Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Подгорная А.В. 1 Maхмутходжаев А.Ш. 1 Михеенко Г.А. 1

---

1 кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС СибГМУ

Нарушение микробиоценоза влагалища с развитием бактериального вагиноза у беременных женщин часто ассоциировано с осложнениями гестационного периода, родов и послеродового периода. Целью данной работы явилось изучение качественного и количественного состава влагалищной микрофлоры у беременных женщин с бактериальным вагинозом при симптомном и бессимптомном течении заболевания. В исследовании принимали участие 120 беременных женщин в сроке гестации от 16 до 20 недель, которые были разделены на 3 группы. Первую группу(n=40) составили женщины с клинически выраженным бактериальным вагинозом. Беременные с бессимптомным течением заболевания (n=40) и здоровые беременные женщины (n=40) вошли во вторую и третью группы соответственно. У всех пациенток изучался качественный и количественный состав бактериальной флоры влагалища с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени. В результате исследования было выявлено, что у беременных пациенток с выраженными клиническими проявлениями бактериального вагиноза наблюдается преобладание во влагалище G. vaginalis и A. vaginae, концентрации которых положительно коррелировали со степенью выраженности дисбиоза. В то же время, у беременных женщин с бессимптомным течением бактериального вагиноза, наблюдалось доминирование во влагалище Mobiluncus spp., при отсутствии связи между степенью выраженности дисбиоза и концентрацией анаэробных микроорганизмов.

Статья в формате PDF

180 KB

бактериальный вагиноз

беременность

дисбиоз влагалища

1. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщины // Федеральные клинические рекомендации.- М. - 2013.

2. Доброхотова Ю.Э. Современные подходы к терапии вагинальных дисбиозов у беременных групп риска / Ю.Э. Доброхотова, Э.М. Джобава // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Том 8, № 1.- С. 62-65

3. Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш. Что такое биопленка? // Практическая медицина. - 2011. -Том5 №53. - С. 7-10.

4. Brocklehurst P., Gordon A., Heatley E., Milan S.J. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy // Cochrane Database of Systematic Reviews.- 2013. - Issue 1.

5. Doerflinger S.Y.,Throop A.L.,Herbst-Kralovetz M.M. Bacteria in the vaginal microbiome alter the innate immune response and barrier properties of the human vaginal epithelia in a species-specific manner/ Doerflinger S.Y.,Throop A.L.,Herbst-Kralovetz M.M. // J. Infect. Dis.- 2014. Vol. 209, № 12. - P. 1989-99.

6. Kimberly A. Workowski, Gail Bolan Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. - 2014.

7. Leitich H. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis / Leitich H., Bodner-Adler B., Brunbauer M. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - № 189. - P. 139-147.

8. Raluca Datcu Characterization of the vaginal microflora in health and disease / Raluca Datcu // Dan. Med. J. - 2014. Vol. 61, № 4. - P. B4830.

9. Reid G. The potential for probiotics to prevent bacterial vaginosis and preterm labor / Reid G., Bocking A. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - № 189. - P. 1202-1208.

10. Swidsinski A. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole / Swidsinski A., Mendling W., Loening-Baucke V. // Am J Obstet Gyn. - 2008. - Vol. 198, № 1. - P. 97-103.

Вопросы воспалительных заболеваний женских половых органов относятся к наиболее актуальным в акушерстве и гинекологии [1]. Одним из наиболее частых воспалительных заболеваний влагалища является бактериальный вагиноз (БВ), осложняющий 15-37% всех беременностей [1, 3, 10]. При этом почти у половины пациенток нарушение микроценоза влагалища протекает без существенных клинических проявлений и жалоб [2].

Хорошо известна связь дисбиоза влагалища с развитием акушерских осложнений, среди которых внутриутробная инфекция, преждевременное излитие околоплодных вод, послеродовые гнойно-воспалительные заболевания [7, 8, 9]. В то же время, многие вопросы, касающиеся диагностики и ведения беременных с бактериальным вагинозом, особенно при бессимптомном течении заболевания, остаются нерешенными [4, 5, 6]. Неясными остаются причины, обусловливающие отсутствие симптомов, и роль таких форм заболевания в гестационном процессе. Возможно, что характер течения и степень выраженности БВ зависят от преобладания определенных видов микроорганизмов, а также особенностей местного иммунитета влагалища.

Целью настоящего исследования явилось изучение состава влагалищной микрофлоры при бактериальном вагинозе у беременных женщин в зависимости от характера течения заболевания.

