Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Савина О.В. 1 Бурмистрова Л.Ф. 1 Рахматуллов Ф.К. 1 Сисина О.Н. 2

---

1 ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет»

2 ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Минздрава России»

У 110 больных, страдающих артериальной гипертензией (АГ) II–III степени, изучена кардио- и нефропротективная эффективность, а также переносимость комбинированной терапии кординорма и валз в течение 24 нед. Больным проводили суточное мониторирование артериального давления (СМАД), допплер-ЭхоКГ. Для оценки функционального состояния почек применялось определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и микроальбуминурии (МАУ). Выявлено, что комбинация кординорма и валза в различных суточных дозах позволяет достичь целевых уровней артериального давления (АД) в 86 % случаев, улучшает суточный профиль АД и уменьшает индекс массы миокарда левого желудочка (в среднем на 18,5 %; p<0,01). Также показана выраженная нефропротективная эффективность терапии. Наиболее выраженно уменьшалась микроальбуминурия и нормализовалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Комбинация кординорма и валза способствовала значительному снижению частоты побочных действий каждого компонента за счет уменьшения их доз. Таким образом, комбинация кординорма и валза обладает высокой кардио- и нефропротективной эффективностью, а также хорошей переносимостью, что позволяет рекомендовать ее для лечения больных АГ.

Статья в формате PDF

154 KB

СКФ

микроальбуминурия

нефропротекция

артериальная гипертония

валз

Кординорм

1. Карпов, Ю.А. Фармакотерапия в кардиоло¬гии / Ю.А. Карпов // Consilium Medicum. – 2010. – № 5. – P. 330-333.

2. Чазова, И.Е. Комбинированная терапия больных артериальной гипертонией / И.Е. Чазова // Методическое письмо. – М., 2011.

3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии // Российские национальные рекомендации ВНОК. – М., 2011.

4. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии // Российские рекомендации (четвертый пересмотр), 2010.

5. Ощепкова, Е.В. Возможности нефропротекции при артериальной гипертонии /Е.В. Ощепкова // Кардиология. – 2003. – № 5. – С. 85-88.

6. Мухин, Н.А. Кардиоренальное соотношения и риск сердечно-сосудистых заболеваний / Н.А. Мухин // Вестник РАМН. – 2008. – № 11. – С. 50-55.

Проблема адекватного лечения больных АГ остается актуальной в течение длительного времени. В последние годы внимание при разработке оптимальных подходов к лечению АГ сосредоточено на снижении АД до целевого уровня и уменьшении риска развития осложнений [1]. Для достижения данной цели современная тактика антигипертензивной терапии предполагает применение комбинаций различных классов антигипертензивных препаратов. При обсуждении вопроса об органопротективном эффекте антигипертензивной терапии в основном уделяется внимание поражению сердца в виде диастолической дисфункции и гипертрофии миокарда левого желудочка [2, 3]. Способность препаратов оказывать нефропротективное действие рассматривается гораздо реже в связи с меньшим вкладом хронической почечной недостаточности в структуру смертности больных АГ. К сожалению, развитие нефроангиосклероза у больных АГ, независимо от наличия или отсутствия других факторов риска и сопутствующих заболеваний, приводит к прогрессирующему снижению функции почек вплоть до терминальной хронической почечной недостаточности [4, 5].

Для оценки функционального состояния почек в клинической практике чаще всего применяется определение СКФ. В настоящее время для выявления нефропатии используется определение альбумина в моче. Экскреция альбумина от 20 до 300 мг/сут расценивается как микроальбуминурия. Известно, что блокаторы рецепторов ангиотензина II уменьшают выделение альбумина с мочой и улучшают СКФ, β-адреноблокатор подавляет активность симпатоадреналовой системы и тем самым тоже оказывают нефропротективный эффект [5]. При этом практически не встречается работ, посвященных кардио- и нефропротективному эффектам у больных АГ [6].

Целью нашего исследования явилась оценка кардио- и нефропротективной эффективности, а также переносимости комбинированной терапии кординормом и валзом у больных АГ.

Материал и методы

В открытое клиническое исследование после скринингового исследования и получения письменного согласия пациента на участие в исследовании было включено 110 больных (62 женщины и 48 мужчин) с эссенциальной АГ II-III стадии и II-III степени (по классификации ВНОК, 2009) в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 53,6 ±2,2 года). Исследование проводилось на базе ГБУЗ «ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина» в отделении нефрологии. Из них у 84 (76,1 %) больных диагностировалась МАУ, у 29 больных (26,1 %) - снижение СКФ.

