Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОПЕРАЦИОННОГО ДОСТУПА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОРИГИНАЛЬНЫХ РАНОРАСИРИТЕЛЕЙ В ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Гирев Е.А. 1 Заривчацкий М.Ф. 2 Гуляева И.Л. 2 Орлов О.А. 2
1 Пермский краевой онкологический диспансер
2 ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера Росздрава».
Проведена сравнительная оценка качества операционного доступа, созданного при помощи двух оргинальных ранорасширителей Е.А. Гирева, В.В. Ферапонтова (РГФ-1 и РГФ-2) при хирургическом лечении рака прямой кишки. У 40 одних и тех же больных раком прямой кишки при различных инструментальных методах создания операционного доступа при помощи нового ранорасширителя РГФ –2 (n=40) и ранорасширителя старой конструкции РГФ-1 (n=40) исследованы объективные критерии качества операционного доступа, такие как глубина операционной раны, угол операционного действия, угол наклонения операционного действия. Использование ранорасширителя РГФ-2 привело к уменьшению глубины операционной раны с 67,8 ± 3,8 до 66,8 ± 4,0 мм, увеличению угла операционного действия на 15° (р=0,01) и угла наклонения оси операционного действия на 4,3°, что улучшило качество операционного доступа при нижнесрединной лапаротомии. Таким образом, применение ранорасширителя РГФ-2 повышает качество операционного доступа, улучшает действия хирурга, тем самым увеличивает эффективность хирургического лечения при раке прямой кишки.
ранорасширитель
операционный доступ
рак
прямая кишка
1. Гирев Е.А., Ферапонтов В.В. Ранорасширитель : пат. 97110188 РФ, № 2147840.2000 ; 16.06.1997, Бюл. № 14.
2. Гирев Е.А., Ферапонтов В.В., Орлов О.А. Ранорасширитель : пат. 2008104256 РФ, № 2363401.2009 ; 4.02.2008, Бюл. № 22.
3. Сигал М.З., Лисин А.И. Расширитель-подъемник реберных дуг : пат. 1414043/31 РФ, № 302111.28.04.1971 ; 12.03.1970, Бюл. № 1971.
4. Заривчацкий М.Ф. Трансфузиология : клиническое руководство / под ред. М.Ф. Заривчацкого. – Пермь : ГБОУ ВПО «ПГМА им ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, 2014. – 900 с.
5. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Н. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. – Казань : Татарское книжное издательство, 1991. – 360 с.
6. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. – Л. : МЕДГИЗ. Ленинградское отделение, 1954. – С. 9-29.
7. Половинкин В.В., Волков А.В., Халафян А.А. Применение оригинального тазового ретрактора при выполнении тотальной мезоректумэктомии // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2013. - № 1. - С. 53-60.
8. Царьков В.П., Тулина И.А. Некоторые спорные вопросы истории развития хирургии рака прямой кишки // Хирургия. – 2012. - № 1. - С. 53-57.
9. Яновой В.В. Низкая передняя резекция прямой кишки, хронология проблем // Хирургия. – 2012. - № 1. - С. 49-52.
10. United States Patent. Bruce A. LeVahn, Robert E. Olson Retractor apparatus // United States Patent N 4, 617, 916. 1986.

Хирургический метод лечения рака прямой кишки и в настоящее время остается основным [8]. Дальнейшее развитие этого метода, включающее расширение показаний к сфинктеросохраняющим операциям, внедрение новых видов сшивающих аппаратов [9], пересмотр дистального уровня резекции с 5 до 2 см [8], а также трудности формирования низких колоректальных и колоанальных анастомозов, ведет к совершенствованию инструментальных методов создания операционного доступа [7; 10]. Стесненные условия выполнения оперативного вмешательства при данной локализации злокачественной опухоли во многом определяют неполноценность хирургической операции в техническом, онкологическом отношении и повышают риск осложнений [5]. Таким образом, улучшение инструментальных методов создания операционного доступа в хирургии рака прямой кишки, как методов, увеличивающих безопасность больного, минимизирующих операционную травму, снижающих развитие различных осложнений в интра- и послеоперационном периоде, является актуальной задачей.

Цель

Провести сравнительную оценку качества операционного доступа при разных инструментальных методах его улучшения на примере выполнения нижней передней резекции прямой кишки по поводу рака.

Материалы и методы исследования

Е.А. Гиревым, В.В. Ферапонтовым [1; 2] разработаны и внедрены в практику хирургического лечения дополнительные различные технические приспособления к широко известному ранорасширителю М.З. Сигала и А.И. Лисина [3], облегчающие оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

В основе конструкции нового ранорасширителя использованы те же детали, что и у ранорасширителя М.З. Сигала и А.И. Лисина. Это позволяет сохранить техническую преемственность и упростить модернизацию ранорасширителя для максимального улучшения качества доступа к оперируемому органу при нижнесрединной лапаротомии.