Материал и методы исследования

В исследование были включены беременные женщины в возрасте от 20 до 35 лет (26±4 лет), в сроке гестации от 16 до 20 нед (17±1 нед). В качестве критериев включения выступали наличие у беременных женщин бактериального вагиноза и информированное согласие на участие в исследовании. Диагноз бактериального вагиноза устанавливали на основании критериев Амселя по общепринятой методике [1, 6].

По результатам обследования на этапе включения пациенток в исследование были сформированы три группы наблюдения. Первую группу составили 40 беременных с яркими проявлениями заболевания, предъявлявшие жалобы, характерные для БВ. Сорок беременных, не предъявлявших жалобы, но по результатам обследования у которых был диагностирован дисбиоз влагалища, вошли во 2 группу (бессимптомное течение БВ). У пациенток данной группы при опросе отсутствовали жалобы и при клиническом осмотре не было отмечено наличие обильных выделений из половых путей с неприятным запахом, но по результатам аминного теста, pH-метрии и микроскопии влагалищного мазка выявлялись явные признаки дисбиоза влагалища, на основании чего устанавливали диагноз БВ. В третью, контрольную группу, были включены 40 беременных женщин, у которых отсутствовали жалобы и лабораторные признаки БВ.

Количественную и качественную оценку микрофлоры влагалища осуществляли методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Результат получали в виде абсолютного количества ДНК микроорганизмов (геном-эквивалент (ГЭ)/образец и lg[ГЭ/образец]) и относительного количества генетически родственных групп микроорганизмов в общей бактериальной массе. Далее определяли относительное число отдельных видов бактерий, выраженное как разница десятичных логарифмов количества соответствующего микроорганизма и общей бактериальной массы, а также в процентах по отношению к общей бактериальной массе (ОБМ). Заключение о выраженном дисбиозе влагалища делали при доле лактобактерий в ОБМ менее 20%. Относительное содержание лактобактерий от 20 до 80% считали соответствующим умеренному дисбиозу, более 80% - нормоценозу. 

Статистическую обработку осуществляли с помощью программы Statistica for Windows (версия 8,0). Для сравнения групп по количественным переменным применяли  параметрический дисперсионный анализ (ANOVA), по качественным переменным - критерий χ² Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждения

Все женщины, включенные в настоящее исследование, отвечали критериям диагноза бактериального вагиноза, но как было указано выше, отсутствие жалоб и относительно скудная клиническая симптоматика у части пациенток позволили сформировать группу с бессимптомным течением. Интересным представляется сравнение пациенток с различным течением БВ по характеристикам, позволяющим судить о степени выраженности дисбиоза, в частности, изменению кислотности влагалища и угнетению лактобациллярной флоры.

Одной из основных характеристик биоценоза влагалища является его кислотность (pH), поддержание которого в пределах величин 3,4-4,4 ассоциировано с преобладанием лактобактерий над условно-патогенными микроорганизмами. По результатам pH-метрии влагалища в обеих группах пациенток с бактериальным вагинозом уровни pH в 96% (n=77) случаев находились в диапазоне 5-7. Несмотря на сравнительную скудность симптомов, у пациенток 2 группы наблюдалось достаточно выраженное нарушение кислотности влагалища. В 80% случаев уровень pH влагалища у пациенток этой группы был выше 5,1 (против 52,5% в 1 группе, p<0,05). В связи с этим можно предположить, что даже при отсутствии жалоб на выделения у беременных женщин очень важно проводить pH-метрию содержимого влагалища для выявления нарушения соотношения между лактобациллярной и условно-патогенной микрофлоры. В случае значений pH превышающих 4,5, проводить дополнительное обследование для исключения или подтверждения бактериального вагиноза.

Изучение количественного и качественного состава бактериальной флоры показало, что общая бактериальная масса во влагалище во всех группах женщин колебалась от 10⁶ до 10⁸ ГЕ/образец. Отмечено увеличение ОБМ в группах пациенток с бактериальным вагинозом по сравнению с контрольной группой (средний логарифм 7,2±0,4 и 7,17±0,5 для 1 и 2 групп соответственно, при 6,9±0,2 в 3 группе, p=0,006). При этом обнаружено значительное снижение уровня Lactobacillus spp. в обеих группах женщин с бактериальным вагинозом по сравнению с контрольной группой, в которой у всех пациенток количество Lactobacillus spp. превышало 10⁶ ГЕ/образец и составляло величину более 80% ОБМ (табл. 2).