Критериями исключения из исследования явились перенесенный инфаркт миокарда и/или мозговой инсульт; хроническая сердечная недостаточность выше IIА стадии и II функционального класса (по классификации ОССН, 2003); беременность.

Все больные получали комбинированную терапию кординормом («Актавис», Исландия) и валзом («Актавис», Исландия). В 1 стадии исследования в течение 5 суток больные не получали препараты, влияющие на уровень АД (период «вымывания»). Затем (2 стадия) больные были рандомизированы в 2 группы и в течение 2 нед. получали монотерапию кординормом в дозе 10 мг/сут (53 больных) и валзом 160 мг/сут (57 больных). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, давности АГ, типам суточного профиля АД и уровню МАУ и СКФ. Препараты назначали с интервалом 12 часов. При монотерапии у всех больных АД было выше 150/95 мм рт.ст.

После монотерапии перекрестным методом к лечению добавляли 2-й препарат, т.е. проводили комбинированную терапию валзом и кординормом (3 стадия исследования). С учетом переносимости и эффективности лечения титровали дозу препаратов. В результате у 28 (25,6 %) больных была использована лечебная схема: кординормом (5 мг/сут) + валз (160 мг/сут в 2 приема); у 64 (58,1 %) больных: кординормом (10 мг/сут в 2 приема) + валз (80 мг/сут); 18 (16,3 %) больных: кординормом (5 мг/сут) + валз (80 мг/сут). Общая продолжительность комбинированной терапии составила 24 нед., обследование осуществлялось на 2 и 24-й неделях лечения. До лечения и через 4 и 24 нед. начала комбинированной терапии проводили СМАД, рассчитывали СКФ и определяли суточную протеинурию.

СМАД проводили с помощью прибора МнСДП-2 (Россия) в стандартном режиме. Интервалы между измерениями АД в дневное время составляли 30 мин. Вычисляли следующие параметры: средние показатели систолического и диастолического АД (САД, ДАД) за сутки, день и ночь; степень ночного снижения (СНС) САД и ДАД; индекс времени (ИВ) «нагрузки давлением»; средние значения ЧСС за сутки, день и ночь; вариабельность АД [6, 7]. По данным СМАД выявлены следующие типы суточного профиля АД: dipper 45,4 % у больных, non-dipper у 48,3 % и night-peaker у 6,3 %.

ЭхоКГ проводили на аппарате ALOKA 1700 SSD в стандартных позициях и определяли общепринятые показатели. По формуле R.Devereux и соавт. Вычисляли массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) к площади поверхности тела. ГЛЖ диагностировали, если ИММЛЖ превышал у мужчин 134 г/м² и у женщин 110 г/м². Конечный диастолический и конечный систолический объемы ЛЖ (КДО, КСО) вычисляли по формуле L. Teicholz. Также определяли ударный и сердечный индексы (УИ, СИ), фракцию выброса (ФВ). Трансмитральный диастолический поток (ТМДП) изучали в апикальной четырехкамерной позиции датчика в режиме импульсного допплеровского излучения. Определяли максимальные скорости быстрого и медленного кровенаполнения ЛЖ (Ve, Va), их соотношение (Ve/Va), время изоволюмического расслабления (IVRT) и время замедления потока (DT) в фазу быстрого кровенаполнения ЛЖ.

Нефропротективное действие данной комбинированной терапии оценивали по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитываемой по формуле Кокрофта - Гоулта [8]. У 76 больных исходно СКФ составила более 60 мл/мин, а у 34 больных - 60 мл/мин. Нами оценивалось наличие микроальбуминурии, которая наблюдалась у 88 больных.

Общая длительность терапии составила 24 нед., обследование осуществляли на 2, 4, 12 и 24-й неделях терапии. В качестве критерия оценки гипотензивного эффекта использовали динамику диастолического АД (ДАД): достижение уровня 90 мм рт. ст. и ниже - полный гипотензивный эффект; снижение ДАД на 10 мм рт. ст. и более, но не до 90 мм рт. ст. - частичный эффект [9, 10].

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета компьютерных программ Excel, Statistica версия 6,0 для Windows. Достоверность различий при сравнении средних значений определяли по критерию t Стьюдента. Корреляционный анализ проводили с использованием непараметрической корреляции Спирмена. Данные представлены в виде M ± m. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

На фоне комбинированной терапии валзом и кординормом полный ги­потензивный эффект от­мечался у 94 (85 %) больных и частичный эффект - у 16 (17,0 %). Выявлена положительная динамика суточных профилей АД: количество больных dipper увеличилось до 72,8 % за счет уменьшения количества типов non-dipper (27,2 %) и night-peaker (0 %).