Новый ранорасширитель (рис. 1) [2] состоит из стойки 1, которая закреплена к боковой планке операционного стола зажимным винтом кронштейна. Для предотвращения проворачивания вокруг своей оси стойка 1 имеет две продольные лыски. Верхний конец стойки имеет форму шестигранника, на который установлена шарнирная опора 3 с пазами. В шарнирную опору 3 установлен винт 4 с крючками 6, 7 и приводным винтом 5. На шестигранник стойки установлена дополнительная консоль 2 с шарнирной опорой 8 и фиксатором положения 11. Шарнирная опора 8 выполнена в виде кардана, через который пропущен винт 9 с размещенным на нем приводным штурвалом 10. На конце винта 9 имеется устройство быстрой замены крючков 14 и шаровой цанговый шарнир 12 с фиксатором положения 13.

Рис. 1. Сформированный операционный доступ ранорасширителем РГФ-2 при операции по поводу рака прямой кишки

После выполнения нижнесрединной лапаротомии (рис. 1) [2] при проведении операции к планке операционного стола справа и слева от пациента устанавливают стойку 1, фиксируя зажимным винтом к боковым планкам операционного стола. На стойку 1 устанавливают дополнительную консоль 2, которая фиксируется в наиболее удобном положении при помощи шестигранного сечения стойки. Наиболее удобное положение шарнирной опоры 8 фиксируется фиксатором положения 11. Через кардан шарнирной опоры 8 пропускается винт 9, на другой конец которого крепится устройство быстрой замены крючков 14 с фиксатором положения 13. Для создания лучшего качества доступа в глубине операционной раны по ходу оперативного вмешательства меняется угол положения крючка 15 во всех плоскостях при помощи зажимной цанги относительно шарового шарнира 12 и фиксатором положения 13. Регулировка по глубине крючка 15 решается его сменой. Для замены крючка 15 хирург нажатием на устройство замены 14 вынимает крючок 15 и меняет его на крючок необходимой глубины, фиксируя стопорным отверстием в устройстве замены 14. При необходимости стойка 1 устанавливаются с противоположной стороны операционного стола и пациента.

У 40 одних и тех же оперируемых больных раком прямой кишки был проведен сравнительный анализ эффективности использования ранорасширителя Е.А. Гирева, В.В. Ферапонтова РГФ-1 (рис. 2) [1] и ранорасширителя Е.А. Гирева, В.В. Ферапонтова РГФ-2 (рис. 1) [2].

Рис. 2. Сформированный операционный доступ ранорасширителем РГФ-1 при операции по поводу рака прямой кишки

Метрические показатели «окна» операционной раны определялись у больных после создания операционного доступа последовательно – сначала ранорасширителем РГФ-1, затем ранорасширителем РГФ-2. После выполнения лапаротомии измерялась длина (ДОР), ширина (ШОР), глубина операционной раны (ГОР). С целью объективного контроля качества операционного доступа с помощью различных типов ранорасширителей использовали показатель (L), предложенный М.З. Сигалом (1988) [5], глубину операционной раны, угол операционного действия (УОД) и угол наклонения оси операционного действия (УНООД), предложенный А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954) [6]. Показатель L использовали как ориентир для объективной оценки качества операционного доступа, созданного при помощи различных видов ранорасширителей. В частности, при нижнесрединной лапаротомии показатель L измеряли относительно точки, расположенной в области переходной складки брюшины малого таза передней стенки прямой кишки. Ориентировались на показатель L и во время измерений глубины операционной раны у пациентов. При оценке операционного доступа учитывали, что при применении ранорасширителя РГФ-2 операционная рана брюшной стенки отводилась штатным крючком шириной 82 мм с дополнительным зеркалом (рис. 1); при использовании РГФ-1 – ручным ранорасширителем (рис. 2). В нижнем углу операционной раны ставилось зеркало шириной 60 мм. Ширина зеркал была одинаковой в обоих случаях. Длина операционной раны измерялась стерильной металлической линейкой по средней линии, вдоль лапаротомного разреза. Ширина – перпендикулярно средней линии и в середине длины операционной раны. Глубина раны измерялась в точке по средней линии в нижнем крае лапаротомной раны при передней резекции прямой кишки (при контроле величины L=0). УНООД определяли относительно направления оси операционного действия (ООД), которая являлась биссектрисой угла операционного действия (УОД), вершина которого находилась в тех же точках, что и при измерении показателя L.

Продолжение оперативного вмешательства у половины больных (20 человек) осуществлялось с использованием ранорасширителя РГФ-1 (группа сравнения), у 20 человек – РГФ-2 (основная группа).

