Существующие на сегодняшний день трудности диагностики почечно-клеточного рака связаны с бессимптомным течением заболевания длительное время и отсутствием ранних патогномоничных симптомов [1].
Ведущее место в выявлении опухолевых образований и оценке функционального состояния почек на современном этапе принадлежит ультразвуковым и радиоизотопным методам диагностики [3, 5]. До настоящего времени основным методом лечения локализованного почечно-клеточного рака является хирургический метод [2].
Характерной особенностью почечно-клеточного рака является способность роста по просвету венозных сосудов. Опухолевые тромбы могут распространяться по почечной и нижней полой вене (НПВ) вплоть до правого предсердия. По данным литературы инвазия НПВ встречается в 4-10% случаев. Несмотря на большую распространенность опухолевого процесса, показатели отдаленной выживаемости после радикального хирургического вмешательства сравнимы с таковыми после радикальной нефрэктомии у пациентов без венозной инвазии [4]. Принимая во внимание последнее, а также отсутствие эффективных консервативных методов терапии, активный хирургический подход, в том числе и в качестве паллиативного лечения, у данной категории больных полностью оправдан. В связи с чем, при планировании хирургического лечения при массивном объемном поражении почки, при наличии опухолевого тромбоза почечной вены и/или НПВ первостепенное значение приобретает проведение в предоперационном периоде помимо стандартной ультразвуковой диагностики, которая широко используется в учреждениях общелечебной сети, комплексного ультразвукового исследования, включающего: оценку расположения, длины, диаметра сосудистой «ножки» почки, протяженность и характеристики флеботромбоза для планирования сосудистого этапа операции, характеристики гемодинамических показателей внутриопухолевого кровотока по отношению к сосудам основного ствола, состояние сегментарных, междолевых и дуговых артерий для определения распространенности опухолевого процесса. Полученные результаты при проведении данной комплексной ультразвуковой диагностики могут существенно влиять на выбор объема оперативного пособия. К сожалению, если хирурги при подготовке к хирургическому лечению опухолевого поражения почки не будут учитывать результаты данной комплексной ультразвуковой диагностики, то они могут столкнуться с неожиданными трудностями в ходе оперативного процесса.
А так же, учитывая то, что рак почки нередко диагностируется на фоне хронических заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, которые приводят к двустороннему нефросклерозу, необходимо в предоперационном периоде оценивать структурные и функциональные характеристики пораженной и противоположной почки, что может быть использовано для определения выбора объема хирургического лечения и прогнозирования риска возникновения хронической почечной недостаточности в послеоперационном периоде [1, 3]. Проблема больных с единственной почкой после контрлатеральной нефрэктомии по поводу рака почки является одной из актуальных в онкоурологии [6, 7]. Важность её обусловлена тем, что функциональное состояние единственной почки у большинства пациентов бывает значительно нарушено. Получение диагностической информации о функциональном состоянии пораженной и контрлатеральной почки возможно при проведении в предоперационном периоде динамической реносцинтиграфии.
Целью настоящего исследования являлось изучение роли комплексной ультразвуковой диагностики и динамической реносцинтиграфии в предоперационном периоде у пациентов с опухолевым поражением почки при планировании хирургического лечения.
Материалы и методы исследования
В исследование включено 50 пациентов с опухолевым поражением почки, которым в предоперационном периоде проводилось комплексное ультразвуковое исследование по разработанному нами оригинальному многофакторному протоколу и динамическая реносцинтиграфия. Верификация диагноза у всех пациентов была получена на основании послеоперационного морфологического анализа. Возраст пациентов варьировал от 35 до 79 лет, средний возраст составил 63,4 года. Ультразвуковое исследование выполнялось на ультразвуковых сканерах «Logiq P6», «Logiq Е 9», «IU-22Philips» трансабдоминальным конвексным датчиком по стандартной методике в В-режиме, в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК, ЭДК).