Для оценки выраженности гипотензивного эф­фекта терапии учитывали динамику среднесуточных величин систолического АД (САД) и ДАД (САД_ср и ДАД_ср). При данной комбиниро­ванной терапии снижение САД_ср составило от 21 до 42 мм рт. ст. (35,4 ±3,1; р<0,001), а ДАД_ср - от 9 до 25 мм рт. ст. (17,2 ± 2,4; р<0,01). При комбинированной терапии кординормом и валзом снижение САД было более выраженным, чем ДАД, что подтверждает высокую эффективность данных препаратов, особенно у больных изолированной систолической АГ. Об адекватности антигипертензивного эффекта терапии свидетель­ствует более выраженное уменьшение показателей нагрузки давлением, в частности, за сутки ИВ САД снизился в среднем в 2,27 раза (р<0,001) и ИВ ДАД - в 2,09 раза (р<0,001).

Динамика СНС АД под влиянием комбиниро­ванной терапии в зависимости от исходного типа суточного профиля АД была различной. Так, у больных с типом dipper СНС САД практически не изменя­лась, а у 6 больных даже увеличилась, что объясня­ется более выраженной гипотензивной реакцией в дневные часы. У 14 больных с типом non-dipper в результате терапии СНС САД увеличилась на 8-16 % (14,6 %; р < 0,01) и СНС ДАД - на 10-19 % (15,3 %; р<0,01). У боль­ных с типом non-dipper выраженность и продолжи­тельность гипотензивного эффекта препаратов бы­ли более низкими. При этом ни у одного больного не наблюдались эпизоды нагрузки гипотонией. У 8 больных с типом non-dipper СНС АД существенно не изменилась.

Фармакодинамическим критерием продолжительности и стабильности гипотензивного действия препаратов является отношение конечного к пиковому снижению АД-индекс Т/Р, который в при данной терапии составил: у больных с типом dipper 7,8 ± 5 % и с типом - non-dipper 69 ± 4 %.

Таблица 1

Динамика показателей СМАД на фоне комбинированной терапии кординормом и валзом (М ± m)

Примечание. * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001 по сравнению с исходными данными. ИВ - индекс времени; СНС - степень ночного снижения. "+" - увеличение показателя на фоне лечения; "-" - его уменьшение.

Современный подход к комбинированной терапии артериальной гипертензии основывается на действии ее компонентов на различные отделы сердечно-сосудистой системы, а также на другие органы и системы, осуществляя тем самым протективное действие. Прежде всего, это относится к воздействию на функцию сердца и почек.

Нами оценивалось изменение ИММЛЖ на фоне комбинированной терапии кординормом и валзом при их шестимесячном приеме. Выявлено уменьшение ИММЛЖ от 19,0 до 35,0 г/м² (р<0,01). Данный эффект объясняется как уменьшением толщины стенок ЛЖ, так и его КДР. Выявлена была и прямая достоверная корреляционная взаимосвязь абсолютной величины снижения ИММЛЖ с исходным уровнем САД (r=0,68; р<0,05), независящая от применяемой лечебной схемы. Особенностью кардиогемодинамических сдвигов является то, что у больных с концентрической ГЛЖ на фоне комбинированной терапии по сравнению с исходным состоянием достоверно увеличивается СИ: в среднем на 10,1 % (р<0,05). Кроме того, величина КСО при комбинированной терапии составила в среднем на 10,2 % (р<0,05) меньше, чем при монотерапии кординормом. Увеличение ФВ левого желудочка оказалась статистически достоверным только при комбинированной терапии (в среднем на 13,3 %; р<0,05). У больных с эксцентрической ГЛЖ также достоверно увеличилась ФВ (в среднем на 17,1 %; р<0,01), а КСО уменьшилось (в среднем на 16,8 %; р<0,01). Влияние комбинированной терапии валзом и эскорди кором проявлялось в уменьшении числа случаев концентрической и эксцентрической гипертрофии левого желудочка в 1,5 раза, а количество случаев нормальной геометрии выросло в 3 раза. Было выявлено и различие в темпах регресса гипертрофии левого желудочка в зависимости от ее формы. При эксцентрической форме гипертрофии левого желудочка на фоне стабильного гипотензивного эффекта отмечалась быстрая динамика по времени, что обусловлено перестройкой внутрисердечной и системной гемодинамики. При концентрической гипертрофии левого желудочка достоверное уменьшение индекса массы миокарда связано с уменьшением толщины его стенок и происходило в течение более 6 месяцев и в большинстве случаев имело частичный регресс гипертрофии.

