Во второй группе процент успеха составил 61,11 % (11 зубов).

При анализе сроков исчезновения клинических симптомов заболевания после лечения было выявлено, что в первой группе доля успешно пролеченных зубов, в которой отсутствовали симптомы непосредственно после лечения, составила 76,47 % (13 зубов). Для остальных групп этот показатель был значительно ниже: 31,25 % (5 зубов), 9,09 % (1 зуб), 7,14 (1 зуб) для 3-й, 2-й и 1-й групп, соответственно.

В группах исследования наблюдалась разная скорость репаративного процесса в области перфорации. В группах 1>3>4>2 снижалось количество случаев успешного лечения с восстановлением костного рисунка менее чем за 6 месяцев  70,59 %>64,29 %>62,50 %>45,45 %, соответственно, и повышалось количество случаев с восстановлением костной ткани в период 6-12 месяцев. Во второй группе были отмечены успешные исходы лечения со сроками - более 18 месяцев в 18,18 % случаев (2 зуба).

Для подтверждения статистически достоверной разницы между группами исследования каждый случай был оценен по разработанной балльной системе оценки по шкале от 1 до 16. Были получены следующие результаты. Таблица 3.

Таблица 3

Результаты балльной оценки исходов лечения корневых перфораций

Результаты проведения теста Крускала - Уоллиса указывают на уровень значимости различий между группами - 0,00037363, что при пороговом значении p<0,05 указывает на различную эффективность лечения в группах (таблица 4).

Таблица 4

Результаты по критерию Крускала - Уоллиса

При проведении парных апостериорных сравнений с использованием теста Манна - Уитни и поправки Бонферрони при пороговом значении p - 0,008 установили статистически значимые различия групп 1 и 2,1 и 4, а при p - 0,05 - значимые различия групп 2 и 3, 1 и 3. Статистически значимых различий между 2 и 4, 3 и 4 не выявлено. Таким образом, между группой 1 и группами 2,4,3 имеются значимые различия, а значит, эффективность проведенных методов исследования различна (таблица 5).

Таблица 5

Результаты попарного сравнения, тест Манна - Уитни

Был проведен анализ эффективности трех составляющих предложенного алгоритма лечения корневых перфораций зубов, а именно - использования оптического увеличения, использования периодонтальной матрицы и использования активации ирригационного раствора УЗ. Данные об эффективности лечения во второй, третьей и четвертой группах сравнивались с данными первой группы (таблица 6). Наибольшую сравнительную эффективность показало использование систем оптического увеличения - 33,33 %. Наименьшую - использование периодонтальной матрицы - 5,56 %. Промежуточное место в нашем исследовании заняло использование УЗ в качестве активатора ирригационного раствора - 16,67 %. Все три компонента алгоритма имели высокую клиническую эффективность по отношению к устранению симптомов заболевания в более ранние сроки, что составило 69,33 %, 67,38 %, 45,22 % для УЗ, оптического увеличения и периодонтальной матицы, соответственно. В установленных случаях успеха эндодонтического лечения наблюдалась эффективность указанных компонентов лечения относительно скорости репарации костной ткани в области дефекта. Применение оптического увеличения - 25,13 %, использование периодонтальной матрицы - 8,09 % и использование УЗ - 6,3 %.

Таблица 6

Сравнительная эффективность использования отдельных элементов алгоритма

Сравнение среднего процента успеха, рассчитанного по предложенному индексу прогнозирования исхода консервативного лечения зуба с корневой перфорацией с фактическим процентом успеха, показал разницу для первой группы -14,86 %, для второй - 8,49 %, в третьей - -14,09 %, в четвертой - -5,04 %. Разница в пределах 15 процентов. В первой, третьей и четвертой группе фактический процент успешного лечения выше, чем прогнозируемый. Вероятно, это связано с использованием разработанного алгоритма и более правильным выбором материалов методов для проведения лечения, в сравнении с данными ретроспективного исследования, в котором не было установлено использование каких-либо алгоритмов. Во второй группе результат фактический оказался на 8,49 % ниже, чем прогнозируемый, что, вероятно, связано с большей весомостью использования систем оптического увеличения и влиянием этого фактора на качество исполнения всех других манипуляций в КК (таблица 7).

Таблица 7

Разница прогнозируемого и реального успеха в группах исследования

Всем пациентам с неуспешным эндодонтическим лечением, согласно алгоритму, было предложено проведение повторного эндодонтическоголечение, при возможности и целесообразности его проведения, либо использование хирургических методов лечения.

Выводы. Оптимизация эндодонтического лечения зубов с корневыми перфорациями заключается в стандартизации методологических подходов к эндодонтическому лечению, выбору обоснованного метода лечения в зависимости от клинической ситуации, результатов основных и  дополнительных методов обследования, внедрении современных диагностических и лечебных технологий, обязательном диспансерном наблюдении в ближайшие и отдаленные сроки. Консервативное лечение зуба с корневой перфорацией, проведенное согласно разработанным алгоритмам, позволяет получить благоприятные результаты в ближайшие и отдаленные сроки более чем в 90,00 % случаев.

Рецензенты:

Казарина Л.Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», г. Нижний Новгород.

Иванов С.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ ИНМО ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», г. Нижний Новгород.

Библиографическая ссылка