При проведении исследований в режиме ЦДК и ЭДК визуализировали брюшную аорту, нижнюю полую вену, сосуды почечной ножки с двух сторон. При импульсноволновой допплерографии оценивали наличие и гемодинамическую значимость экстравазальной компрессии сосудов опухолью. С помощью ЭДК изучали васкуляризацию опухоли.
При проведении динамической реносцинтиграфии оценивали следующие критерии: накопление и распределение радиофармпрепарата (РФП) в паренхиме почек, наличие зон гипофиксации, дефектов накопления РФП, суммарный вклад правой и левой почки в почечную функцию (реноиндекс), наличие патологических типов ренографических кривых (паренхиматозный, изостенурический, паренхиматозный, афункциональный). Динамическая реносцинтиграфия проводилась на двухдетекторной гамма-камере Siemens e.cam с возможностью проведения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, с использованием радиофармпрепаратов (РФП) 131J – гиппуран, индивидуальная (эффективная) доза 7,4 МБк, 0, 385 мЗв или Тс-99м – пентатех, индивидуальная (эффективная) доза 74 МБк, 0,148 мЗв.
Результаты исследования и их обсуждение
При стандартном ультразвуковом исследовании объемного образования в серошкальном режиме при трансабдоминальной сонографии оценивались контуры, структура образования, взаиморасположение с окружающими органами и тканями, определялись его линейные размеры. У 50 пациентов с опухолью почки в предоперационном периоде было выявлено, что минимальный размер опухоли составил 3,0 см, максимальный 20,0 см. У 8 (16%) больных диагностированы опухоли почки с изолированной локализацией узловых новообразований в зоне полюсов, у 25 (50%) – в области верхнего полюса или нижнего полюса с переходом на средний сегмент, у 17 (34%) – в проекции среднего сегмента и «ворот» почки. В зависимости от акустической плотности новообразования в большинстве случаев – у 23 (46%) пациентов встречалось изоэхогенное образование, гипоэхогенное – у 21 (42%) человек, у 6 (12%) пациентов образование было смешанной эхоплотности. Контур опухолевого образования у большинства – 38 (76%) человек был нечеткий, у 12 (24%) – четкий, у 41 (82%) больного – неровный, у 9 (18%) – ровный. В зависимости от эхоструктуры, у 42 (84%) человек выявлено солидное образование, солидно-кистозное – у 6 (12%) пациентов, кистозно-солидное – в 2 (4%) наблюдениях. Наличие участков очень высокой эхогенности (зоны петрификации) в опухолевом образовании выявлено у 9 (25%) пациентов, анэхогенных участков (зоны некроза, кровоизлияния) – у 12 (33,3%) человек.
Метастазирование опухоли в региональные лимфатические узлы определялось в 8 (16%) наблюдениях, признаков инвазии опухоли в соседние органы не наблюдалось. При изучении внутриопухолевого кровотока установили, что большинство опухолей почки имеют смешанный тип – у 42 (88%) пациентов, артериальный вид кровоснабжения – у 35 (72,9%), высокую степень васкуляризации – у 34 (68%) больных, с параметрами максимальной артериальной скорости в пределах от 60 до 134см/с в 35 (72,9%) наблюдениях.
Для оптимизации ультразвуковой диагностики опухолевого поражения почки нами разработан оригинальный многофакторный протокол комплексной ультразвуковой диагностики, включающий стандартное ультразвуковое исследование почек в В-режиме, оценку внутриопухолевого кровотока; наличие или отсутствие деформации, смещения, стенозов, патологических перегибов, флеботромбоза сосудов почечной ножки; определение длины сосудистой ножки почки на стороне поражения; диаметр, наличие или отсутствие флеботромбоза нижней полой вены; диаметр, наличие или отсутствие деформации брюшной аорты и селезеночной вены; энергетическое доплеровское картирование сосудов почек; оценка гемодинамических показателей почечных сосудов на стороне поражения и в противоположной почке, для оценки риска развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде (рис.1).