На фоне комбинированной терапии улучшились показатели диастолической функции ЛЖ: Ve уменьшилась в среднем на 16,1 % (р<0,01), соотношение Ve/Va - на 23,4% (р<0,01), наоборот, Va, ВИВР и Т_зам увеличились на 14,7; 17,0 и 11,5 % соответственно. При оценке действия монотерапии валзом и кординормом, а также их комбинации на кардиогемодинамику в зависимости от типов ДДЛЖ выявлены некоторые различия. Показано, что у больных с классическим типом ДДЛЖ предпочтительнее использование кординорма, способствующего улучшению активной релаксации ЛЖ за счет урежения сердечного ритма и удлинения периода диастолы. Это приводит к укорочению ВИВР и нормализации спектра ТМДП, т. е. увеличению доли раннего (быстрого) диастолического наполнения ЛЖ и, наоборот, уменьшению роли систолы левого предсердия. У больных с псевдонормальным и рестриктивным типом ДДЛЖ ведущим фактором является увеличение преднагрузки, снижение (исчезновение) компенсаторной роли систолы левого предсердия, и поэтому при данных типах ДДЛЖ существенное значение в корреляции диастолической или систолодиастолической дисфункции (недостаточности) играет валз, который в большей степени влияет на скоростные показатели диастолы. Важно отметить, что комбинация валза и кординорма не вызывала ухудшения показателей диастолической функции ЛЖ независимо от типа ДДЛЖ. Это объясняется разнонаправленными кардиогемодинамическими эффектами блокаторов рецепторов ангиотензина II и β-адреноблокаторов, в том числе на частоту сердечных сокращений и активность симпатоадреналовой системы, что позволяет им удачно дополнять друг друга в комбинированной терапии.

Очень важным в лечении артериальной гипертензии является нефропротекция. В связи с этим нами проведен анализ влияния комбинированной терапии кординормом и валзом на скорость клубочковой фильтрации, микроальбуминурию. Учитывая исходную величину СКФ, больных разделили на две группы: в 1-ю группу вошли больные со СКФ≥70 мл/мин и колебалась от 69,8 мл/мин до 120 мл/мин (в среднем 80,2±2,5 мл/мин), а во 2-й группе СКФ была более 120 мл/мин и колебалась от 121 до 187 мл/мин (130,4±2,3 мл/мин). В 1-й группе монотерапию начинали с валза, а во 2-й группе - с кординорма, что позволило оценить действие монотерапии. В каждой группе после монотерапии была назначена комбинированная терапия с использованием другого препарата.

Динамика показателей СКФ у больных 1-й группы на фоне монотерапии валзом выявила достоверное увеличение СКФ в среднем на 15,8 % (р<0,01). Также отмечалось снижение уровня МАУ в среднем на 10,5 %; р<0,05.

У больных 2-ой группы на фоне монотерапии кординормом СКФ уменьшилась в среднем на 10,4 % (р<0,05), а также достоверно уменьшилась МАУ (в среднем на 9,8 %; р<0,05). Но наибольшая нормализация анализируемых показателей отмечалась при комбинированной терапии кординорма и валза.

Нами также была выявлена зависимость уровня СКФ и МАУ от суточного индекса АД. Так, у больных с суточным профилем «night-peaker» величина МАУ и СКФ были выше, чем у пациентов с профилем «dipper» в среднем на 4,3 % (р>0,05) и 5,1 % (р>0,05) соответственно, а с суточным профилем «non-dipper» величина МАУ - в среднем на 6,3 % (р>0,05), СКФ же была ниже на 3,2 % (р>0,05). При этом наиболее высокий уровень МАУ выявлялся у больных с диастолическим АД 100 мм рт. ст. и более и составил в среднем 256,7 ± 3,2 мг/сут. Анализ изменения МАУ выявил достоверную связь ее выраженности от ИВСАД. При уменьшении ИВСАД величина МАУ снижалась в среднем на 9,6 % (р<0,05).

Сравнительный анализ сдвигов показателей СКФ и МАУ на фоне комбинированной терапии показал, что независимо от исходных их величин происходят изменения с тенденцией к нормализации.

Заключение

Таким образом, комбинация кординорма и валза у больных умеренной АГ обладает высокой гипотензивной эффективностью, способствует нормализации АД и вызывает сбалансированный эффект со стороны сердца и почек, оптимизирует диастолическую функцию сердца, клубочковую фильтрацию в почках при наличии исходных нарушений.

Рецензенты:

Лохина Т.В., д.м.н., профессор кафедры «Терапия, кардиология и функциональная диагностика» ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Минздрава России», г. Пенза;

Морозова О.И., д.м.н., профессор кафедры «Терапия, кардиология и функциональная диагностика» ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Минздрава России», г. Пенза.

Библиографическая ссылка