Регистрировали количество и виды интраоперационных осложнений: ятрогенные повреждения органов, находящихся в зоне оперативного вмешательства: задней стенки мочевого пузыря, матки с придатками, сосудов брыжейки кишечника и т.д. По окончании операции подсчитывалась величина интраоперационной кровопотери. Степень острой кровопотери определялась на основе классификации, принятой Аmerican College of Surgeons, 1982 [4]. Полученные величины острой кровопотери распределялись на четыре класса (степени): 1-й класс – легкая, менее 15% ОЦК (менее 750 мл), 2-й класс – умеренная, 15-30% ОЦК (750-1500 мл), 3-й класс – тяжелая, 31-40% ОЦК (1500-2000 мл), 4-й класс, крайне тяжелая, более 40% ОЦК (более 2000 мл). Начальный ОЦК рассчитывался путем умножения «идеальной массы» на 85 мл/кг у мужчин или на 63 мл/кг у женщин. «Идеальная масса» - должный вес данного человека, рассчитывается по формуле Лоренца: М = Р-(10-(Р-150)/4), где Р - рост человека, М - идеальная масса. Величина кровопотери определялась по Либову: величина кровопотери (мл) = вес салфеток (г) х 0,54 [4].

Цифровой материал, полученный в результате исследований, обрабатывали методом вариационной статистики при помощи компьютерной программы Statistica. Исследование показателя существенной разницы между двумя средними арифметическими и их стандартными ошибками проводили по критерию Стьюдента. Разница считалась достоверной при уровне значимости р<0,05, то есть когда вероятность различия была более 95%.

Результаты

Авторы статьи располагают опытом применения нового ранорасширителя РГФ-2 на базе хирургического отделения Пермского краевого онкологического диспансера с 2009 по 2014 год наряду с широким использованием ранорасширителя РГФ-1.

Результаты измерений «окна» операционной раны у больных после создания операционного доступа при выполнении передней резекции прямой кишки с использованием двух ранорасширителей представлены в таблице 1.

Таблица 1

Метрические показатели «окна» операционной раны при выполнении передней резекции прямой кишки (M ± m)*

Вид ранорасширителя

ДОР

(мм)

ШОР

(мм)

ГОР

(мм)

УОД

(градусы)

УНООД

(градусы)

РГФ-2

112,6 ± 2.0

143,5 ± 3,5

66,8 ± 4,0

91,3 ± 2,6

60,9 ± 0,4

РГФ-1

127,0 ± 4,10

120,1 ± 3,6

67,8 ± 3,8

76,2 ± 4,8

t = 2,766

р = 0,010

56,6 ± 2,8

* значения t и p приводятся при статистически значимых различиях показателей.

Примечание: ДОР – длина операционной раны; ШОР – ширина операционной раны; ГОР – глубина операционной раны; УОД – угол операционного действия; УНООД – угол наклонения оси операционного действия.

При использовании ранорасширителя РГФ-2 глубина операционной раны была несколько меньшей по сравнению с применением ранорасширителя РГФ-1 (66,8 ± 4,0 мм vs 67,8 ± 3,8 мм); угол операционного действия был больше на 15° (р=0,01); угол наклонения оси операционного действия превышал таковой на 4,3° при использовании РГФ-2 по сравнению с применением ранорасширителя РГФ-1 (таблица 1).

Интраоперационных осложнений не наблюдалось при использовании обоих устройств. Интраоперационная кровопотеря при применении РГФ-2 составила 216,5±38,86 мл; РГФ-1 - 276±20,79 мл (р=0,1). Несмотря на большое количество комбинированных операций (передняя резекция прямой кишки в комбинации с экстерпацией матки с придатками, аднексэктомией, резекцией множественных Mts узлов в печени, нефрэктомией) (таблица 2) в основной группе, величина интраоперационной кровопотери была меньше, чем в группе сравнения, хотя статистически значимого различия не получено (р>0,05). По-видимому, более высокий средний показатель величины интраоперационной кровопотери при передней резекции прямой кишки в группе сравнения связан с более стесненными, а значит технически несовершенными условиями производства данных операций.

Таблица 2

Виды хирургических вмешательств у больных раком прямой кишки

Виды хирургических вмешательств

на прямой кишке

Группы наблюдения

Основная группа

Группа сравнения

абс.

%

абс.

%

Передняя резекция прямой кишки

14

70

18

90

Комбинированная передняя резекция

прямой кишки, из них:

6

30

1

5

- с экстирпацией матки с придатками

3

15

1

5

- с аднексэктомией слева

1

5

0

0

- с резекцией множественных Mts узлов

в правой и левой доле печени (три)

1

5

0

0

- нефрэктомия слева по поводу синхронного

почечно-клеточного рака

1

5

0

0

Паллиативная передняя резекция

прямой кишки

0

0

1

5

ВСЕГО

20

100

20

100

Выводы и рекомендации

Использование нового ранорасширителя РГФ-2 позволяет повысить качество операционного доступа по сравнению с ранорасширителем предыдущего поколения – РГФ-1, что облегчает действия хирурга, снижает риск различных интраоперационных осложнений и тем самым способствует более эффективному оперативному лечению и выздоровлению пациентов.


Библиографическая ссылка

Гирев Е.А., Заривчацкий М.Ф., Гуляева И.Л., Орлов О.А. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОПЕРАЦИОННОГО ДОСТУПА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОРИГИНАЛЬНЫХ РАНОРАСИРИТЕЛЕЙ В ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24724 (дата обращения: 02.08.2021).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074