Анализ степени нарушения биоценоза влагалища показал преобладание относительного числа женщин с выраженным дисбиозом среди пациенток с бессимптомным течением заболевания (группа 2) при сравнении с беременными женщинами 1 группы (табл. 1). Пациентки 2 группы характеризовались одновременным отсутствием яркой клинической симптоматики бактериального вагиноза и достаточно выраженным дисбиозом, по данным pH-метрии и содержанию лактобактерий во влагалище (табл. 1).

Таблица 1

Степень выраженности дисбиоза у беременных женщин с симптомным и бессимптомным течением бактериального вагиноза.

Развитие бактериального вагиноза чаще всего ассоциировано с несколькими основными видами анаэробов, среди которых Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. и Atopobium vaginae [1, 3, 10]. Количество указанных трех микроорганизмов во влагалище у беременных женщин в 1 и 2 группах колебалось от 10³ до 10⁸ ГЕ/образец, и было выше, чем в группе пациенток с нормоценозом, где количество условно-патогенных микроорганизмов не превышало 10⁴ ГЕ/образец.

Количество лактобацилл и основных видов условно-патогенных бактерий у пациенток исследуемых групп представлены в табл. 2. Концентрация анаэробных микроорганизмов, превышающая среднее значение логарифма равное 6, может свидетельствовать об их основной роли в развитии бактериального вагиноза.

Таблица 2

Содержание лактобациллярной и условно-патогенной флоры во влагалище у беременных женщин исследуемых групп (lg).

Примечание: * - p<0,05 при сравнении с группой 1; # - значимость различий при сравнении между тремя группами (ANOVA).

Как видно из представленных в табл. 2 данных, у беременных женщин с явными симптомами заболевания наиболее частой причиной развития бактериального вагиноза является Gardnerella vaginalis. Значительная роль в развитии бактериального вагиноза принадлежит так же Atopobium vaginae. В группе женщин с дисбиозом, но невыраженной симптоматикой и отсутствием характерных для бактериального вагиноза жалоб (группа 2), в микрофлоре влагалища преобладал Mobiluncus spp (табл. 2). Указанные различия в составе микрофлоры могут, возможно, объяснять различный характер течения заболевания.

Далее была выполнена оценка зависимости степени выраженности дисбиоза влагалища у пациенток с БВ от качественного и количественного состава условно-патогенной микрофлоры влагалища. Как уже указывалось выше, у беременных женщин с клинически невыраженными проявлениями БВ (группа 2) степень дисбиоза оставалась высокой и даже опережала таковую в группе пациенток с явными проявлениями заболевания. При этом, однако, не было выявлено связи между количеством условно-патогенных микроорганизмов или преобладанием отдельных видов и степенью выраженности дисбиоза влагалища у пациенток данной группы. Напротив, в группе пациенток с яркими проявлениями БВ наблюдалась прямая зависимость степени нарушения биоценоза влагалища от концентрации G. vaginalis и A. vaginae (табл. 3). Механизмы, лежащие в основе этой зависимости, возможно, связаны с особенностями местного иммунитета и требуют дальнейшего изучения.

Таблица 3

Содержание лактобациллярной и условно-патогенной флоры в содержимом влагалища у беременных женщин исследуемых групп с разной выраженностью дисбиоза (lg).

Выводы

Таким образом, выраженность симптомов и степень дисбиоза при бактериальном вагинозе у беременных женщин определяется характером доминирующей условно-патогенной флоры. У пациенток с яркой клинической симптоматикой и выраженными клиническими проявлениями заболевания наблюдается преобладание G. vaginalis и A. vaginae, концентрации которых положительно коррелируют со степенью выраженности дисбиоза. В то же время, у беременных женщин с бессимптомным течением бактериального вагиноза, наблюдается доминирование во влагалище Mobiluncus spp. При этом не наблюдается связи между степенью выраженности дисбиоза и клинической симптоматикой, и нередко имеет место более значимое угнетение лактобациллярной флоры. Полученные в настоящем исследовании данные указывают на возможную важную роль характера условно-патогенной флоры в отношении течения бактериального вагиноза и диктуют необходимость поиска механизмов, определяющих особенности нарушения биоценоза влагалища и их значение для гестационного процесса.

Рецензенты:

Куценко И.Г., д.м.н.., проф. кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Томск;

Юрьев С.Ю., д.м.н., проф. кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Томск.

Библиографическая ссылка