Рис. 1. Многофакторный протокол комплексной ультразвуковой диагностики при опухолевом поражении почки.
Из 50 пациентов с опухолевым поражением почки отсутствие инвазивных изменений, деформации сосудов почечной ножки выявлено у 18 (36%) больных. Опухолевая инфильтрация, стенозы и окклюзии у 12 (24%) пациентов, аномальное смещение от центральной оси зоны «ворот» сосудов основного ствола обнаружено у 20 (40%) больных. Прорастание опухоли в почечные артерии и вены обнаружено у 10 (20%); опухолевый флеботромбоз в просвете почечной вены выявлен у 4 (8%); в просвете нижней полой вены у 3 (6%) (рис.2); сочетанный флеботромбоз у 6 (12%) больных.
Рис.2. Опухоль правой почки. Опухолевый тромб в просвете НПВ.
Применение динамической реносцинтиграфии в предоперационном периоде позволило оценить функциональное состояние пораженной и контрлатеральной почки. По построенным ренографическим кривым оценивали состояние (сохранена, замедлена, нарушена) фильтрационной или секреторной и выделительной функций почек. Из 50 обследованных пациентов у 8 (16%) больных функциональная активность пораженной опухолевым процессом почки была в пределах нормы, у 42 (84%) человек наблюдалось нарушение фильтрационной или секреторной и выделительной функций почки. Из 50 обследованных пациентов у 15 (30%) больных функциональная активность контрлатеральной почки была в пределах нормы, у 18 (36%) человек наблюдалось замедление фильтрационной или секреторной и выделительной функций почки, а у 17 (34%) больных было выявлено нарушение фильтрационной или секреторной и выделительной функций почки (рис.3).
Рис.3. Опухоль левой почки. На реносцинтиграмме определяется нарушение фильтрационной и выделительной функций обеих почек.
Пациенты с нарушением функциональной активности контрлатеральной почки были отнесены в группу риска развития острой или хронической почечной недостаточности после радикальной нефрэктомии.
На основании полученных данных в ходе комплексной ультразвуковой диагностики по разработанному нами оригинальному многофакторному протоколу 13 (26%) пациентам проведена радикальная нефрэктомия с тромбэктомией, у 10 (20%) больных объем оперативного лечения ограничился только резекций почки, а 27 (54%) пациентам проведена радикальная нефрэктомия.
Выводы
Использование сонографии с применением современных ультразвуковых технологий при опухолевом поражении почки по разработанному нами оригинальному многофакторному протоколу ультразвуковой диагностики в предоперационном периоде имеет существенное значение для уточняющей диагностики распространенности злокачественного процесса, оценке особенностей внутриопухолевого кровотока и висцеральной гемодинамики, что позволяет индивидуализировать тактику ведения больных и планировать объем хирургического лечения (резекция почки, радикальная нефрэктомия, радикальная нефрэктомия с тромбэктомией). Чувствительность комплексного ультразвукового исследования в выявлении рака почки составила 91%.
Выявление у пациентов с опухолевым поражением почки в предоперационном периоде по данным динамической реносцинтиграфии нарушение функциональной активности почек, что является риском развития острой или хронической почечной недостаточности после радикальной нефрэктомии, позволяет выбрать более активную тактику профилактики, лечения и послеоперационного наблюдения у данных пациентов.
Рецензенты:
Розенко Л.Я., д.м.н., профессор, врач онколог радиологического отделения ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;
Каймакчи О.Ю., д.м.н., ассистент кафедры онкологии ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.
Библиографическая ссылка
Кит О.И., Максимова Н.А., Агаркова Е.И., Ильченко М.Г. ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ДИНАМИЧЕСКОЙ РЕНОСЦИНТИГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЕВЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧКИ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23545 (дата обращения: 19.04.2024).